Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
7
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
85.74 Mб
Скачать

7.1. Органические, в том числе симптоматические, психические расстройства

207

сосудов головного мозга. Память изменяется по закону Рибо: от амнезии событий недавнего прошлого к событиям более глубокого прошлого. Постепенно создается впечатление, что пациенты погружаются во все более отдаленное прошлое с регрессивными привычками и стереотипами поведения. Возникает слабодушие или раздражительность.

Диагностика

Связь когнитивного дефицита с конкретной сосудистой катастрофой, колебания дефицита при наличии симптомов очаговой неврологической патологии позволяют поставить диагноз сосудистой деменции. Диагностические критерии сосудистой деменции включают общие признаки деменции, неустойчивые когнитивные нарушения, острое начало и/или ступенчатое прогрессирование. Важно наличие неврологических знаков и симптомов, указывающих на очаг, а также сопутствующих симптомов в форме гипертензии, каротидного шума, эмоциональной лабильности, преходящих эпизодов помраченного сознания. Вариантами сосудистой деменции являются деменция с острым началом, мультиинфарктная деменция и подкорковая (субкортикальная) деменция.

Сосудистая деменция с острым началом (F01.0)

Развивается после серии инсультов или цереброваскулярного тромбоза, эмболии или геморрагий. После перенесенной сосудистой катастрофы в зависимости от локальности очага обнаруживаются афазии (амнестическая, сенсорная, моторная), апраксии, акалькулия, аграфия, агнозии или/и эмоциональные нарушения (дисфории, эмоциональная неустойчивость). В вечернее время возможны эпизоды сосудистого делирия.

Мультиинфарктная деменция (F01.1)

Характерно постепенное начало вслед за несколькими ишемическими эпизодами, которые создают аккумуляцию инфарктов в церебральной паренхиме. В неврологической клинике: различной степени выраженности симптомы орального автоматизма, насильственный смех и плач, тихая и затрудненная речь, двусторонние пирамидные знаки, акинетико-ригидный синдром, повышение мышечного тонуса по пластическому типу, тремор в покое. Отмечаются трофические расстройства в дистальных отделах конечностей, недержание мочи и кала, пароксизмальные состояния в форме тонико-клонических припадков и синкопов.

П ац и ен тк а (60 л е т ) с в о зр а с та

4 0 л е т с т р а д а л а

на п р отяж ен и и 1 0

л е т гипертонической болезнью,

п р одолж и тельн ое

 

вр ем я п р и н и м ала

б е та -б ло к а то р ы (пропранолол). На вы со те АД до 2 0

0

и 1 2

0 м м р т . с т .

появились головокруж ение, обморок, головная боль,

р в о

т а , возникло

онемение в левой р у к е и ноге, после применения гипотензивны х ср едств состоян и е нормализовалось, но с т а л а ж а л о в а т ь с я на б е с т о лк о в о с т ь и немотивированное снижение настроения, слезливость. Через год данное

состоян и е повторилось. П осле него с т а л о т р у д н о

соср едоточ и ваться,

заб ы вала за к р ы т ь

дверь, з а м е т и л а ,

ч т о с т р у д о м в сп о м и н ает

преды дущ ие

серии

лю бим ы х

ею телеви зи он н ы х

сериалов, б ы стр о

у т о м л я л а с ь ,

бы ла

слезливой,

иногда

внезапно

взры вчатой . При

неврологическом о см о тр е на протяж ении двух месяцев было повышение сухож ильны х реф лексов справа. П осле т р е т ь е г о обморочного состояния не м огла несколько дней говорить, с т р у д о м подбирала слова В вечернее время у в е р я л а ч т о к ней приходит умерш ий м у ж На ЭЭГ - диф ф узные изменения, на КТ - очаги п о сти н ф ар к тн ы х изменений справа и слева в корковых заднелобны х зонах. При неврологическом о с м о т р е - сглаж ен н ость носогубной складки справа и легк ая девиация язы ка влево.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

208

Глава 7. Частная психиатрия

Субкортикальная сосудистая деменция (F01.2)

Для заболевания характерны общие симптомы деменции, в анамнезе часто встречается гипертензия. Данные клинического обследования и специальных исследований указывают на ишемическую дисфункцию в глубоких структурах белого вещества больших полушарий головного мозга при сохранности коры. Клиническая картина колеблется по «сосудистому типу».

Соответствует болезни Бинсвангера. Длительность заболевания до 20 лет, возраст - от 45 до 70 лет. Характерен подкорковый синдром в виде паркинсонической походки, шаткости, брадикинезии, повышение мышечного тонуса по пластическому типу, тремор. Отмечаются дизартрия и двусторонние пирамидные знаки, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, ускоренная инволюция. Интеллекпуально-мнестические нарушения неспецифичны, часто отмечается снижение памяти от настоящего к прошлому.

Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция (F01.3)

Сочетание корковых и подкорковых компонентов сосудистой деменции устанавливается на основании клинической картины, результатов обследования (включая аутопсию).

Дифференциальная диагностика

Сосудистую деменцию следует дифференцировать с деменцией в результате опухолей мозга, болезнью Альцгеймера. Опухоль мозга сопровождается более продолжительным периодом общемозговых расстройств, однако при метастазировании, например, опухоли легких в мозг, трудно различить сочетание двух расстройств (опухоли и инсульта) от метастазирования. Единственную помощь на первом этапе, до объективного исследования, может оказать анамнез. Болезнь Альцгеймера на этапе амнестических нарушений не сопровождается столь яркими неврологическими нарушениями, как сосудистая деменция, они появляются позже. Однако иногда острые динамические нарушения мозгового кровообращения в левом полушарии могут приводить к амнестической дезориентировке. Разграничение проводится на основе данных реоэнцефалографии, электроэнцефалографии, КТ.

Терапия

Терапия включает: лечение основного сосудистого расстройства обычно с применением антикоагулянтов, сосудорасширяющих средств, ангиопротекторов: других соматических*заболеваний, которые привели к сосудистой патологии, а также борьбу с когнитивным дефицитом с помощью интенсивного обучения, применения витаминов и ноотропов. Опасность применения некоторых протекторов состоит в том, что они вызывают синдром обкрадывания, при котором когнитивный дефицит уменьшается, но ценой возникновения новых психопатологических расстройств (эпилептических припадков, бреда). Эти явления связаны с тем, что сосудистые проблемы очага решаются ценой возникновения новых динамических расстройств в результате чрезмерного расширения сосудов в ранее компенсированных областях. При высокой судорожной готовности терапия ноотропами должна быть лишь средними дозами, в основном пикамилоном и пантогамом, хотя даже в остром периоде инсульта неврологи рекомендуют очень высокие дозы ноотропов, например до 10,0 мл церебролизина внутривенно. Чувствительность к нейролептикам и транквилизаторам при сосудистой деменции повышена, поэтому их дозы в случае развития психоза должны быть минимальными. При сосудистых делириях рекомендованы транквилизаторы, оксибутират лития.

7.1. Органические, в том числе симптоматические, психические расстройства

209

Деменция при болезни Пика (F02.0)

Этиология и патогенез

Заболевание связано с атрофическими процессами в лобных отделах, чаще доминантного полушария, хотя возможна и парная лобная атрофия. Заболевание передается чаще по доминантному типу, хотя описаны и рецессивные формы передачи. Атрофия обусловлена глиозом (аргирофильные шары), хотя вероятны и отложения амилоида, напоминающие тельца Гленнера, приводит к увеличению передних рогов желудочков мозга, компенсаторной гидроцефалии. Атрофия обусловлена генетически и передается по рецессивному типу. Теории развития болезни Пика близки к аналогичным при болезни Альцгеймера, хотя менее разработаны. Есть данные о том, что в области атрофии отмечается избыток цинка.

Распространенность

Поражаются пациенты в возрасте старше 60 лет, хотя некоторые неадекватные поступки под влиянием внешних вредностей, например алкоголя, в более раннем возрасте можно объяснить провоцированием предсимптомов болезни. Заболевание отмечается в десятки раз реже болезни Альцгеймера, соотношение мужчин и женщин 1:2.

Клиника

Заболевание протекает в три стадии, инициальные симптомы не изучены. Продолжительность болезни до 10 лет.

На первой стадии отмечаются симптомы нарушения социального функционирования и симптомы немотивированных поступков. По мере их нарастания заметен явный лобный синдром. К симптомам относится заострение эгоистической ориентации личности с растормаживанием инстинктов, которые не контролируются. Стремление к немедленной реализации инстинкта приводит к тому, что отдельные поступки кажутся облегченными, они не мотивированы прежней ориентацией личности и не соответствуют социальному окружению. Пациенты могут стать сексуально расторможенными, удовлетворять физиологические потребности без учета места и времени. Возрастает значимость ригидных стереотипов поведения и своеобразного консерватизма. В речи - симптом граммофонной пластинки, при котором пациенты рассказывают одни и те же секреты, анекдоты, истории. Эмоциональная жизнь характеризуется непродуктивной эйфорией (морией) или апатией. При нарастании лобной симптоматики апатия или мория сопровождаются уже не периодами, а постоянной инстинктивной расторможенностью, так называемым спонтанным «полевым» поведением. Амнестических расстройств нет, свое неправильное поведение пациенты объясняют облегченно и мотивируют невоздержанностью или нетерпением. В некоторых случаях расстройства при пиковской деменции на первой стадии напоминают гебефренные. При фронтальной базальной атрофии преобладают эмоционально-личностные нарушения, расторможенность и ригидность сменяют друг друга. При правополушарной локализации анозогнозия неправильного поведения сочетается с эйфорией и благодушием, при левополушарной локализации - с депрессией. При конвекситальной лобной атрофии неправильное поведение сочетается с апатией и абулией.

На второй стадии отмечаются очаговые симптомы в форме амнезии, афазии, апраксии, агнозии, акалькулии, и на этой стадии деменцию трудно отличить от болезни Альцгеймера, хотя эпилептические припадки не встречаются, характерны эхопраксии и эхолалия. Своеобразный симптом - гиперальгезия кожных покровов.

На третьей стадии отмечается маразм с переходом в вегетативную кому со сниженным мышечным тонусом.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

210

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 7. Частная психиатрия

П ац и ен т

Л.

(63

года),

будучи

на

пенсии,

п родолж ал

р а б о т а т ь

в

с о с т а в е политического с о в е т а

п ар ти и .

Г о т о в и л

доклады

и са м

их

ч и т а л , ж и л с ж еной

о тд е л ь н о о т д е т е й . А н ам н ез -

без особенностей.

В прош лом

инженер.

Заболевание

н ач и н а етс я

со с т р а н н о с т е й

в

поведении.

Во врем я

одного из

своих

докладов

н ач ал

м о ч и т ь с я

в

тр и б у н у . Н а

вопрос,

зач ем он э т о

д е л а е т ,

с

улы бкой

о т в е т и л : «Не

п р ер ы в ать ж е

доклад?». Д о м а

т а й к о м

с т а л

т р а т и т ь

деньги

на

слад о сти ,

пирожные, пряча их о т ж ены . С т а л

т р е б о в а т ь соблю дения

, неукосн ительн ого порядка. О бращ ался к сексоп атологу с тр еб о в ан и ем

; «р а зо б р а т ь с я

с женой»,

поскольку, по его мнению , его сек суаль н о сть

с т а л а безудерж ной,

а

она не о б р ащ ает

на

него внимания. С тран н ы е

п оступки с н еадекватн ы м и объяснениями м оти во в продолжались целый

год, был задерж ан милицией за т о , ч т о в тр о л л е й б у с е щ и п ал ж енщ ин,

*х о т е л п озн ако м и ться

поближе». При обследовании

на ЭЭГ о тм еч ен о

сниж ение

в о л ь т а ж а

в лобны х

отведен и ях,

а

на

КТ -

признаки

а тр о ф и и лобны х о т д е л о в левого полуш ария.

Диагностика

Особенности диагностики заключаются в том, что перед стадиями когнитивного дефицита, прежде всего в сфере памяти, следует выявить дефект социального функционирования и синдром неадекватных поступков. На ЭЭГ можно заметить снижение вольтажа с лобных отведений, на КТ - признаки лобной атрофии: расширение передних рогов боковых желудочков, истончение борозд и расширение подпаутинных пространств, плотность мозгового вещества в отделах атрофии чаще снижена.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с болезнью Альцгеймера, опухолью и другими процессами в лобных отделах, гебефренической шизофренией.

Болезнь Альцгеймера начинается с амнестических нарушений, которым предшествуют инициальные расстройства обычно аффективного и невротического круга, характерны эпилептические припадки и психозы, а болезнь Пика начинается с нарушений социального функционирования и симптома немотивированных поступков в более позднем возрасте (симптомы Э. Робертсон).

При опухолях лобных отделов локальные симптомы (лобное поведение, мория) сочетаются с общемозговыми симптомами (головокружениями, головными болями, тошнотой, характерными изменениями на глазном дне).

Сходные расстройства наблюдаются при артериовенозной мальформации в системе передней мозговой артерии, но в этом случае как общемозговые, так и локальные лобные симптомы протекают пароксизмально.

Гебефренное поведение, которое может напоминать лобное, все же отмечается в подростковом и среднем возрасте. Не верифицировано случаев гебефрении с началом в позднем возрасте.

Терапия

Терапия аналогична болезни Альцгеймера. Синдром немотивированных поступков заслуживает особого внимания судебных психиатров в связи с возможным асоциальным и нерегламентированным поведением в позднем возрасте, в частности при заключении договоров купли и продажи, назначением опекунства.