Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
7
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
85.74 Mб
Скачать

516 Глава 9. Лечение психических расстройств

Триазодам (Halcion) обладает выраженным гипнотическим эффектом. Угнетает ЦНС на уровне лимбической системы и подкорковых отделов. Потенцирует эффекты ГАМК, вследствие чего блокируется лимбическая и корковая активность. Характеризуется быстрой абсорбцией и коротким периодом полувыведения - 2-3 часа. Метаболиты не активны. Потенциирует действие наркотиков, алкоголя, антигистаминных средств, барбитуратов и антидепрессантов.

Показан больным с инсомнией и при расстройствах засыпания. Не нарушает быстроты моторных и психических реакций на следующий день.

Макролиды и эритромицин повышают его содержание в крови за счет подавления метаболизма. При приеме больших доз может наблюдаться выраженная тревога, параноидные симптомы, обострение слухового восприятия, нарушения вкуса и обоняния, парестезии.

Рекомендуемая доза - 0,25 мг перед сном.

Мидазолам (dormicum) - быстро действующий и быстро выводящийся гипнотик. Обладает противосудорожным, миорелаксирующим и анксиолитическим эффектом. Аккумуляции не наблюдается. Укорачивает фазу засыпания и увеличивает время сна без изменения фаз сна.

Показания: нарушения сна, особенно расстройства засыпания и ранние пробуждения.

Противопоказания относительны. Средние дозы - 7,5-15мг.

Эстазолам преимущественно подавляет активность лимбической системы и подкорковых отделов головного мозга, потенцирует действие ГАМК, вторично блокирует корковую активность и корково-лимбические связи, что обеспечивает выраженный снотворный эффект.

Обладает длительным периодом полувыведения - 15-18 часов.

Показания: непродолжительное курсовое лечение бессонницы с трудностью засыпания, частыми ночными и утренними пробуждениями.

Средняя доза - 1-2 мг/сут. Никотин увеличивает метаболизм и выведение препарата.

Квазепам (cvazepam) - мощный гипнотик центрального действия, воздействует на лимбические и таламические отделы ЦНС, связываясь с рецепторами, ответственными за процессы сна. Относительно быстро всасывается (до 2 часов), период полувыведения вместе с метаболитами - 36-39 часов. Другие метаболиты выводятся до 73 часов, а у больных пожилого возраста период выведения увеличивается в 2 раза.

Показания - как и выше. Как и предыдущий препарат, потенцирует действие алкоголя, бензодиазепинов, опиоидов, аналгетиков с угнетением ЦНС.

Средние дозы 7,5-15мг.

Новые небензодиазепиновые препараты

Зодпидем (ambien) - небензодиазепиновый препарат 4 поколения класса имидазопиридинов. Не вызывает мышечную релаксацию, не обладает анксиолитическим и противосудорожным действием, быстро всасывается за 2,2 часа и связывается с белками плазмы. Препарат короткого периода полувыведения - 2-3 часа. Мало влияет на архитектонику сна. Метаболиты неактивны. Не вызывает усиления сонливости в дневное время, не вызывает возобновления бессонницы. Эффективен при приеме до 6 месяцев.

Побочные эффекты: может нарушать познавательные функции; наблюдались невыраженные признаки синдрома отмены.

Зопикдон (imovan, ivadal) - представитель нового класса химических соединений циклопирролонов. В отличие от бензодиазепинов связывается только

9.2. Биологическая терапия

517

с центральными рецепторами и не обладает сродством к периферическим бензодиазепиновым рецепторам. Хорошо всасывается, быстро вызывает сон, длящийся до 6-8 часов с сохранением нормальной фазовой архитектоники сна. Препарат короткого периода полувыведения - 3,5-6 часов. Метаболиты не кумулируются. Не вызывает толерантности, синдрома отмены.

Средняя доза: 7,5 мг непосредственно перед сном.

Мелатонин иногда эффективен при сезонных бессонницах, 0,3мг/сут. Буспирон (BuSpar) - производное азапиронов. Обладает клиническими

свойствами транквилизатора и антидепрессанта. В большей степени нормализует нейронную передачу серотонина.

Спектр клинической активности: противотревожный, противосудорожный и выраженный седативный. Не вызывает вялости, разбитости, не нарушает память, когнитивные и психомоторные функции, не взаимодействует с алкоголем. Отсутствуют качества для злоупотребления препаратом, нет растормаживающего действия.

Бромокриптин (bromocriptine) - мощный агонист дофамина. Анксиолитический и тимоаналептический его эффект сравним с трициклическими антидепрессантами.

Доксиламин (donormil) - снотворное средство класса этаноламинов, блокаторов гистаминовых рецепторов Н1, с седативным и М-холиноблокирующим свойствами.

Укорачивает время засыпания, повышает длительность и качество сна, не влияя на фазы сна. Существуют растворимые и нерастворимые делимые таблетки по 15 мг.

Побочные симптомы связаны с холиноблокирующим действием препарата: сухость во рту, нарушения аккомодации, запоры, нарушения мочеиспускания.

Синдром отмены транквилизаторов:

различные признаки желудочно-кишечных расстройств:

повышенное потоотделение;

тремор, головная боль, сонливость, головокружение;

непереносимость резких звуков и запахов:

выраженное беспокойство, бессонница, тревога:

шум в ушах:

деперсонализационные и дереализационные ощущения.

Тяжело переносимые признаки отмены:

выраженная продолжительная депрессия:

галлюцинаторные расстройства:

продолжительный шум в ушах;

делириозные состояния;

непроизвольные мышечные движения и подергивания:

панические атаки и агарофобия.

После преодоления синдрома отмены следующие клинические проявления наблюдаются на протяжении нескольких лет, даже после возобновления приема бензодиазепинов:

атипичные тревожные расстройства,

вторичные состояния тревоги - панические атаки, агарофобии.

Для всех больных, принимавших бензодиазепины более 3-4 месяцев

особенно в случае использования препаратов короткого действия, обязательна постепенная отмена препарата.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

518

Глава 9. Лечение психических расстройств

Антидепрессанты

Задачи терапии антидепрессантами:

1.купирование (редуцирование) симптомов депрессивного расстройства,

2.восстановление психосоциального тонуса и коммуникаций - «улучшение качества социального функционирования»,

3.минимизация ухудшений и рецидивов, поддерживающее лечение,

4.профилактическое лечение.

Антидепрессивные препараты были открыты случайно (ИМАО и ТЦА).

Первым препаратом, который создавался целенаправленно, был имипрамин, однако его создавали как потенциальный антипсихотик, но при клинических исследованиях оказалось, что он эффективен только в отношении депрессивной симптоматики. Ипрониазид разрабатывался как противотуберкулезный препарат, но его побочный эффект в виде эйфории заставил Gerge Crane провести его клинические исследования при депрессивных состояниях. В течение последнего десятилетия процесс разработки новых антидепрессивных препаратов не зависит от случайных открытий. В настоящее время он основан на выборе активных нейромолекулярных комплексов в ЦНС с последующей разработкой селективно действующих на эти комплексы веществ по типу комплекс-мишень. Выбор мишеней основан на знаниях или гипотетических предположениях о патофизиологических механизмах развития аффективных расстройств.

Теории аффективных расстройств:

1.Нейромедиаторная, по принципу: нейромедиатор - рецептор.

а) Катехоламиновая теория связана с нарушением обмена

норадреналина.

б) Индоламиновая теория связана с нарушением обмена серотонина.

в) Теория нарушения активности норадреналина и серотонина в синаптической щели и/или снижения чувствительности рецепторов к нейромедиаторам.

2.Теория роли других нейротрансмиттерных систем. Определенную роль в развитии депрессии играют гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), дофамин

иэндогенные опиоиды.

3.Теории взаимодействия нейротрансмиттерных систем:

а)

Теория разрешения (нарушение взаимодействия нейротрансмиттеров).

б)

Теория адренергически-холинергического равновесия (основана на

 

дисбалансе между холинергической и норадренергической системами).

в)

Теория нарушения системы вторичных мессенджеров (на уровне

 

внутриклеточной передачи).

4.Теория нарушения функции клеточной мембраны и катионов. Объясняет нарушения захвата нейромедиаторов нарушенным обменом катионов мембраны.

5.Теория биологических ритмов.

6.Нейроэндокринная теория. Основана на роли гормонов щитовидной железы, гипофиза, половых гормонов, или нарушений на уровне гипоталамус - гипофиз - надпочечники.

7.Иммунологическая теория.

8.Генетическая теория. Наследуется слабость генов и подверженность стрессогенным влияниям. Эндогенные аффективные расстройства генетически детерминированы.

Нельзя отдать преимущество ни одной из гипотез, так как они взаимосвязаны. Нейротрансмиттерные системы взаимодействуют с нейроэндокринными факторами, циркадной ритмикой, нейрофизиологическими функциями, которые могут нарушаться при аффективных расстройствах. К тому же основой данной патологии могут быть генетические факторы.

9.2. Биологическая терапия

519

Механизмы действия антидепрессантов:

1.Нейромедиатор - рецептор.

2.Мембрана - катион.

3.На различные подтипы рецепторов.

Многие антидепрессанты способны конкурентно блокировать серотонинэргические рецепторы, в большей степени 5-НТ2 и 5-НТЗ типы, и способствуют уменьшению негативных симптомов, улучшению когнитивных функций, снижению агрессивности, удлинению средневолновых фаз сна, улучшению качества сна.

Тимоаналептические (нормотимические) свойства антидепрессантов обусловлены:

1.избирательной блокадой 5-НТ2 рецепторов, то есть антисеротонинэргическим действием; изменением концентрации серотонина в синаптической щели; облегчением обратного захвата серотонина пресинаптической мембраной;

2.избирательной блокадой 5-НТ7- и глютаминовых рецепторов, участвующих в регуляции циркадных ритмов;

3.облегчением дофаминовой передачи в мезокортикальной системе вследствие селективной блокады D-дофаминовых рецепторов в мезолимбической системе;

4.норадренергической стимуляцией, то есть усилением высвобождения норадреналина из депо-гранул;

5.блокадой альфа-2-рецепторов, приводящих к повышению внутриклеточного серотонина в лобных долях головного мозга.

Классификация антидепрессантов основана на их влиянии на нейротрансмиттерные системы, вовлеченные в патофизиологический механизм депрессивного расстройства.

Выделяют антидепрессанты неселективного и селективного (избирательного) действия.

1.Неселективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина - трициклические антидепрессанты - ТЦА (амитриптилин, кломипрамин, дезипрамин, доксепин, имипрамин, нортриптилин, протриптилин, тримипрамин и другие).

2.Гетероциклические антидепрессанты (мапротилин, тразадон, миансерин).

3.Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - СИОЗС (флуоксетин, серталин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам).

4.Норадренергические и специфические серотонинэргические антидепрессанты - НаССА (миртазапин).

5.Ингибиторы моноаминоксидазы - ИМАО (ниламид, траанилципромин, изокарбоксазид).

6.Обратимые ИМАО-А (маклобемид, фенелзин, пиразидол, тетриндол, инказан, бефол).

7.Антидепрессанты с другим механизмом действия (венлафаксин, тианептин, бупропион, адеметионин, нефазадон, буспирон, бромокриптин, гиперецин).

Принципы лечения антидепрессантами:

1.условия (амбулаторные, полустационар, стационар),

2.установка на лечение и соблюдение режима приема,

3.плацебо назначения (влияние внешних и внутренних факторов среды, спонтанное выздоровление с течением времени, суггестивный эффект плацебо),

4.адекватность лечения,

5.целесообразность сочетанного лечения, преодоление резистентности,

6.поддерживающее лечение,

7.профилактическое лечение.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

520

Глава 9. Лечение психических расстройств

Выбор антидепрессанта должен производиться с учетом следующих факторов:

1.предпочтительность монотерапии,

2.безопасность и переносимость, влияние побочных действий на образ жизни,

3.спектр действия препарата,

4.удобство применения и учет оптимальной для пациента дозы,

5.уверенность в целесообразности назначений,

6.стоимость препарата,

7.наличие сопутствующей симптоматики психотического уровня и суицидальной

активности,

8.пол, возраст, соматическая патология, предпочтения пациента,

9.предыдущий негативный или позитивный опыт лечения пациента антидепрессантами,

10.опыт работы врача с различными антидепрессантами.

При первичном выборе препарата полезно учитывать положительный опыт лечения препаратами выбранной группы родственников пациента.

При преобладании бессонницы и ажитации рекомендуются препараты с седативным действием.

Больным пожилого возраста и с сопутствующей соматической патологией показаны антидепрессанты без антихолинэстеразного эффекта.

Показания для назначения антидепрессантов:

1.Аффективные - депрессивные, биполярные, дистимические расстройства.

2.Смешанные тревожно-депрессивные расстройства, атипичные, сезонные депрессии.

3.Другие эмоциональные расстройства:

деменция при болезни Альцгеймера с сопутствующей депрессивной симптоматикой,

сосудистые деменции с депрессивными симптомами,

предменструальный синдром с дисфориями,

послеродовые эмоциональные расстройства,

расстройство адаптации с депрессивными симптомами,

реакции на утрату.

4.Неаффективные и соматические расстройства:

расстройства сна (бессонница, сомнамбулизм, ночные страхи, ночное апное, нарколепсия, функциональный энурез),

тревожно-фобические расстройства (фобические, панические, обсессивно-конмпульсивные расстройства, генерализованное тревожное расстройство, постравматическое стрессовое расстройство),

расстройства приема пищи (булемия, анорексия),

расстройства с дефицитом внимания и нарушением поведения,

некоторые сексуальные расстройства,

расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, кокаином,

болевые синдромы (головные боли напряжения, боли в костях, болевой синдром при метастазах, хронический болевой синдром),

желудочно-кишечные расстройства (синдром недостаточной абсорбции, синдром раздраженного кишечника),

расстройства урогенитальной сферы,

расстройства сердечно-сосудистой системы и аритмии,

умеренная иммунная дисфункция,

некоторые дерматологические заболевания,

субклинический гипотиреоидизм,

нераспознанные злокачественные новообразования.

5.В суицидологии.

9.2. Биологическая терапия

32*5

Побочные эффекты антидепрессантов:

1.чрезмерная седадия и вялость,

2.антихолинергическое действие (преимущественно у ТЦА) -

сухость во рту,

нарушения аккомодации,

сердцебиение, тахикардия, головокружение, ортостатическая гипотензия,

задержка мочеиспускания,

запоры,

нарушения памяти.

3.Нарушения сердечной проводимости (AV блокада, внутрижелудочковая блокада, удлинение О-Т); сократительной способности миокарда (преимущественно ТЦА).

4.Центральный антихолинергический синдром в виде:

выраженных зрительных галлюцинаций,

растерянности и нарушений памяти на текущие события,

различных видов дезориентировки.

5.Норадренергический эффект в виде повышения тревожности, тахикардии, тремора.

6.Серотониновый синдром вследствие чрезмерной стимуляции 5-НТla- рецепторов ствола мозга и спинного мозга. Возникает при сочетанном приеме СИОЗС и ИМАО, ИМАО и ТЦА, нефазадона и ТЦА.

Признаки:

желудочно-кишечные расстройства (боли в животе, метеоризм, понос),

неврологические расстройства (гиперрефлексия, тремор, миоклонии, дизартрия, нарушения координации движений, головные боли),

расстройства сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония или резкое повышение артериального давления, вплоть до острой сердечно­ сосудистой недостаточности),

психотические расстройства (гипомания, ускорение речи, скачка идей, дисфории, помрачения сознания, дезориентировка),

повышенное потоотделение,

гипертермия.

Впсихиатрии наиболее часто используются следующие антидепрессанты.

1.Неселективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина - трициклические антидепрессанты (ТЦА)

Трициклические антидепрессанты используются около 40 лет и до

последнего времени являлись золотым стандартом, с которым сравнивали все новые антидепрессанты. Однако ТЦА оказывают различное действие на нейротрансмиттеры и имеют большое количество значимых побочных эффектов, что затрудняет их использование.

Амитриптилин (amitriptyline, amitril, amizol, elavil, laroxyl, tryptizol) является классическим ТЦА. Ингибитор обратного захвата медиаторных аминов с холинолитической активностью. Тимоаналептическое действие сочетается с выраженным седативным эффектом. Применяют преимущественно при эндогенных депрессиях с тревогой и ажитацией.

Средние дозы - 100-250 мг/сут.

Побочные эффекты такие же, как у всех ТЦА.

Кломипрамин (anafranil, hydiphen, klomipramin, neoprex) по фармакологическим свойствам близок к имипрамину, но отличается более сильным блокирующим влиянием на обратный нейрональный захват серотонина. Обладает выраженным действием на депрессивный синдром с психомоторной

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

522 Глава 9. Лечение психических расстройств

заторможенностью, тревогой. Оказывает специфический эффект при обсессивнокомпульсивном и хроническом болевом синдромах. Преимущество - более быстрое терапевтическое действие на депрессию по сравнению с другими ТЦА.

Доза повышается постепенно в течение 10 дней с 10-30 мг до 50-75мг. Максимальная доза - 250 мг/сут.

Имнпрамин (мелипрамин, имизин, imipraminum, imavate, deprenil, melipramin, antipress, tofranll) - основной представитель ТЦА. Одновременно неизбирательно блокирует захват норадреналина, дофамина, серотонина и других нейромедиаторов и приводит к их накоплению в синаптической щели, усилению их физиологической активности. Выражен тимоаналептический эффект со стимулирующим действием, обладает холинергической активностью.

Применяют при депрессивных состояниях различной этиологии с моторной и идеаторной заторможенностью, вялостью. Препарат способствует уменьшению тоски, появлению бодрости, повышению психического и общего тонуса. Эффективен при хроническом болевом синдроме и ночном энурезе (начиная с 5-го года жизни).

Помимо общих для ТЦА побочных эффектов могут наблюдаться расстройства сна, усиление страха, беспокойство и возбуждение, возможна активация психотических симптомов и агрессивности при эндогенных психических расстройствах. Способствует инверсии фазы при биполярных расстройствах.

Назначают с дозы 0,075-0,1 г/сут. с ежедневным повышением на 0,025г. Средняя доза - 0,2-0,3 г/сут.

2.Гетероциклические антидепрессанты

Тразадон (trazon, azon, desyrel, trialodin, tritiko) относится к атипичным препаратам, обладает выраженным антидепрессивным эффектом с седативным компонентом без антихолинергического действия. Может использоваться в качестве снотворного средства. У пожилых людей иногда вызывает явления ажитации и агрессивности. Прекрасно переносится, относительно безопасен при передозировках.

Побочные эффекты редки - в виде желудочковой аритмии, приапизма, постуральной гипотензии.

Терапевтический диапазон - 200-600мг/сут.

Миансерин (леривон, lerivon) обладает выраженной способностью блокировать альфа-2-адренорецепторы и при длительном применении вторично увеличивать высвобождение норадреналина. Профиль активности состоит из тимоаналептического и седативного эффектов. По силе действия относится к «малым» антидепрессантам, что позволяет применять его в общемедицинской практике. Редуцирует тревогу, чувство внутреннего напряжения, нарушения сна. По способности купировать тревогу и нарушения сна конкурирует с транквилизаторами, но в отличие от последних не вызывает привыкания и зависимости.

Терапевтическое действие имеет 4 составляющих, которые развиваются постепенно. В первые дни приема проявляется седативное действие, в течение первой недели развивается противотревожное действие. Антидепрессивный и антиагрессивный (антисуицидальный) эффект проявляется на 2-3 неделе приема препарата. Не обладает кардиотоксичностью и холинолитическим действием. Выражено вегетостабилизирующее действие.

Показан для терапии климактерического синдрома, вегетативных кризов, головных болей напряжения, синдрома хронических болей, профилактики мигрени. Приемлем для лиц пожилого возраста.

Назначается с 15мг/сут. с ежедневным повышением дозы. Терапевтический диапазон 30-60 мг на однократный прием в вечернее время.

9.2. Биологическая терапия

523

3.Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

По эффективности равны ТЦА, но лучше переносятся. Побочные эффекты СИОЗС - тошнота, головная боль, раздражительность, нарушения сна и диарея - быстро проходящи. Безопасны при передозировках.

Флуоксетии (флуксонил, прозак, продеп, prozac, prodep) полностью лишен антигистаминного, холинолитического и адренолитического эффектов. Обладает отчетливым тимоаналептическим действием с преимущественно стимулирующим компонентом, особенно эффективен при обсессивно-фобической симптоматике.

Применяется при депрессиях невротического уровня, в том числе соматизированных и дистимических нарушениях, неглубоких эндогенных депрессиях с заторможенностью. Показан также при синдроме предменструального напряжения, личностной патологии, сопровождающейся чрезмерной раздражительностью и агрессивностью, при синдроме гиперактивности с дефицитом внимания (СДВГ). При применении флуоксетина редукция симптоматики развивается гармонично. Клинический эффект возникает с 1-4 недели терапии, а у некоторых больных - через 8-12 недель лечения.

Побочные эффекты могут включать диспептические растройства, аллергические реакции, половую дисфункцию. Флуоксетин является мощным ингибитором активности ферментов цитохромов Р450 IID6, Р 450 IIIA4 и может увеличивать период полувыведения всех метаболизирующихся через них лекарственных веществ.

Применяется 1 раз в день или 1 раз в 2-3 дня (период полувыведения 3672 ч.) в средних дозах 20—40 мг утром вместе с пищей. При булимии рекомендуется прием 20 мг 3 раза в день.

Серталин (zoloft) является мощным селективным ингибитором обратного захвата серотонина, не вызывает блокады мускариновых, серотониновых, адренергических и ГАМК-рецепторов. Обладает отчетливым тимоаналептическим действием со слабым седативным компонентом. По темпу редукции симптоматики несколько уступает флуоксетину. Эффективен при тревожных депрессиях с нарушениями сна; соматизированных, атипичных депрессиях с булемией и увеличением массы тела; при обсессивно-фобических расстройствах.

Из побочных эффектов отмечаются сухость во рту, нарушения эякуляции у мужчин, тремор и потливость.

Терапевтический диапазон - 50-200 мг/сут.

Пароксетин (паксил, paxil) является одним из самых мощных среди СИОЗС. Оказывает тимоаналептическое, анксиолитическое, стимулирующее действие. Эффективен при выраженных эндогенных депрессиях. Редукция симптоматики наступает с 1 недели лечения. Не вызывает гиперстимуляции, ажитации, нарушений сна. Показан при болевом синдроме, безопасен у больных пожилого возраста.

Не рекомендуется назначать при нарушениях функции печени и почек, в период беременности и лактации.

Терапевтический диапазон - 10-60 мг/сут. Оптимальной дозой является 20 мг в сут. на однократный прием.

Циталопрам (ципрамил, citalopram) in vitro является «стандартом селективности» среди СИОЗС. Не имеет способности связываться с гистаминовыми, мускариновыми, адренергическими рецепторами. Отсутствуют кардиотоксичность, ортостатическая гипотензия, седация. В очень малой степени ингибирует цитохром Р 450 IID6. Не снижает когнитивные способности

ипсихомоторные реакции. Является препаратом выбора для поддерживающего

ипрофилактического лечения депрессий. По скорости наступления терапевтического эффекта превосходит другие СИОЗС, не токсичен.

Доза - 20-40 мг/сут. на один прием.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

524

Глава 9. Лечение психических расстройств

4 . Норадренергические и специфические серотоиинэргические антидепрессанты (НаССА)

Миртазапин (ремерон, mirtazapine, гешегоп) подобно классическим антидепрессантам обладает двойным сочетанным воздействием на норадренергическую и серотонинэргическую трансмиссию со слабым влиянием на холинэргическую систему и альфа-1-адренорецепторы (это лежит в основе его хорошей переносимости). Ремерон является первым антидепрессантом с новым механизмом действия: норадренергическим и специфическим серотонинэргическим (NaSSA). Усиление серотонинэргической нейротрансмиссиии достигается рецепторно-специфическим действием препарата - стимуляцией 5- НТ1-рецепторов и специфической блокадой 5-НТ2- и 5-НТЗ-рецепторов. Не вызывает дополнительного высвобождения норадреналина. Обладает выраженным тимоаналептическим действием с седативным компонентом без антихолинэстеразных эффектов. Безопасен при передозировках.

Показания к применению: депрессивные, биполярные расстройства разной степени выраженности; хронические расстройства настроения; соматоформные расстройства; нарушения сна. Применим при сопутствующей соматической патологии и в пожилом возрасте.

Побочные эффекты: седация в дневное время, повышение аппетита и веса тела, преходящая нейтропения, повышение печеночных трансаминаз в первые недели приема.

Терапевтический диапазон - 15-60 мг/сут. на однократный прием в вечернее время.

5.Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)

Главная характеристика ИМАО - выраженный стимулирующий эффект. В этом отношении они представляют собой переходную группу между тимоаналептиками и психостимуляторами. По сравнению с классическими ТЦА необратимые ИМАО более эффективны при невротических и реактивных депрессиях, сопровождающихся тревогой и обсессивно-фобической симптоматикой, а также при атипичных депрессиях. Однако использование ИМАО ограничено в связи с неблагоприятным взаимодействием с пищевым тирамином, содержащимся в таких продуктах, как вино, пряности, копченое мясо, сыр. Это взаимодействие может вызывать потенциальную угрозу жизни из-за развития тираминового криза, включающего повышение температуры, гипертонический криз, инфаркт миокарда или инсульт.

ИМАО используются в тех случаях, когда ни ТЦА, ни антидепрессанты нового поколения не дали положительного результата.

Ниаламнд (нуредал, nialamidum, nuredal, espril, nyazin) относится к ИМАО первого поколения. Неизбирательный и необратимый ИМАО, менее токсичный, чем ипрониазид. Применяют при депрессивных состояниях различной нозологии, сочетающихся с вялостью, заторможенностью, безынициативностью, в том числе при инволюционных, невротических циклотимических депрессиях.

Побочные явления: диспептические симптомы, снижение систолического давления, бессонница, головная боль, сухость во рту, задержка стула и др.

При назначении ниламида необходимо учитывать возможность развития побочных эффектов, связанных с ингибированием МАО. Одновременно с ниламидом нельзя назначать ТЦА, другие ИМАО, необходим 2-3 недельный перерью перед назначением других антидепрессантов. Во избежание тираминового синдрома во время лечения ниламидом необходимо исключать из рациона пищевые продукты, содержащие тирамин и другие сосудосуживающие моноамины, в том числе сливки, кофе, пиво, сыр, вино, копчености.

Средние дозы - 200-400 мг/сут. в 2 приема (утром и днем) для предупреждения нарушений ночного сна. Терапевтический эффект наступает через 7-14 дней. Длительность лечения индивидуальна - от 1 до 6 мес.

9.2. Биологическая терапия

525

6.Обратимые ИМАО-А

Моклобемид (азфорикс, moclobemide) - обратимый ИМАО, влияет преимущественно на МАО типа А, отсутствует токсическое действие на функции печени, не взаимодействует с пищевым тирозином.

Применяют при депрессиях различной этиологии; атипичных депрессиях. Прекрасно переносится пожилыми и соматически ослабленными больными. При нарушениях функции печени суточная доза снижается до 1/2 - 1/3 рекомендуемой.

Побочные явления: головные боли, снижение АД, ощущение тяжести в голове. Средние дозы - 300-450мг/сут. на 2-3 приема. Поскольку симптоматика

при атипичных депрессиях редуцируется медленно, курс лечения составляет от 3 до 6 месяцев.

В резистентных случаях обратимые ИМАО можно сочетать с СИОЗС (флуоксетин, сертралин, ципрамил).

7.Антидепрессанты с другим механизмом действия

Венлафаксин (effexor) избирательно подавляет обратный захват серотонина и норадреналина, то есть обладает двойным антидепрессивным эффектом. Относится к антидепрессантам 4 поколения. Более эффективен, чем ТЦА и СИОЗС, в связи с ранним наступлением терапевтического действия - с первой недели лечения.

Недостаток - прием 2 раза в сут., риск повышения АД.

Назначают с 75мг/сут. с ежедневным повышением дозы. Терапевтический диапазон - 75-375 мг/сут.

Тиаиептин (коаксил, coaxil) относится к группе антидепрессантов с недостаточно известным механизмом действия. В отличие от других антидепрессантов облегчает обратный захват серотонина пресинаптической мембраной и практически не оказывает влияния на норадренергическую и дофаминершческую системы. Коаксил является единственным антидепрессантом, повышающим обратный захват серотонина. Благодаря его изучению было выдвинуто три гипотезы нового концептуального подхода к патофизиологии и терапии аффективных расстройств:

возможно, существует два типа депрессии, связанных, в одном случае, о избытком серотонина, в другом - с его дефицитом;

депрессия может развиваться в результате скорее избыточной серотонинергической трансмиссии, чем дефицита 5-НТ;

депрессия может характеризоваться скорее нестабильностью серотонинергической системы, чем избытком или недостатком

серотонинергической нейротрансмиссии.

Каоаксил также способен повышать уровень возбуждения пирамидальных клеток СА1 гиппокампа и подавлять связанную со стрессом гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, защищать гиппокамп от прямого и кумулятивного влияния стрессового воздействия.

По спектру психотропной активности обладает специфическим анксиолитическим действием без седации и эффективно воздействует на все проявления депрессии, включая астению, тревогу, психосоматические расстройства. Показан: при смешанных тревожных и депрессивных состояниях; в период менопаузы; при алкогольной депрессии и тревоге, снижает алкогольную мотивацию. В отличие от большинства классических ТЦА не оказывает влияния на внимание, память, когнитивные функции. Может назначаться длительно даже больным, перенесшим нарушения мозгового кровообращения.

Побочные явления редки и носят быстропреходящий характер: гастралгии, головные боли, сухость во рту, ощущение жара, мышечные боли.

Средняя доза - 37,5 мг/сут. на 3 приема.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/