Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
7
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
85.74 Mб
Скачать

7.7. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

349

Терапия

Групповая терапия с акцентом на принятие самого себя и применение особенностей своей личности с максимальной пользой для себя и окружающих. Возможно применение малых доз атипичных нейролептиков, в частности рисполепта.

Диссоциадьное расстройство личности (F60.2)

Этиология

Воспитание по типу гипоопеки и безнадзорности, недостаток любви и внимания. Данное расстройство типично для пациентов, в семьях которых преобладают криминальные личности, а также лица, употребляющие психоактивные средства. Пациенты также могут быть в семьях, которые находятся в ситуации социально-экономического стресса в результате, например, экстремальной миграции как следствия войн и конфликтов.

Клиника

Типичными проявлениями, начинающимися в детском возрасте, являются ложь, прогулы, убегание из дома, кражи, драки, употребление наркотиков и противоправные действия. В дальнейшем отмечается грубое несоответствие между поведением и господствующими социальными и моральными нормами, равнодушие к чувствам других, неспособность поддерживать отношения, низкая толерантность к фрустрациям и низкий порог разряда агрессии, включая насилие. Диссоциальные личности не способны испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, в том числе наказания. Иногда создается впечатление, что у них очень высок болевой порог. Характерными чертами являются неразборчивость в связях, оскорбление супругов, жестокое обращение с детьми

ипьяные дебоши. Асоциальность, которая формируется уже во взрослом возрасте, динамически развивается из отдельных антиобщественных поступков в подростковом и детском возрасте. Свойственно раннее стремление к криминальным группам, пренебрежение к желаниям и потребностям окружающих в пользу собственных эгоистических интересов. Сексуальность развивается рано

ихарактеризуется недифференцированностью. Возможно сочетание холодной жестокости и отсутствия моральных принципов.

П ац и ен т Г., 4 0 л е т .

В

д е т с т в е о т л и ч а л с я лж и востью ,

неровными

усп ехам и

в учебе; являясь еди н ствен н ы м ребенком ,

бы л

опекаем ,

но

постоянно

уск о ль зал

о т

р оди тельско го к он тр оля .

Первые уходы

из

ш колы и дом а были зафиксированы уж е в возрасте 1 0 л е т . На наказания никак не реагировал. С т а л в ор о вать деньги у р о д и т е л е й и на них покупал алкоголь. С криминальными компаниями познакомился в 1 2 л е т . Б лагодаря социальному положению р о д и т еле й окончил среднюю ш колу и бы л определен в ш колу м илиции . Однако ее не окончил в связи с т е м , ч т о приходил на з а н я т и я в н етр е зв о м состоянии . Упреки р о д и т е л е й и

в о с п и т а т е л ь н ы е м ер ы ни к ч ем у не приводили. Д важ ды бы л суди м за краж и, но по возвращ ении из заклю чений никаких выводов не сделал.

Д ля то го

ч то б ы п о лу ч и ть

деньги,

к ото р ы е

проигры вал в казино,

р а сп уск а л

слух о с м е р т и о т ц а и собирал деньги на его похороны, под

гар а н ти и

его им ени за н и м а л зн ач и тель н ы е сум м ы . П оследние годы не

и м е е т определенного

м е с т а

ж и т е л ь с т в а

и з а н и м а е т с я

воровством

ц в етн ы х м е т а л л о в и сбором п у с т ы х б у т ы л о к

на свалках. При беседе

б е зм я те ж н о у в е р я е т ,

ч т о

т а к о й

образ

ж изни е м у

н р ав и тс я и

об ви н яет р о д и т е л е й в т о м , ч т о они не п ом о гаю т е м у м а т е р и а л ь н о .

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

350

Глава 7. Частная психиатрия

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать с развитием простой шизофрении и шизотипического расстройства, а также хореей Гентингтона. Для шизофрении и шизотипических расстройств в этих случаях характерно сочетание эмоционально­ волевых расстройств, которые могут сопровождаться криминальным поведением, и формальных расстройств мышления. При хорее наряду с асоциальным поведением можно наблюдать гиперкинезы в моторике, эмоциональных проявлениях и мышлении.

Терапия

Группы сверстников (группы самопомощи), в которых социальная изоляция и наказание будут отделены от помощи и общения. Поведенческая терапия типа «жетонной экономики», в структуре которой ассоциирована система поощрения и наказания. Возможно применение средств контроля над импульсами, в частности препаратов лития и карбамазепина.

Эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3)

Выделяются: импульсивный тип (F60.30) и пограничный тип (F60.31) эмоционально неустойчивого расстройства личности.

Этиология

Генетическая почва и воспитание с недостатком внимания. Преобладают в семьях органиков, которые сами проявляют эмоциональную неустойчивость, дисфории и низкий порог агрессивного поведения. Характерно также для детей, которые воспитываются жестоким и декларативным отцом. У эмоционально неустойчивых личностей в детстве и подростковом возрасте также обнаруживается высокий фон органики и минимальной мозговой дисфункции.

Клиника

Конфликтность и эмоциональная неустойчивость заметны с детства. Действия в период разрядки аффекта обычно не согласуются с обстановкой. Чрезвычайно нестойкий аффект (депрессии, раздражительность, тревога), настроение и поведение, приводящие к повторным саморазрушительным действиям, которые неадекватно связаны с внешним раздражением. На высоте эмоциональной разрядки возможно аффективное сужение сознания. Данные личности не переносят одиночества, вступают в случайные, часто сомнительные связи. В контактах то идеализируют, то обесценивают людей, в результате этого стойкие социальные связи не устанавливаются. Алкогольное опьянение протекает атипично, с агрессивностью и конфликтностью, высокая вероятность палимпсестов. Отмечается также подверженность зависимости от других психоактивных веществ.

При импульсивном типе преобладает эмоциональная неустойчивость и склонность действовать импульсивно, без учета последствий. Обычными являются вспышки жестокости и угрожающего поведения, особенно в ответ на осуждение окружающими.

При пограничном типе кроме эмоциональной неустойчивости отмечаются нарушение образа Я, намерений и внутренних предпочтений, а также чаще присутствуют суицидальные угрозы и акты самоповреждения. Высокий уровень самооценки не соответствует реальности и восприятию личности окружающими. В результате личность воспринимается как заносчивая и нетерпимая. Пациенты с эмоционально неустойчивым расстройством личности предрасположены к депрессивным эпизодам.

7.7. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

351

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать с органическим расстройством личности, для которого характерны наряду с аффективной неустойчивостью дисмнестические нарушения, расстройства влечений и когнитивные нарушения.

Терапия

Индивидуальная и групповая психотерапия, гештальт-терапия, поведенческая терапия и применение средств контроля над импульсами, в частности препаратов лития и противосудорожных средств.

Истерическое расстройство личности (F60.4)

Этиология

Расстройство, связанное с воспитанием по типу «кумира семьи» или в результате культивирования демонстративных черт в семьях, в которых родители пытаются в детях реализовать собственные претензии на лидерство. Чаще встречается у женщин.

Клиника

С детства отмечается стремление быть в центре внимания детей и взрослых, жажда похвалы и оценки. Отказ взрослых на выполнение желаний встречает у ребенка реакцию протеста с демонстрацией падения, закатыванием глаз, прерывистым дыханием. Характер отличается демонстративностью, театральностью, экстравертированным поведением у возбудимых, эмоциональных личностей. Пациенты не способны поддерживать глубокую длительную привязанность. Характерна частая демонстрация приступов раздражительности, слез и обвинений, если личность не являются центром внимания или не получает похвалы или одобрения. Повышены внушаемость и ориентация на авторитеты, легко формируется влияние окружающих или обстоятельств. Типичны чрезмерная озабоченность физической привлекательностью и постоянное манипулятивное поведение для удовлетворения своих потребностей. Мимика характеризуется чрезмерной живостью, возможны парамимии, жест экспансивный. В одежде и косметике преобладают яркие тона и экстравагантность. Стремление к занятиям, которые удовлетворяют потребность в демонстрации. Высокая подверженность диссоциативным расстройствам, в том числе моторным и расстройствам сознания, а также употреблению алкоголя и других психоактивных средств. Многие психические явления у истерических личностей напоминают пароксизмальные, поэтому они близки к эпилептическому кругу.

П ац и ен тк а

Т. (23

года), н аб лю да етс я

на п р отяж ен и и 9 л е т . В

в о зр ас те 4

л е т

о т л и ч а е т с я ж ивы м,

непоседливым, х а р а к те р о м ,

в о с п и ты в а ет ся м а м о й и бабуш кой, к ото р ы е и м е ю т нереализованны е п ретен зи и на п оэтическое тв о р ч еств о . Б абуш ка во врем я сна ч и т а е т ей сти хи , и Т. н а ч и н а е т дн ем говори ть т о л ь к о ст и х а м и . Она т р е б о в а т е л ь н а и у с т р а и в а е т и стер и ки по всяком у поводу. В м о м е н т

требован и

й

она п а д а е т на пол, з а к а т ы в а е т глаза, вы ги б ается дугой.

Ее и н т е р е

с

к поэзии п оддер ж и вается м а т е р ь ю и

бабуш кой, к о то р ы е

п р о ч а т ей

небы валое будущ ее. В в о зр асте 6 л е т

она д е й с т в и т е л ь н о

за в о ев ы в ает первое м е с т о на м еж дун ародн ом п оэтическом конкурсе.

Ее

зн ако м ство

со

зн ач и тельн ы м и

п о эт а м и

п одчеркивает

укрепляю щ ую ся

зн ач и м ость т а л а н т а .

Ч и та я сти хи ,

она х оди т,

п о дн и м ает руки

вверх,

з а к а т ы в а е т

гла за

и в ы т я г и в а е т шею. Уж е в

э т о м в о зр а с те она иногда ж а л у е т с я

н а ощ ущ ение ком ка в горле.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

352 Глава 7. Частная психиатрия

Т. п редъ являет н еадекватны е требования, например, будучи недовольной

ц в е т о м

з а к а т а ,

у с т р а и в а е т и сте р и к у

м а т е р и ,

н а с т а и в а е т на

посещении

морга,

«ч то б ы

у в и д е т ь л и ц а

см ерти».

Б лагодар я

поэзии

обучение

в

ш коле

н о си т

ф орм альны й х а р а к т е р .

Б абуш ка

и м а т ь

и гр аю т р о ль служ анок, к ото р ы е долж ны и сп о лн я ть ее ж елан и я. В 1 4

л е т н а ч и н а е т у п о т р е б л я т ь

алкоголь и в е д е т беспорядочную

половую

жизнь.

В 1 6 л е т в ы ходи т

за м у ж за 7 2 -л е тн е го

п и с а т е л я

из США,

однако,

оказавш ись за границей, ч у в с т в у е т себя

ником у не

нужной,

с ч и т а е т ж изнь бессмысленной. П р о до лж ает у п о т р е б л я т ь сп и р тн ое и

м ар и х уан у,

через два

год р а зв о д и тс я и

в озв р ащ ается

домой.

С ти хи

более не

п и ш ет,

но

со б и р ает

больш ие компании,

в е д е т

ж изнь

«путаны ».

Г овор и т

грубы м и

низким

голосом, п остоян но

к у р и т,

одеж да о т л и ч а е т с я эк с т р а в а га н тн о й яркостью .

Дифференциальный диагноз

Следует отличать от органических диссоциативных расстройств, характерных для некоторых эндокринных заболеваний, в частности тиреотоксикоза, и органических расстройств в результате черепно-мозговых травм. Эти расстройства кроме истерических характеристик характеризуются дисмнестическими, дисфорическими и астеническими состояниями, а также типичными данными дополнительных методов исследования (неврология, ЭЭГ, КТ).

Терапия

Психоанализ, ориентированный на выяснение внутренних ощущений пациента, фармакотерапия. Терапия противопароксизмальными средствами, в частности дифенином и карбамазепином.

Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (F60.5)

Этиология

Генетическое наследование, жесткое воспитание, застревание на анальной стадии по Фрейду. Чаще встречается у мужчин.

Клиника

Характерные черты личности: ригидность, упрямство, любовь к порядку, правилам, законам, опрятности, подробностям: стремление к совершенству (перфекционизм), препятствующее завершению задач. Ананкасты формальны, серьезны и лишены чувства юмора, гибкости и терпимости. Способны к длительной рутинной работе, если она не требует новшеств. В общении не способны к компромиссам и настаивают, чтобы окружающие также подчинялись их правилам. Из-за страха сделать ошибку они нерешительны и много раздумывают перед тем, как принять решение. Все, что угрожает изменением привычных стереотипов, вызывает TpeBOiy, которая скрывается ритуалами. Часто появляются настойчивые и нежелательные мысли и влечения. Подвержены обсессивно-компульсивным неврозам и тревожно-фобическим расстройствам.

П ац и ен т В., 3 0 л е т .

В осп и ты вался стеничной м а т е р ь ю . А к к ур а те н .

В сегда с т р е м и л с я к

о с ущ ес тв ле н и ю своих ц елей . И н тер есовался с

д е т с т в а м а т е м а т и к о й , всегда были высокие оценки по м а т е м а т и к е и физике, по о с та ль н ы м п р е д м е т а м ч а с т о не у с п е в а л Особое внимание уд еля л внеш нему виду, подолгу м ы лся и причесывался. Часто, стрем ясь р еш и ть задачу, не лож ился сп ать, неудачи переж ивал крайне болезненно.