Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
7
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
85.74 Mб
Скачать

6.1. Расстройства сознания

143

Разделение психических функций в психологии и психиатрии является в значительной мере условным. На самом деле трудно определить, где проходит грань между памятью и сознанием, восприятием и мышлением, двигательной и волевой активностью. Тем не менее для реальной практики разделение имеет большое значение, поскольку позволяет выделить симптом и соответствующий ему аналог в нормальной психической жизни. В общей психопатологии выделяются расстройства: сознания, личности, восприятия и воображения, мышления, памяти и внимания, двигательные и волевые (инстинктивные), эмоций и аффекта, интеллекта. Симптомы этих расстройств складываются в психопатологические синдромы, которые в свою очередь могут представлять собой самостоятельный диагноз (например, синдром деперсонализациидереализации) или объединяются в нозологические единицы с более или менее изученной этиологией, патогенезом, эпидемиологией, клиникой и прогнозом. Все симптомы психопатологических расстройств имеют психологические аналоги, в частности, многие элементы расстройств сознания и галлюцинирования сходны со сновидениями. Психопатология изменяется вместе с индивидуальной и социальной психологией. Новым явлением для современной психопатологии является зависимость от компьютера, своеобразное «перемещение» части психической жизни индивида в виртуальное пространство и виртуальные отношения.

6.1. Расстройства сознания

Определения

В психиатрии сознание определяется как способность к концентрации внимания и ориентировка в себе, времени и собственной личности (Я). Выделяют количественные и качественные расстройства сознания. Количественные расстройства - оглушение, сопор и кома. Качественные расстройства - делирий, онейроид, аменция, сумеречные расстройства сознания, амбулаторный автоматизм, фуга и транс, двойная ориентировка. Особые состояния сознания включают психосенсорные расстройства на фоне сужения сознания. Исключительные состояния сознания: патологическое опьянение, патологический аффект, особые этнические изменения сознания (амок, лоу, коро и т.д.). Выделяют также множественное сознание при многоличностном расстройстве.

История вопроса, норма и эволюция

Сознание в XIX веке определялось как совокупность знаний и опыта (сознание - совокупное знание). Однако Гераклит утверждал, что сознание следует ассоциировать с бурной рекой, по которой плывет человек, при этом, когда он всплывает, то может зафиксировать то, что творится на берегу, но через некоторое время он вновь опускается под воду, и тогда берега для него не существует. С. С. Корсаков считал, что сознание содержит активную сторону - отношение Я к внешнему миру. В настоящее время существует до 200 определений сознания, и поэтому можно говорить лишь о его моделях.

Психологи считают, что сознание - это картина Мира, которая являет себя в наших переживаниях. Модели сознания в различных культурах и в разное время отличаются. Поэтому сознание прошлого можно реконструировать через все символы культуры. Основоположник экспериментальной психологии W. James указывает, что с педагогической точки зрения сознание строится из ассоциации, интеграции и смещении, но он размышляет о сознании в стиле Гераклита:

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

144

 

Глава 6. Общая психопатология

«Первичным к он к р етн ы м ф а к т о м , п р и н адлеж ащ и м в н у тр е н н е м у о п ы ту,

с л у ж и т

убеж дение, ч т о в

э т о м о п ы т е п р ои сходят со зн ательн ы е

процессы.

С остоян и я сознания

см ен яю тся в н ем одно з а другим. Подобно

т о м у , как м ы вы р аж аем безлично: «светает», «см еркается»,- м ы м о ж е м и э т о т ф а к т ох ар ак тер и зов ать всего луч ш е безличным глаголом «думается».

Сознание, по мнению W. James, имеет 4 свойства:

1.каждое состояние сознания стремится быть частью личного сознания,

2.в границах личного сознания его состояния изменчивы,

3.всякое личное сознание представляет непрерывную последовательность ощущений,

4.«одни объекты оно воспринимает охотно, другие отвергает и вообще все время делает между ними выбор».

К. Marx считал, что сознание есть «мое отношение к моей деятельности», подчеркивая, что всякое сознание производно от деятельности. Такова же была точка зрения большинства советских психологов деятельности. В этом определении важно существование Я-отношения и действия, следовательно, «недействующий» никак не обнаруживает своего сознания. Л. С. Выготский писал, что все психические функции опосредуются через инструменты и знаки. Его взгляд на проблему сознания, с точки зрения А. Н. Леонтьева, заключался в оценке этой функции как системной и смысловой, к тому же как функции, развивающейся в истории культуры.

Развитие сознания происходит в онтогенезе и истории культуры, а изучить сознание можно по опосредованным данным предметной культуры и знакам как психологическим орудиям.

В«Общей психопатологии» К. Jaspers утверждал, что «сознание есть сцена, через которую проходят отдельные психические явления, то сильнее, то слабее освещаемые прожектором внимания».

Отсюда понятно, что сознание существует благодаря концентрации внимания, и понятно, что если прожектор при той же силе света концентрируется на одном объекте (суженное сознание), то во тьме

оказываются все граничные психические явления, если он широк - множество психических явлений заметны, но они находятся в зоне рассеянного внимания. У К. Jaspers сознание - во-первых, действительный опыт психической жизни, во-вторых, дихотомия субъекта и объекта, в третьих, знание собственного сознательного Я.

В 30-40-х годах XX века психиатры считали, что сознание существует в интегрированной форме, которая обеспечивается синтезом переживаний, и в состоянии дезинтеграции, примером которой является сон, гипноз, медитация (Альтернирующее сознание). Пробуждение есть реинтеграция, а патология, патологическая интеграция - это вторжение сна в действительность. Возможно, раньше такое «вторжение» было нормативным, так как у многих народов есть представление об исключительной ценности информации сна и уверенность в том, что именно сон и есть настоящая жизнь, а реальность на самом деле несущественна: таковы, в частности, представления австралийских аборигенов.

С. С. Корсаков считал, что изменяющиеся внутренние психически процессы имеют субъективный и некий «хотя бы и в минимальной степени признак сознательности».

К. Conrad, пишет о сознании как «изменчивом поле переживаний», но объективный оттенок в сознании он отрицает.

В. А. Гиляровский уверен в том, что сознание содержит субъективную и объективную стороны. Субъективная сторона - «внутренняя озаренность душевных переживаний, самопроникнутость, так сказать, внутренняя

6.1. Расстройства сознания

145

прозрачность». Объективно - это такие свойства, которые проявляются в схеме психического как ряд «заторможенных рефлексов».

Для Е. Kretschmer сознание - явление «сферического порядка», включающее почти все сферы психики.

S. Freud, подходя ко всем психическим явлениям с позиции топографи динамики и экономики, так же относился и к сознанию, которое, соответственно, понимал структурно состоящим из Я, Оно и Сверх-Я. Я и Сверх-Я возникают в онтогенезе из Оно.

К. G. Yung считает, что индивидуальное сознание есть часть коллективного бессознательного, которое архетипично, то есть существуют универсальные конструкции сознания, единые для представителей разных народов. Таких конструкций, воплощенных в мифах (мифологемах), согласно К. G. Yung, существует 16. Они объединены более общими мифологемами, такими как Самость, Тень, Анима, Анимус.

Е. Erikson полагает, что сознание содержит все пережитые уровни кризисов идентичности, и поэтому личность может находиться в каждый данный момент в структурно разном сознании в зависимости от пройденного ею пути идентичности.

K.Popper говорит о мире объективного содержания мыслей, который существует, хотя является результатом активности мышления. Продукты этого мира (книги, теории) могут быть изучены в отрыве от представлений о способах их создания. Согласно К. Popper, Мир III - мир субъективных идей, сознание и поведение - Мир II, физический мир - Мир I. Существует некое соответствие между мирами, и эволюция в Мире III в чем-то аналогична таковой в Мире II

иI, например, во всех Мирах существует естественный отбор (объектов, идей, поведения).

L.Wittgenstein (1922) считает, что сознанием следует считать мир, данный в языке, то есть сознание обнаруживает себя через символы и знаки, в ином случае его просто нет.

Сбиологической точки зрения в сознание человека включены все этапы филогенеза: от сознания рептилий (ствол мозга) до сознания птиц, млекопитающих (подкорковые структуры) и приматов (кора). Ориентировка в онтогенезе развивается по следующим этапам: ориентировка в месте - ориентировка во времени - ориентировка в собственной личности (Я). Показателем формирования Я является интерес к собственному телу.

Методы исследований

Психиатрическая модель сознания достаточно проста: она приравнивает сознание к ориентировке в себе, времени и пространстве. Ориентировка в себе включает осознание Я - телесный, интерперсональный (межличностный) и проецируемый элементы, ориентировка во времени носит чисто календарный характер, а ориентировка в пространстве - формально территориальный. Человек должен сказать, кто он такой, с кем общается, назвать текущую дату и место. Если он делает это приблизительно, то говорят о суженном сознании. Если не может что-либо назвать правильно, говорят о дезориентировке. Для определения особенностей внимания важно установить степень пассивности внимания, наличие четкости восприятия (пациент присматривается или прислушивается, переспрашивает), степень ослабления запоминания и воспоминания, нарушение осмысления, снижение способности к суждениям и умозаключениям. В речи при минимальных расстройствах сознания можно выявить повторы (персеверации), повторы вопроса (эхолалии), увеличение расстояния между словами, увеличение числа слов типа «да», «вот», «ну», недоговаривание окончаний слов.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

146

Глава 6. Общая психопатология

Симптомы и синдромы

Разделяют количественные и качественные расстройства сознания. К количественным относят оглушение, сопор и кому. К качественным относятся делирий, онейроид, аменция, сумеречные расстройства сознания, амбулаторный автоматизм, фуга и транс, двойная ориентировка. Особые состояния сознания включают психосенсорные расстройства на фоне сужения сознания. Исключительные состояния сознания: патологическое опьянение, патологический аффект, особые этнические изменения сознания (амок, лоу, коро и т.д.). Выделяют также множественное сознание при многоличностном расстройстве и синдромы второй жизни, которые характеризуются радикальными изменениями Я без амнезии предыдущего Я.

Таблица 1 0

Сравнительная характеристика синдромов нарушенного сознания

Синдром

 

Ориентировка

 

Амнезия после выхода

Личность

Время

Место

из состояния

 

Делирий

+

-

Онейроид

-

-

+ -

 

 

 

Сумерки

+ -

+ -

+ -

+ -

Аменция

-

-

-

+ -

+ориентировка присутствует,

-ориентировка отсутствует (амнезии нет),

+ - приблизительная ориентировка (частичная амнезия).

Оглушению (raush) предшествует сонливость (сомнолентность), при которой пациент замедленно отвечает на вопросы, иногда с полузакрытыми глазами, он заторможен и сонлив. Собственно для оглушения характерны все минимальные симптомы нарушенного сознания, то есть пассивность внимания, нечеткость восприятия, ослабление запоминания и воспоминания, нарушение осмысления, снижение способности к суждениям и умозаключениям. Возможны эйфория и суетливость.

П ац и ен т С., 1 9 л е т , з а м е ч а е т , ч т о дваж ды на п р отяж ен и и недели у него случ али сь состоян и я обмороков, к о то р ы е вы раж ались в т о м , ч т о перед гла за м и начинало т е м н е т ь , звуки уд аля ли сь и превращ ались в звон, в н утр и ж и в о т а б у д т о холодело, т е л о обмякало. В э т и х состояниях он зам едленно о т в е ч а л на вопросы, бледн ел и покрывался п ото м . Через две секунды состояние нормализовывалось и восприятие восстанавливалось.

Именно состояния такого рода М. О. Гуревич называл дезинтеграцией сознания. Иногда они напоминают процессы физиологического засыпания.

Сопор - дальнейшее нарушение расстройств сознания. Характеризуется дезориентировкой, хватательными и хоботковыми движениями, бормочущей речью, некоординированными движениями. Болевая чувствительность, зрачковые, конъюнктивальные и корнеальные рефлексы присутствуют.

Кома - полное выключение сознания. Характеризуется мышечной атонией, арефлексией, мидриазом с отсутствием зрачковых реакций. Количественные расстройства сознания относятся к экзогенным расстройствам и отмечаются при сосудистых нарушениях, тяжелых интоксикациях, эндокринных расстройствах, эпилепсии (эпилептическая кома), после черепно-мозговых травм и в терминальных стадиях умирания (вегетативная кома). Оценка тяжести поражения мозга с помощью шкалы комы приведена в Приложении 1.

6.1. Расстройства сознания

147

Выход из комы часто характеризуется так называемыми внетелесными переживаниями, которые напоминают сноподобные (онейроидные) состояния.

Я о т ч е т л и в о видел себя на операционном с т о л е и наблю дал за т е м , ч т о вокруг м е н я все б ы стр ее двигались лю ди в белы х х а л а т а х , они ч т о - т о д е ла л и с м о и м т е л о м . Вдруг боль исчезла. П о то м я п е р ем ест и л ся в к о м н а ту, в которой не было ничего, а с п о то лк а ощ ущ алось дуновение. Сверху был ослепительно белый свет, которы й подобно воронке затяги вал м е н я все выш е и выше. Э т о неп ередаваем о п р и ятн ое состоян и е -

л и ш и т ь с я своего т е л а . Когда я вернулся, были разочарование и боль.

Делирий (делириозный синдром) характеризуется нарушением ориентировки в месте и времени при сохранности ориентировки в собственной личности, наплывом устрашающих зрительных, реже слуховых галлюцинаций, страхом. Галлюцинации чаще зооптические (животные, особенно часто рептилии, черти). Поведение пациента определяется содержанием галлюцинаторных образов. После выхода из делирия амнезия отсутствует. Встречается при органических расстройствах и интоксикациях, считается экзогенным синдромом.

П ац и ен т К.,

6 8

л е т ,

после

преры вания

алкогольного зап оя

с т а л

в и д е т ь

на

с т е н е

разруш аю щ иеся

зам ки,

его

о б с т у п а л и лю ди со

стр аш н ы м и

ли ц ам и и

п ы та ли с ь

за д у ш и т ь .

О дновременно ув и дел

серии

л е т а ю щ и х

НЛО.

У беж ал

из

дома,

п р я т а л с я

в лесу .

При

госп и тали зац и и уверял,

ч т о

н аходи тся у своего друга,

котор ы й

у м е р

несколько л е т

назад, неправильно н азы вал год и вр ем я года, п у т а л с я в

д а т а х . На ли ц е вы раж ение уж аса.

 

 

 

 

 

 

Аменция (аментивный синдром) характеризуется полной дезориентировкой, бессвязностью речи (мышления), обирающими движениями и частичной или полной амнезией после выхода из аменции. При переходе делирия в аменцию одними из первых симптомов являются бормотание и обирающие движения (мусситирующий делирий). Встречается при органических расстройствах и интоксикациях, также относится к экзогенным синдромам.

П ац и ен т Л., 3 4 года. При п оступ лен и и в клинику н азы вал правильно свои паспортны е данные, но бы л дезориентирован в м е с т е и времени. В и дел за окном повешенных, и сп ы ты в а л с т р а х . Н а п р отяж ен и и двух ночей не спал. К концу дня п о ступ лен и я л е ж и т в п р еделах п о стели , сте р е о т и п н ы м и движ ениями п о д т я г и в а е т н а себя одеяло. Речь ти х а я , бормочущ ая, п о в т о р я е т отдель н ы е слоги, иногда вы крикивает *иду, уйду». Взгляд не ф иксирует, озирается, п рикусы вает губы

Сумеречные расстройства характеризуются сужением сознания с наплывом зрительных галлюцинаций, часто окрашенных в желтые и красные тона (эритропсии) и частичной или полной амнезией после выхода из сумерек. Чаще встречается при эпилепсии.

П ациентка Д., 3 0 л е т , в анамнезе с т р а д а е т эпилепсией. На протяж ении двух с у т о к находилась в а эр о п о р ту со своим м у ж е м в ож идании своего рейса, котор ы й постоянно о т к л а д ы в а лс я . Внезапно исчезла. З а т е м оказалась, с ее слов, сразу дом а, х о т я у зн а в а л а т о л ь к о одну к о м н а т у , п о ч ем у -то погруж енную в «красную т е м н о т у » из-за особых занавесок

; На сам ом деле удалилась о т аэропорта на 1 0 километров, р а зб и ла окно в

д е т с к о м садике и

за сн ул а н а полу. М огла ли ш ь п р и б ли зи тельн о

н а з в а т ь д а т у , х о т я

н азы вала м есяц и год, с ч и т а л а , ч т о *м у ж к у д а -т о

вы ш ел, и они уж е п р и л е т е л и домой».

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

148

Глава 6. Общая психопатология

Онейроид (онейроидный синдром) - расстройство сознания с полной дезориентировкой, наплывом космических или апокалиптических зрительных галлюцинаций, выход из онейроида без амнезии. Характерен для кататонической шизофрении-, иногда встречается при интоксикациях психоактивными веществами и эпилепсии. Считается преимущественно эндогенным синдромом.

П ац и ен т К., 4 2 года. Д о с т а в л е н в клинику с п а с а те л я м и . Б ы л обнаруж ен на поляне в горном лесу, сидящ им у п отухш его к о стр а . На

вопросы не о т в е ч а л ,

и н стр укц и и

вы п олн ял пассивно. С остоян и е

за то р м о ж е н н о с ти и

пассивности

с б е зу ч а стн о сть ю продолж алось

ещ е неделю . П осле вы хода из состоян и я сообщил, ч т о бы л похищ ен из

л е с а приш ельцами, к ото р ы е

около 3 0

л е т п у т е ш е с т в о в а л и

с ним

«в

■ св е то в о м

л у ч е » в

прош лое. В идел, как

с т р о я т пирамиды ,

к ан алы

в

Мексике,

к ан алы

на Марсе,

з а т е м

- динозавров. П осле

выписки

оп убли ковал в эзотерической

г а з е т е с т а т ь ю о т и п а х приш ельцев

и

привел примеры их язы ка состоящ его из р астяги в ан и й буквы «а».

 

В последнее время все чаще встречаются онейроидные картины, напоминающие стилистически сложные компьютерные игры.

Амбулаторный автоматизм характеризуется выключением сознания с автоматическими действиями и амнезией. Если такие действия сопровождаются возбуждением, но продолжаются до нескольких секунд (пробежка, хлопок дверью), говорят о фуге, если длительное время (несколько дней), говорят о трансе. Встречаются при эпилепсии.

П ац и ен т А., 2 4 года. Д ва года н азад перенес черепно-мозговую т р а в м у . Периодически б есп окоят головные боли с т о ш н о то й . О днаж ды у е х а л на велосипеде в м агази н и исчез. Б ы л обнаруж ен м и ли цией в городе, на р ассто я н и и п оч ти 4 0 ки ло м етр ов, через неделю . Не м ог н а з в а т ь своего имени и то ч н о о п р ед ели ть д а т у , не знал, к ак ок азался в городе.

При неврологическом о с м о т р е -

гори зонтальн ы й н и стагм . Р астер ян ,

п ы т а е т с я всп ом н и ть со б ы ти я

прош едш ей недели. Р одственники

у с т а н а в л и в а ю т , ч т о

проезж ал через соседние населенны е п ун к ты , в

к ото р ы х

бы л зам еч ен

знакомы ми, но на

их о т к л и к и не реагировал,

«с м о т р е л

к у д а -т о вперед». Ж ил несколько

дней в заброш енном доме,

собирал объедки. П осле проведенной т е р а п и и восстан ови лась п а м я т ь ли ш ь на т е к у щ и е собы тия, но на период т р а н с а о с т а л а с ь ам незия.

Двойная ориентировка характерна для бреда, например бреда величия, когда пациент называет себя одновременно значимой личностью и своим именем, или при бреде инсценировки, когда пациент утверждает, что хотя и находится в данном месте, все же считает его не подлинным, инсценированным.

П ац и ен т

Ж.,

3 0 л е т .

П олитический

ли дер

одной

из

п ар ти й . Б ы л

д о с т а в л е н

с м и т и н г а

своей

п а р ти и

в

п си хом оторн ом

возбуж дении.

О ри ентирован

правильно в м е с т е

и времени. Однако у в е р я е т ,

ч т о в

м о м е н т

м и т и н г а одновременно

с

р еч ам и

о р ато р о в за

сценой

происходили

р а с с т р е л ы ,

слы ш ал

вы стр елы .

 

П он и м ает,

ч т о

н ах о ди тся

в

отделен и и , но с ч и т а е т ,

ч т о

все

лю ди

завербованы

п роти вн икам и . Х о т я

з н а е т

д а т у

госп и тали зац и и ,

с ч и т а е т ,

ч т о с

помощ ью н ар к оти к ов

окруж аю щ их

«о т д а л я ю т

о т д а т ы выборов,

подм енивая

календари». Н азы в ает

себя

правильно,

но с ч и т а е т , ч т о

одновременно я в л я е т с я «посвящ енны м в высш ие идеи».