2.1. Опрос

При опросе пациента врач фиксируется на следующих четырех вопросах: 1. Что... (беспокоит, проявляется)? 2. Где... (беспокоит, возникает)?

3. Когда... (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)? 4. Почему... (по мнению пациента это возникает, с чем он это связывает)?

Винсайт-ориентированном стиле беседы объяснение полученной в результате опроса информации проводится в терминах переноса (трансфера) и контрпереноса, механизмов защиты, а также психодинамики.

Всимптом-ориентированном стиле объяснение проводится в терминах симптоматологии, синдромологии, нозологии, дифференциальной диагностики.

2.1.1.Техника установления контакта с пациентом

Инсайт-ориентированная техника включает наряду с сопереживанием свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию.

Симптом-ориентированная - фиксирована на выявлении знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции).

Целостная техника установления контакта выглядит следующим образом.

1.Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном, включающем отклонения в развитии (регионарные морфологические дисплазии), и поведенческом статусе. На этом этапе уже в первые секунды Вы сможете уловить свои представления о половой принадлежности, степени соответствия ей половой ориентации, возрасте. В дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормастеник, астеник), поведению (возбуждение, ступор, неадекватность).

2.Следует расположить пациента к себе и успокоить. Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным - в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что Вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это еще более важно, если пациент страдает.

Распознайте особенности знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жеста, стилистики отношения к Вам и территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на Ваше поведение. Если Ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного - усилить

тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.

3.Проявление сострадания и сопереживания. Оцените свое сопереживание,

атакже возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет Вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточности диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.

4.Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным - и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных: неполным - то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными: или понимание вообще отсутствует. Важно найти те переживания, которые хотя бы частично пациент считает болезненными: их можно использовать для работы с остальными переживаниями, но первоначально лучше избегать болезненных для пациента

переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.

5.Отметьте свои свободные ассоциации, связанные с поведением, переживанием или обликом пациента. Возможно, он Вам кого-то напоминает или его история похожа на ту, которую Вы где-то слышали. Может быть, Ваше воображение рисует некую картину. Эти ассоциации могут помочь задать пациенту более направленные вопросы.

6.Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свои знания о данных симптомах, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний,, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием, но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.

7.Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтическим процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже. Однако в некоторых случаях на этом этапе можно возражать (конфронтировать) пациенту. Например, это важно при болезнях зависимости.

2.1.2.Роли и стратегии врача

Врач может выступать в беседе и работе с пациентом как доминантная, авторитарная фигура, как независимый эксперт, как сопереживающий (эмпатический) слушатель или гуманистический помощник. Каждая из ролей предполагает конкретный личный опыт и личностные особенности врача, но важно, чтобы он мог пользоваться всеми стратегиями.1

А) Доминантный врач

Доминантность и авторитарность усиливают субмиссию (подчиняемость) пациента, но они часто важны, например для быстрого снятия симптома у внушаемого пациента. В этой роли врач моделирует поведение строгого отца/матери, учителя, указывает на правильное и неправильное поведение, устанавливает жесткие сроки и ограничения. Доминантный врач обычно ограничивает круг доверия к другим специалистам, демонстрируя свою осведомленность. У доминантного врача присутствует множество символов ранга: от строгой медицинской сестры до накрахмаленной шапочки. Он обычно строго ограничивает время общения с пациентом и доступен для него только в определенное время, например после обхода. Его ценят неуверенные в себе, зависимые и тревожно-мнительные пациенты. Доминантный врач использует директивные выражения типа: «Вы должны....», «Во что бы то ни стало....», «Никогда не делайте...». Иногда принцип доминантности успешен при проведении гипнотерапии, но такой врач раздражает тонко чувствующих, эгоцентричных и достаточно интеллектуальных пациентов, которые ценят демократичность.

’Мы не указываем на негативные стратегии, в частности эгоистическую, в которой врач эксплуатирует переживания пациента для собственных материальных целей, или садистическую, в которой он получает удовольствие от страданий пациента.

включает более сорока определений, например: «жгучая», «стреляющая», «пульсирующая» и т.д.; при этом каждое описание боли важно не только для диагностики, но и для понимания степени вовлеченности личности в страдание.

Б) Уход в болезнь

Причиной ухода в болезнь как в иную внутреннюю реальность являются не только личностные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может вызывать протест, отчаяние или усилить взаимную привязанность пациента и его родственников. Уход сопровождается часто всей атрибутикой болезни: разговорами только о ней, подчинением всех интересов лечению, употреблением множества препаратов, часть которых постоянно находится рядом с пациентом.

В) Неискренность

Усиление, имитация или сокрытие переживаний лишь в судебной практике могут считаться злонамеренными: психиатру чаще приходится иметь дело с тем, что данные явления сами являются симптомами расстройства. Так, при индуцированном бреде, диссоциативных расстройствах, императивных слуховых галлюцинациях данные механизмы широко распространены.

Всякое расстройство может иметь преимущества, например: уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) - усиливаться. Неискренность (ложь) проявляется как несоответствие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного поведения, например: при диссоциации между жестом и мимикой, между отдельными частями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т.д.).

Г) Неадекватность

Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия, и в результате - страх пациента перед инъекциями; неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали. При оценке адекватности следует всегда учитывать культуру и социальный уровень, к которым принадлежит пациент. Например, его религиозные чувства могут быть вполне адекватны в религиозной общине, но выполнение ритуала в ином обществе расценивается как патологическое и неадекватное. Следование человека общечеловеческим ценностям и борьба за них в тоталитарном обществе кажутся неадекватными, но в демократическом являются нормативными.

В понятие «трудного» пациента также входит неадекватная и неустойчивая оценка своих переживаний, капризность и неоправданная требовательность к врачам. «Трудными» могут быть и родственники пациента. Так, отец К. при госпитализации сына сразу стал настаивать на обсуждении вопроса о его передаче в дом-интернат для инвалидов, жестко требуя во всем его ограничивать, но при этом на протяжении всей жизни он постоянно потакал капризам сына, а при нарушении правил жестко с ним расправлялся. А. настаивает на указании точного срока выздоровления его дочери, страдающей припадками, требует письменных гарантий того, что припадки не повторятся, в ином случае «он не намерен давать ей это лекарство». С. требует заключения о психическом состоянии усыновленного ею ребенка, чтобы отказаться от усыновления.

2.1.4. Врач — пациент

Стратегии взаимодействия врача и пациента могут быть динамичными и застывшими. Врач может быть сам пациентом или им становиться по мере работы с данным пациентом. В этом случае свои симптомы в больном он либо не замечает, либо преувеличенно активно с ними борется. Так, наиболее активными борцами с проявлениями алкоголизма являются врачи, бывшие алкоголиками, но сами алкоголики неадекватно оценивают симптомы алкоголизма у окружающих. Симптомы депрессии или ипохондрии у самого врача не позволяют ему правильно оценить уровень депрессии пациента, но приводят к тому, что синтонные личностные черты он может оценить как «гипоманиакальные». Врач может увидеть в пациенте фигуру из своего прошлого и именно поэтому сопереживать. В этом случае переживания самого пациента - лишь повод для переживаний врача, а эмпатическая техника превращается в эгоистическую.

Пациент не всегда обращается к врачу как к человеку, от которого он ждет помощи, он иногда просто ищет внимания, поддержки или ассоциирует со своей семьей все медицинское учреждение, в котором ему нашлось бы хоть какое-нибудь место. В этих случаях пациент может использовать стратегии врача: например, быть авторитарным и доминантным, добиваясь дополнительного обследования. Он может входить в доверие к персоналу, становиться экспертом для себя и окружающих, изучая медицинскую литературу и раздавая советы. Одни пациенты и их родственники общаются с одним и тем же врачом многие годы, другие находятся в постоянном поиске новых терапевтических и диагностических методов.

Следует помнить, что все особенности взаимодействий врача и пациента влияют как на диагностику, так и на терапию. Жесткий, но преждевременный диагноз, «косметический» диагноз, паллиативное лечение, лечение мегадозами - эти и подобные особенности диагностики и терапии часто связаны с субъективными отношениями врача и пациента.

2.1.5. Врач как пациент

Безусловно, врачи являются особыми пациентами. Они сами раньше других замечают у себя симптомы, однако борются с ними иногда неадекватно, игнорируя ряд симптомов. Часто они не доверяют врачам других специальностей, занимаются самолечением. В результате они попадают к специалистам, как правило, с более острыми формами расстройств. Диагноз психического расстройства врачом обычно вытесняется. У них чаще, чем у других специалистов, отмечают симптомы «выгорания» и депрессии. Это особенно касается врачей психиатров и психотерапевтов. В иных случаях врач может более точно следить за своим состоянием, но только в тех случаях, когда делится своими переживаниями с коллегами.

2.1.6. Ребенок как пациент

Дети при общении ведут себя не так, как взрослые. Они часто отказываются разговаривать с персоналом без всяких видимых мотивов (элективный мутизм). Контакт с детьми до шести лет предпочтительнее в присутствии матери, особенно если ребенок не в состоянии оторваться от нее и сидит у нее на коленях. Включение в беседу возможно через игру или беседу о том, что ребенку нравится. Подростки и дети после 10 лет предпочитают общаться наедине, и им необходимы гарантии того, что все сказанное «останется между нами». Независимо от возраста ребенка он имеет право знать, что ему назначено врачом и чего от него ждут, он также должен быть предупрежден о госпитализации. Иначе говоря, все права взрослого и деонтология беседы с ним должны быть распространены и на ребенка.