Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
7
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
85.74 Mб
Скачать

7.1. Органические, в том числе симптоматические, психические расстройства

223

психопатологической симптоматики. Поэтому всегда важно: а) выявлять черты «экзогенности» психопатологии, б) тщательно исследовать соматическое и неврологическое состояние. При эндокринной патологии необходимо выявлять психоэндокринный синдром, который включает снижение активности, изменение влечений и аффективные нарушения.

Органический галлюциноз (F06.0)

Этиология

Причиной галлюциноза могут быть все расстройства, характерные для рубрики F06. Однако чаще он связан с локальным поражением височной, затылочной или теменной долей мозга в результате перенесенных черепно­ мозговых травм, мальформаций, энцефалитов или эпилепсии.

Клиника

Возникают постоянные или рецидивирующие зрительные или слуховые галлюцинации при ясном сознании. Обычно слуховые и зрительные галлюцинации являются истинными и локализованы отчетливо в конкретной точке пространства по типу галлюцинаций Шарля Бонне. Тактильные галлюцинации могут быть предметными, но они также отчетливо локализованы. Для эпилепсии характерны элементарные галлюцинаторные феномены: зрительные (фотопсии) - круги, другие простые геометрические фигуры; слуховые (акоазмы) - гудение, свистки; обонятельные (паросмии) - обычно неприятный запах. Органические галлюцинаторные расстройства также могут включать деперсонализационные и дереализационные феномены. Например: переживания изменений формы конкретных частей тела (дисморфопсии), формы или цвета окружающих предметов, переживания измененного темпа течения времени.

Возможна вторичная бредовая трактовка галлюцинаторных феноменов, но обычно критика сохранена. Примером такой трактовки является дерматозойный бред. В психопатологии выраженное интеллектуальное снижение отсутствует, также нет доминирующего расстройства настроения: изменения настроения вторичны по отношению к галлюцинаторным феноменам.

Диагностика

Для диагностики важно выявление органических причин расстройства, о которых свидетельствуют данные КТ и других объективных методов исследования, нейропсихологического исследования. Психопатологические феномены устойчивы, стереотипны и фиксируются в конкретном месте пространства, сознание не изменено, хотя галлюцинаторные феномены могут предшествовать делириозным или сумеречным эпизодам.

П ац и ен т Н., 2 5 л е т , два года н азад в р е з у л ь т а т е ав то ав ар и и перенес

т я ж е л у ю черепно-мозговую

т р а в м у

с обш ирным д е ф е к т о м левой

височной кости . Ж а л у е т с я

на т о , ч т о

постоянно в и д и т перед собой,

: справа сверху, окровавленный то п о р и с л ы ш и т справа голос - « те п е р ь

т ы умреш ь». Образ с т а н о в и т с я п р ед м е тн ы м после у т о м л е н и я , но обычно он к а ж е т с я б у д т о бы прозрачным. В виде о тдель н ы х эпизодов за м е ч а л л е т я щ и х пчел, котор ы е в л е т а ю т в правый глаз, и слы ш ал их

ж уж ж ан и е в голове. В связи с т е м , ч т о

п л а с т и к а

височной к ости не

проводилась, м о ж е т , п ритраги ваясь к

д е ф е к т у ,

в ы зы вать у себя

«видения» ангела, которого з а м е ч а е т в зеркале. К своим переж иваниям

о т н о с и т с я с критикой . Б редовая т р а к т о в к а о т с у т с т в у е т . На протяж ении последнего года зарегистрированы два тонико-клонических припадка. На ЭЭГ - м н ож ественн ы е пики над тем ен н ы м и и височными отведени ям и .

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

224

Глава 7. Частная психиатрия

Дифференциальная диагностика

Органический галлюциноз чаще дифференцируют с галлюцинаторными феноменами в результате применения психоактивных веществ, с галлюцинаторными проявлениями при параноидной шизофрении, с галлюцинаторными проявлениями при хронических бредовых расстройствах.

Галлюцинаторные феномены в результате применения психоактивных веществ проявляются чаще на фоне измененного сознания, важен наркологический анамнез. Тем не менее встречаются клинические случаи, когда у пациентов с перенесенными черепно-мозговыми травмами галлюцинаторные феномены возникают на фоне абстиненции, поэтому даже при подтвержденном наркологическом анамнезе следует исключить органические причины с помощью объективного исследования.

Галлюцинаторные феномены при шизофрении чаще относятся к псевдогаллюцинациям и проецируются в субъективное пространство. Эти слуховые взаимоисключающие, комментирующие, императивные галлюцинации сочетаются с бредом воздействия.

Галлюцинаторные переживания при хронических бредовых расстройствах обычно возникают одновременно с бредом, который, собственно, и является ведущим синдромом.

Терапия

Терапия зависит от основного расстройства. Применяется галоперидол, трифтазин, но в небольших дозах. При пароксизмальном характере галлюцинаторных феноменов - финлепсин, карбамазепин или депакин. Иногда галлюцинаторные феномены ослабляются или исчезают после лечебнодиагностической пневмоэнцефалографии, рассасывающей терапии, в частности курсов бийохинола, лидазы, стекловидного тела.

Кататоническое расстройство органической природы (F06.1)

Этиология

Клиника кататонии наиболее часто встречается при стволовых энцефалитах, а также болезни Якоба-Кретцфельдта. Возникновение кататонии всегда свидетельствует о нарастании тяжести процесса.

Распространенность

Кататоническое расстройство при органической патологии встречается относительно редко и регистрируется примерно у 1/10 пациентов, страдающих энцефалитами.

Клиника

На первом плане стоят симптомы основной патологии, которая обычно выявляется неврологически. Кататонический синдром содержит типичные проявления ступора: каталепсию, отсутствие произвольных реакций на обычный раздражитель при реакции на парадоксально незначительный раздражитель (симптом Павлова), обездвиженность, мутизм, симптом зубчатого колеса, воздушной подушки, а также хаотическое возбуждение, нецеленаправленное психомоторное возбуждение, которое внезапно прерывает ступор. Однако существует и атипия, связанная с органическим фоном, часты атонические ступоры, при которых мышечный тонус снижен, каталепсия может сопровождаться тремором, заметен тремор век, а симптом воздушной подушки можно путать с менингиальными симптомами. Температура часто повышена до 40 градусов, что обусловлено основным заболеванием. Кататонии может

7.1. Органические, в том числе симптоматические, психические расстройства

225

предшествовать делирий, или расстройства сознания следуют после исчезновения клиники этого синдрома.

П ац и ен тк а Г. (34 года) о с м о тр ен а в инфекционной клинике, п о ста в л ен диагноз клещ евого эн ц еф ал и та . Н аходи тся в п р еделах п остели , на вопросы не о т в е ч а е т . П лаваю щ ие движ ения глазны х яблок, с и м п т о м зуб ч ато го колеса справа, однако к а т а л е п с и я о т м е ч а е т с я на всех конечностях. Тремор п альцев р ук , со в ер ш а ет с т е р е о т и п н ы е ж ую щ ие дей стви я. Н егативи зм , при п о п ы тк е о т к р ы т ь р о т сильнее с ж и м а е т зубы, скрипит зубами (бруксизм). Состоянию п р едш еств ует хаотическое психомоторное возбуж дение на фоне ги п ертерм и и (т е м п е р а т у р а 3 9 °). В состоянии возбуж дения у ш л а из до м а и бы ла найдена в лесу, сидящ ей на тр а в е .

Диагностика

Диагностика основана на выявлении симптомов основной патологии и атипичной кататонии.

Дифференциальная диагностика*

Состояние следует дифференцировать со злокачественным нейролептическим синдромом, кататонической шизофренией, диссоциативным и депрессивным ступором, кататоническими расстройствами в послеродовом периоде.

Злокачественный нейролептический синдром обусловлен гиподофаминэргией, сопровождается гипертермией, ригидностью мышц, трансформацией ступора в аменцию и кому, вегетативными расстройствами и нарушениями проницаемости сосудов. Возникновению синдрома способствуют: органический фон, соматические интеркуррентные расстройства, ажитация, дегидратация, увеличение дозировки или скорости введения нейролептика, сочетанное применение нейролептиков.

Кататоническая шизофрения протекает в форме микрокататонии, сопровождается негативными эмоционально-волевыми расстройствами. Кататоническому расстройству при шизофрении сопутствуют эмоционально­ волевые негативные проявления, характерные для шизофрении.

Диссоциативный ступор следует непосредственно после стресса и проявляется более ярко в присутствии посторонних, в одиночестве он часто исчезает.

Депрессивный ступор характеризуется мимикой депрессии, ответами тихим голосом на фоне периодического мутизма, зрачки расширены, тахикардия; следует после стресса или на высоте депрессии, которую можно выявить в анамнезе.

Терапия

Лечение должно учитывать терапию основного заболевания, а также применение транквилизаторов внутривенно (реланиум, сибазон). Рекомендован френолон, малые дозы тералена. Применение нейролептиков должно быть чрезвычайно осторожным и в небольших дозах.

Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (F06.2)

Этиология

Наиболее частой этиологией является височная эпилепсия, а также очаговые нарушения височной и теменной области в результате перенесенных

*Фебрильная кататония, с которой часто дифференцировали органическую кататонию, не включена ни в DSM, ни в ICD. Это обусловлено тем, что тщательные исследования показывают, что подобные случаи на самом деле представляют собой либо органическую

кататонию, либо злокачественный нейролептический (гипертермический) синдром.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

226

Глава 7. Частная психиатрия

энцефалитов. К этой группе относятся эпилептические психозы без нарушений сознания, или «шизоэпилепсия». При поражении лобных и височных отделов возможны галлюцинаторно-бредовые приступы, которые сопровождаются эпизодами немотивированных поступков и утратой контроля над импульсами агрессивности и другими формами инстинктивного поведения. Не ясно, чем обусловлена специфика таких психозов: двусторонней наследственной отягощенностью (эпилепсией и шизофренией) или поражением специфических мозговых структур. Шизофреноподобные картины психозов встречаются также при эндокринной патологии (диффузный токсический зоб, после тиреоидэктомии).

Распространенность

Примерно у 5 % пациентов с эпилепсией возможны психозы, если основное заболевание длится до 6 лет. Спорным является вопрос о периодических органических бредовых психозах, хотя все подобные случаи верифицируются объективными исследованиями.

Клиника

Возможны хронические и периодические органические бредовые расстройства. Их объединяет то, что в обоих случаях нарастают негативные органические изменения личности, типологически сходные с эпилептическими, то есть включающие брадифрению, торпидность, обстоятельность мышления. Продуктивные симптомы включают галлюцинаторно-бредовые картины с наличием зрительных, чаще религиозных, галлюцинаций. Экспансивно­ параноидные состояния характеризуются экстатическим аффектом, а депрессивно­ параноидные - дисфорическим. На высоте психоза возможны фрагменты нарушений сознания. Паранойяльные психозы протекают по типу религиозного бреда, парафрении - с экстазом, возбуждением и миссианскими высказываниями. Часто параноидные высказывания строятся на основе специфичных для эпилепсии расстройств восприятия по типу интерпретативного бреда. Замечено, что возникновение судорожных приступов может прерывать бред, а их терапия возобновляет клиническую картину. Встречаются клинические картины психоза, которые содержат симптомы первого ранга шизофрении. При эндокринной патологии психозы напоминают шизоаффективные, то есть при них аффективные расстройства совпадают с шизофреноподобными, но длятся дольше.

П ац и ен т

М., 2 9

л е т , в

те ч е н и е

5

л е т

с т р а д а е т

эпилепсией

с

генерализованны ми

тонико-клоническим и

припадками,

к о то р ы е

развились

после черепно-мозговой т р а в м ы . О тец

болен

шизофренией.

П остоянно п р и н и м а е т депакин и бензонал. П р ек р ати л терап и ю .

 

 

З а м е т и л ,

ч т о

с в е т

р а с п а д а е т с я

на

м н о ж еств о

м е л к и х

ц в етн ы х

корпускул, с т а л

в и д е т ь

а ур у вокруг

голов прохожих.

Ее

объяснил

«перестановкой

из п араллельн ого

мира».

 

Э т о т

мир,

 

с ч и т а е т

он,

я в л я е т с я

копией

наш его

м и р а

и

со еди н яется

ли ш ь

на уровне

его

сознания.

Э т о

я в л я е т с я п одтвер ж ден и ем

того,

ч т о он сын Бож ий

и

призван

п е р е д а в а ть

инф ормацию

из

 

одного

 

м и р а

 

в другой.

П у т е ш е с т в у я

по

городу,

зам еч ал,

ч т о

зн аком ы е

м е с т а

и зм ен и ли

ц в е т , а до м а

-

ф орму,

э т а

инсценировка связана

с

в то р ж ен и е м

п араллельн ого

м и ра.

Фон

настроения

 

экспансивный,

говорит

 

с

экзальтацией,

постоянно

повышая

голос.

Иногда

гневлив

 

и

р а зд р а ж и т е л е н ,

если

з а м е ч а е т ,

ч т о

его

н евн им ательн о

слуш аю т.

С и м п то м

монолога.

Ч и т а е т

м н ож еств о

религиозной

л и т е р а т у р ы

Мышление

обстоятельное. На

ЭЭГ -

комплексы

пик-волн с ч асто то й

3

комплекса в м и н у т у над тем енны м и отведениями.