Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
7
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
85.74 Mб
Скачать

7.10. Расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте

401

переходят на другой. Преимущество амфетаминов - большая длительность действия и наличие пролонгированных форм. Метилфенидат обычно принимают 2-3 раза в сутки, он чаще оказывает седативное действие. Промежутки между приемами обычно 2,5-6 часов. Пролонгированные формы амфетаминов принимают 1 раз в сутки. Дозы психостимуляторов: метилфенидата - от 10 до 60 мг/сут.; метамфетамина - от 5 до 40 мг/сут.; пемолина - от 56,25 до 75 мг/сут. Начинают лечение обычно с низких доз с постепенным повышением. Физическая зависимость обычно не развивается. В редких случаях развития толерантности переходят на другой препарат. Не рекомендуется назначать метилфенидат детям младше 6 лет, дексамфетамин - детям младше 3 лет. Пемолин назначают при неэффективности амфетаминов и метилфенидата, однако его эффект может быть отсроченным - в течение 3-4 недель. Побочные эффекты: амфетаминов - снижение аппетита, раздражительность, боль в эпигастрии, головная боль, бессонница; пемолина - повышение активности печеночных ферментов, возможная желтуха; психостимуляторы повышают ЧСС, АД. Некоторые исследования свидетельствуют об отрицательном влиянии препаратов на рост и массу тела, однако это временные нарушения.

При неэффективности психостимуляторов рекомендуют гидрохлорид имипрамина (тофранил) в дозах от 10 до 200 мг/сут.; другие анидепрессанты (дезипрамин, амфебутамон, фенелзин, флуоксетин) и некоторые нейролептики (хлорпротиксен, тиоридазин, сонапакс). Нейролептики не способствуют социальной адаптации ребенка, поэтому показания для их назначения ограничены. Их следует применять при наличии выраженной агрессивности, неуправляемости или когда другая терапия и психотерапия неэффективны.

Назначают и другие препараты: Н-1-блокаторы (дифенгидрамин); транквилизаторы; снотворные; клонидин (клофелин); противосудорожные нормотимические средства (вальпроаты, карбамазепины). Однако их эффективность окончательно не установлена. Бензодиазепины и барбитураты не только не эффективны, но и могут усугубить заболевание.

В настоящее время полагают, что если у ребенка с нарушениями активности и внимания наблюдается пищевая аллергия, то ее излечение способствует регрессу психопатологической симптоматики. В этих случаях показана диетотерапия и десенсибилизация.

Психотерапия

Положительного эффекта позволяет добиться психологическая помощь детям и их семьям. Целесообразна рациональная психотерапия с объяснением ребенку причин его неудач в жизни; поведенческая терапия с обучением родителей методам вознаграждения и наказания. Уменьшение психологической напряженности в семье и в школе, создание благоприятной для ребенка обстановки способствуют эффективности лечения. Однако как метод радикального лечения нарушений активности и внимания психотерапия неэффективна. Контроль за состоянием ребенка должен устанавливаться с начала лечения и проводиться в нескольких направлениях: изучение поведения, успеваемости в школе, социальных взаимоотношений.

Гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1)

Диагноз ставится при наличии критериев гиперкинетического расстройства и общих критериев для расстройства поведения. Характерно наличие диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения с выраженным нарушением соответствующих возрастных и социальных норм, которое не является симптомом других психических состояний.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

402

Глава 7. Частная психиатрия

Терапия

Применимы психостимуляторы: амфетамин (5-40 мг/сут.) или метилфенидат ' (5-60 мг/сут.), нейролептики с выраженным седативным эффектом. Рекомендовано применение нормотимических противосудорожных препаратов (карбамазепины, соли вальпроевой кислоты) в индивидуально подобранных дозах. Психотерапевтические приемы в большей степени социально обусловлены и носят вспомогательный характер.

Расстройства поведения (F91)

Включают расстройства в виде деструктивного, агрессивного или асоциального поведения с нарушением принятых в обществе норм и правил, с нанесением вреда другим людям. Нарушения более серьезны, чем ссоры и шалости детей и подростков.

Этиология и патогенез

В основе расстройства поведения лежит ряд биопсихосоциальных факторов. Связь с отношением родителей. Плохое или неправильное обращение с детьми влияет на развитие дезадаптивного поведения. Этиологически значимым является борьба родителей между собой, а не разрушение семьи. Большую роль играет наличие психических расстройств, социопатий или алкоголизма у родителей. Социокулыуральная теория: наличие тяжелых социально-экономических условий способствует развитию расстройств поведения, так как они считаются

приемлемыми в условиях социоэкономической депривации. Предрасполагающими факторами являются: наличие минимальной

дисфункции или органического поражения головного мозга; отвергнутость родителями, раннее помещение в дома-интернаты; неправильное воспитание с жесткой дисциплиной; незаконнорожденность; частая смена воспитателей, опекунов.

Распространенность

Достаточно часто встречается в детском и подростковом возрасте. Определяется у 9 % мальчиков и 2 % девочек в возрасте до 18 лет. Соотношение у мальчиков и девочек колеблется от 4:1 до 12:1. Чаще встречается у детей, чьи родители являются асоциальными личностями или страдают алкоголизмом. Преобладание данного расстройства коррелирует с социально-экономическими факторами.

Клиника

Расстройство поведения должно продолжаться не менее 6 месяцев, во время которых наблюдается не менее трех проявлений (диагноз ставится только до 18 летнего возраста):

воровство чего-либо и подделка документов (без ведома жертвы и насилия) - более чем один раз;

побеги из дома на всю ночь - не менее 2-х раз или один раз без возвращения (при проживании с родителями или опекунами);

частая ложь (кроме случаев, когда лгут для избежания физического или сексуального наказания);

специальное участие в поджогах;

частые прогулы уроков (работы);

необычно частые и тяжелые вспышки гнева;

специальное проникновение в чужой дом, помещение, машину; специальное разрушение чужой собственности;

7.10. Расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте

403

физическая жестокость к животным;

принуждение кого-либо к сексуальным отношениям;

применение оружия - более одного раза;

часто зачинщик драк;

воровство после борьбы (например, ударил жертву и выхватил кошелек);

вымогательство или вооруженное ограбление;

физическая жестокость к людям;

вызывающее провокационное поведение и постоянное откровенное непослушание.

Дифференциальная диагностика

Отдельные акты асоциального поведения недостаточны для постановки диагноза. Следует исключать биполярное расстройство, шизофрению, общее расстройство развития, гиперкинетическое расстройство, манию, депрессию. Однако наличие легких, ситуационно специфических явлений гиперактивности и невнимательности, низкой самооценки и легких эмоциональных проявлений не исключает диагноза расстройства поведения.

Расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи (F91.0)

Характерно наличие асоциального или агрессивного поведения только в условиях семейной обстановки. За пределами семьи социальные взаимоотношения ребенка в пределах возрастной нормы.

Этиология и патогенез

Данное расстройство возникает в случае нарушений взаимоотношения ребенка с одним из членов семьи или ближайших родственников (например, с новым неродным родителем, отчимом, опекуном). Остается неопределенной нозологическая самостоятельность данного расстройства. Обычно это ситуационно обусловленные специфичные расстройства с относительно благоприятным прогнозом.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимо наличие критериев расстройства поведения (F91) и нарушений родительско-детских взаимоотношений. Имеет место воровство из родного дома (и часто преимущественно у одного из лиц); жестокость против членов семьи; может быть намеренный поджог дома. Поведение не только оппозиционное, вызывающее, а с элементами разрушения, направленное в основном на одного из членов семьи, в виде разламывания игрушек, украшений, повреждения одежды, обуви или мебели, разрушения ценного имущества.

Несоциализированное расстройство поведения (F91.1)

Характерно сочетание упорного диссоциального или агрессивного поведения (F91) и значительного нарушения взаимоотношений ребенка с другими детьми. Агрессивность ребенка редко направлена на определенную цель, не обещает большого успеха, не обеспечивает преимущества перед сверстниками или старшими. Ранее определялось терминами: расстройство поведения, одиночный тип, несоциализированное агрессивное поведение, уединенный агрессивный тип.

Этиология и патогенез

Характерна неблагоприятная семейная ситуация. Многие дети с этим расстройством являются единственными в семье от нежелательной или незапланированной беременности. Родители, особенно отец, часто являются

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

404

Глава 7. Частная психиатрия

антисоциальными личностями или страдают алкоголизмом. Ребенок, страдающий данным расстройством, и его семья обнаруживают стереотипный патерн непредсказуемой невербальной и физической враждебности.

Клиника

Агрессивное поведение носит характер одиночной деятельности, проявляется в виде хулиганства, физической агрессии и жестокости по отношению к сверстникам, чрезмерной драчливости. Такие дети склонны также к враждебности, словесной брани, непокорности, наглости и негативизму по отношению к взрослым. Типичны постоянная ложь, прогулы, вандализм. У многих детей нарушены социальные связи, невозможен контакт со сверстниками и старшими по возрасту, они часто аутичны или держатся изолировано. Характерна низкая самооценка с проецированием образа жестокости. Такие дети не заступаются за других, не интересуются чувствами, желаниями и благополучием других, не испытывают чувства вины или угрызений совести за свое бездушное поведение. Недостаточная социабельность проявлется в чрезмерной агрессивности, сексуальной расторможенности. В беседах такие дети обычно необщительны, враждебны, держатся вызывающе, отрицают поведенческие проблемы или пытаются оправдать свое неправильное поведение, обвиняя других. Типичное поведение включает в себя хулиганство, вымогательство, нападения с насилием, грубость, индивидуализм и сопротивление авторитетам, тяжелые вспышки гнева и неконтролируемой ярости, разрушения имущества, поджоги, жестокость к младшим и старшим детям, жестокость к животным. Обычно расстройство проявляется в различных ситуациях, но наиболее очевидно в учебных учреждениях.

Терапия

Представляет значительные трудности. Важен возраст начала лечения. Большая роль отводится участию семьи в лечении. Желательны строгость и беспристрастность в совместных действиях врача и родителей. Изменения поведения возможны в условиях стационара, после удаления ребенка из фрустрирующих ситуаций. Лекарственная терапия имеет ограниченное значение и показана для облегчения тяжелых нарушений поведения. При ажитации и приступах ярости с агрессивными действиями применимы фенотиазины. Психостимуляторы применяются при сопутствующем расстройстве в виде гиперактивности с нарушениями внимания. В некоторых случаях эффективны карбамазепины. Психотерапевтические мероприятия должны быть направлены на создание благожелательной для ребенка атмосферы, развитие его внутреннего контроля, восстановление положительной самооценки и выработку новых адаптивных навыков.

Социализированное расстройство поведения (F91.2)

Для данного расстройства характерно доминирование диссоциального или агрессивного поведения в виде групповой активности в компании друзей обычно одного возраста, которые имеют те же особенности и которым субъект предан. Групповое антисоциальное поведение, как правило, проявляется вне дома. Это прогулы, вандализм, физическая агрессия с нападениями сзади, применением оружия или жестоким избиением.

Включены следующие виды: расстройство поведения, групповой тип; групповая делинквентность; правонарушения в условиях членства в банде; воровство в компании с другими; групповые прогулы школы.