интерпретацией, чаще в форме бреда воздействия. В западной психиатрии соответствует синдромам первого ранга при шизофрении.

сп а т ь р ан ьш е времени.

6.4.Расстройства мышления

Определения

Мышление - процесс построения образа окружающего мира и его познания, порождающий творчество. Патология мышления разделяется на расстройства по темпу (ускоренное, замедленное мышление), структуре (разорванное, паралогическое, обстоятельное, шперрунг, ментизм), содержанию (навязчивые, сверхценные и бредовые идеи).

История вопроса, норма и эволюция

Суждения о человеке основаны на наблюдении его поведения и анализе его речи. Благодаря полученным данным можно сказать, насколько окружающий мир соответствует (адекватен) внутреннему миру человека. Сам же внутренний мир и процесс его познания и составляют суть процесса мышления. Так как этот мир и есть сознание, то можно сказать, что мышление (познание) - это процесс формирования сознания. Размышление как таковое может быть представлено как последовательный процесс, в котором каждое предыдущее суждение связано с последующим, то есть между ними устанавливается логика, формально заключенная в схему «если ... то». При таком подходе третьего, скрытого, смысла между двумя понятиями не дано. Например, если холодно, значит, следует надеть пальто. Однако в процессе мышления третьим элементом может быть мотивация. Человек, который закаляется, не станет надевать пальто при снижении температуры. Кроме того, у него может быть групповое (социальное) представление о том, что такое низкая температура, и собственный опыт общения с подобными температурами. Ребенок бегает босиком по холодным лужам, хотя ему запрещают это делать, лишь потому, что это ему нравится. Следовательно, мышление можно разделить на процессы логики, процессы, связанные с речью (в том числе ее темпом), индивидуальной и социальной мотивацией (целью), формированием понятий. Совершенно определенно, что кроме сознательного, фактически высказанного процесса мышления существует и бессознательный процесс, который может быть выявлен в структуре речи. С позиции логики процесс мышления складывается из анализа, синтеза, обобщения, конкретизации и абстрагирования (отвлечения). Однако логика может быть формальной, а может быть метафорической, то есть поэтической. Мы можем от чего-то отказываться потому, что это вредно, но можем и потому, что это интуитивно не нравится или если вред обоснован не опытом, а словом авторитета. Такая иная логика называется мифологической или архаической. Когда девушка рвет портрет возлюбленного потому, что он ей изменил, она символически уничтожает его образ, хотя в логическом смысле клочок бумажки с изображением человека не имеет никакого отношения к самому человеку. Человек и его образ, или его предмет,

истолкований символов являются психопатология, сновидения, фантазии, забывания, оговорки и ошибки.

Суждения - это процесс сравнения понятий, благодаря которому формулируется мысль. Это сравнение происходит по типу: позитивное - негативное понятие, простое - комплексное понятие, знакомое - незнакомое. На основании серии логических действий формируется умозаключение (гипотеза), которое опровергается или подтверждается на практике.

Методы исследований

К методам исследования мышления относится изучение структуры языка, поскольку язык является основным полем проявления мышления. В современной психолингвистике выделяются: исследования семантики (смысла) высказывания, синтаксический анализ (изучение структуры предложения), морфемный анализ (изучение единиц смысла), анализ монологической и диалогической речи, а также фонематический анализ, то есть изучение базисных звуков речи, отражающих ее эмоциональное содержание. Темп речи отражает скорость мышления, однако следует помнить, что единственным инструментом сопоставления скорости речи, так же, как и ее содержания, является мышление самого врача. Уровень и течение мыслительных процессов изучаются методиками «закономерностей числового ряда», тестом количественных отношений, незаконченных предложений, понимания сюжетных картин, выделения существенных признаков, тестами исключений и образования аналогий, а также пробой Эббингауза (см. раздел 3.4). Процессы символизации и выявления бессознательных конструкций мышления изучаются методом пиктограмм и ассоциативным экспериментом.

Симптомы и синдромы

Выделяются следующие варианты расстройств мышления: по темпу, по содержанию, по структуре.

Расстройства мышления по темпу включают:

•ускорение мышления - характеризуется ускорением темпа речи, скачкой идей, которые при значительной выраженности темпа не успевают быть высказанными (fuga idearum). Часто идеи носят продуктивный характер и ассоциированы с высокой творческой активностью. Симптом характерен для маний и гипоманий.

С т о и т п о д у м а т ь об одном, и сразу п о я в ля етс я ж елан и е р а с с к а з а т ь о

х оч ется . К а ж ется , ч т о за час м ож еш ь н а п и с а ть ц елую книгу.

•замедление мышления - уменьшение количества ассоциаций и замедление темпа речи, сопровождающееся трудностью в подборе слов и формировании общих понятий и умозаключений. Характерно для депрессий, астенических симптомов, отмечается также при минимальных расстройствах сознания.

бу д е т дом аш н ее задание.

•ментизм - наплыв мыслей, который нередко носит насильственный характер; обычно такие мысли разноплановы и не могут быть высказаны.

•Бредовые идеи не поддаются переубеждению, к ним отсутствует критика со стороны самого пациента. Когнитивные связи, поддерживающие существование бреда по принципу обратной связи, выглядят следующим образом:

1)формируется недоверие к другим;

2)«Я, вероятно, не слишком дружелюбен»;

3)«Другие люди меня поэтому избегаю»;

4)«Я понимаю, почему они это делают»;

5)усиление недоверия к другим.

Стадии формирования бреда по К. Conrad следующие:

•трема - бредовое предчувствие, тревога, обнаружение источника формирования новой логической цепи;

•апофеяа - формирование гештальта бреда - образование бредовой идеи, ее кристаллизация, иногда внезапное озарение;

•апокалипсис - распад бредовой системы вследствие терапии или аффективного истощения.

По механизму образования бред делится на:

•первичный, связанный с интерпретацией и построением поэтапной логики;

•вторичный, связанный с формированием целостных образов, например под влиянием измененного настроения или галлюцинирования;

•индуцированный, при котором реципиент, будучи здоровым человеком,

воспроизводит бредовую систему индуктора - психически больного человека. По степени систематизации бред может быть фрагментарным и

систематизированным.

По содержанию выделяются следующие варианты бредовых идей.

•Идеи отношения и значения - пациент считает, что окружающие замечают его, смотрят на него по-особенному, намекают своим поведением на его особое предназначение. Он находится в центре внимания и истолковывает явления окружающего, ранее незначимые для него, как существенные. Например, он связывает номера машин, взгляды прохожих, случайно оброненные предметы, обращенные не к нему слова как намеки, имеющие отношение к нему самому.

зер кало и понял: дело в м ои х глазах, они к ак и е -то безумны е. П о то м на

•Идеи преследования - пациент считает, что за ним следят, находит множество подтверждений слежки, находит скрытую аппаратуру, постепенно замечая, что круг преследователей расширяется. Утверждает, что преследователи облучают его специальной аппаратурой или воздействуют гипнозом, управляют его мыслями, настроением, поведением и желаниями. Этот вариант бреда преследования обозначается бредом воздействия. В систему преследования могут включаться идеи отравления. Пациент считает, что ему добавляют яд в пишу, травят воздух или подменивают предметы, которые предварительно обрабатывают ядом. Возможен также транзитивный бред преследования, при этом пациент сам начинает преследовать воображаемых преследователей, применяя против них агрессию.

•Любовный бред выражается в субъективной убежденности в том, что она (он) является объектом любви политического деятеля, кинозвезды или врача, часто гинеколога. Указанное лицо нередко преследуется и принуждается к ответному чувству.

•Идеи виновности и самообвинения обычно формируются на фоне сниженного настроения. Пациент убежден в том, что виновен своими поступками перед близкими и обществом, его ожидают суд и казнь.

•Ипохондрический бред - пациент интерпретирует свои соматические ощущения, парестезии, сенестопатии как проявление неизлечимого заболевания, например СПИДа, рака. Требует обследования, ожидает смерти.

Э т о п ятн ы ш ко на груди ран ьш е было м ален ьк и м , а т е п е р ь р а с т е т .

м н е т р у д н о д ы ш а ть , и комок в ж елудк е. Завещ ание я уж е н ап и сала и дум аю , ч т о все б ы стр о кончится, т а к к ак н а р а с т а е т слаб о сть .

•Нигилистический бред (бред Котара) - пациент уверяет, что у него отсутствуют внутренности, они «сгнили», аналогичные процессы происходят и в окружающем: весь мир мертв или находится на различных этапах разложения.

•Бред инсценировки выражается в представлениях о том, что все события окружающего специально подстраиваются, как в театре, персонал и пациенты в отделении на самом деле - переодетые сотрудники спецслужб, инсценируется поведение пациента, которое демонстрируется по телевидению.

подстроено. М о ж ет бы ть, с н и м ае тс я специальный ф и льм по сценарию

Китае, Иван-царевич - серый волк, Царевна-лягушка в русском фольклоре. Наиболее частые сюжеты бреда и соответствующих мифологем относятся к идеям запрета и его нарушениям, борьбы, победы, преследования и спасения в историях происхождения, второго рождения, в том числе чудесного, смерти, судьбы. При этом действующее лицо играет роль вредителя, дарителя, волшебного помощника, отправителя и героя, а также ложного героя.

Параноидное мышление характерно для шизофрении, параноидных расстройств и индуцированных бредовых расстройств, а также органических бредовых расстройств. Эквивалентами бреда у детей являются бредоподобные фантазии и сверхценные страхи. При бредоподобных фантазиях ребенок рассказывает о фантастическом придуманном мире и уверен, что он реально существует, заменяя реальность. В этом мире существуют добрые и злые персонажи, агрессия и любовь. Он так же, как бред, не подвергается критике, но очень изменчив, как всякая фантазия. Сверхценные страхи выражаются в опасениях по отношению к предметам, которые не имеют сами по себе такого фобического компонента. Например, ребенок может бояться утла комнаты, части тела родителей, батареи отопления, форточки. Полная картина бреда чаще появляется у детей только после 9 лет.

Сверхценное мышление включает сверхценные идеи, которые не всегда являются ложными умозаключениями, развиваются у особых стеничных личностей, однако они доминируют в их психической жизни, вытесняя все остальные мотивы, критика к ним отсутствует. Примерами сверхценных образований являются: идеи революционной трансформации мира, идеи изобретательства, в том числе изобретение вечного двигателя, эликсира молодости, философского камня; идеи физического и нравственного совершенства с помощью бесконечного числа психотехник: идеи сутяжничества и борьбы против конкретного лица с помощью судебных разбирательств: сверхценные идеи коллекционирования, для реализации которых пациент подчиняет предмету страсти всю свою жизнь без остатка. Психологическим аналогом сверхценного мышления является процесс формирования и становления любви. Сверхценное отношение с доминирующей фиксацией проявляется по отношению к виртуальной компьютерной среде, когда она почти полностью вытесняет в сфере интересов материальную реальность. Сверхценное мышление характерно для параноидных расстройств личности.

Я поссорился со своими близкими и х о т е л ж и т ь о тдель н о . Но э т о совершенно невозможно, т а к как м н е н екуда вы везти свою коллекцию .

д о с та лс я . Но за него я го то в бы л ее у б и т ь , ведь я обм ен ял его на ц елую коллекцию пивных б уты ло к .

Обсессивное мышление характеризуется стереотипно повторяющимися мыслями, представлениями, воспоминаниями, действиями, страхами, ритуалами, которые возникают помимо воли пациента, обычно на фоне тревоги. Однако к ним в отличие от бреда и сверхценных идей существует полная критика. Навязчивые мысли могут выражаться в повторяющихся воспоминаниях, сомнениях, например: в воспоминаниях об услышанной мелодии, оскорблении, навязчивых сомнениях и перепроверке выключенного газа, утюга, закрытой двери. Навязчивое влечение также сопровождается навязчивыми мыслями, которые должны быть импульсивно выполнены,

Аутистическое мышление характеризуется погруженностью пациента в мир собственных фантазий, которые в символической форме компенсируют комплексы неполноценности. При внешней холодности, отрешенности от реальности, равнодушии поражает богатый, причудливый и часто фантастический внутренний мир пациента. Часть из этих фантазий сопровождается визуализированными представлениями, они заполняют творческую продукцию пациента, могут быть наполнены глубоким философским содержанием. Таким образом, за бесцветными стенами личности происходят пышные пиры душевной жизни. В других случаях при изменении эмоционального состояния пациенты-аутисты могут открыто проявлять свою творческую фантазию. Это явление обозначается как «аутизм наизнанку». У ребенка-аутиста относительно богатые фантазии и даже высонЗЙ» успехи в отдельных отвлеченных областях знаний, например философии, астрономии, маскируются избеганием телесного контакта, взгляда, некоординированной моторикой и двигательными стереотипиями. Один из аутистов так символически выразил свой мир: «кольцом самотворчества крепко обезопаситься вовне». Аутистическое мышление строится на фантазийной логике, которая понятна, если исходить из бессознательной индивидуальной мотивации, и является компенсацией высокой чувствительности к стрессу. Поэтому аутистический мир является своеобразным бегством от жестокой реальности. Характерно для шизофрении, шизотипических и шизоидных расстройств личности, хотя может встречаться и при акцентуациях, то есть у психически здоровых.

зн ал никого. Об оценках я с а м а договаривалась. На ули ц у сам не х о д и т, т о л ь к о со мной. Ч и т а е т то л ь к о книги о п ти ц ах . М о ж ет ч асам и си д е ть на балконе и с м о т р е т ь на воробьев или синиц. Но зачем е м у э т о нужно,

неинтересно. Когда м ы вы ходим г у л я т ь , он о с т а н а в л и в а е т с я у какогонибудь дерева и с м о т р и т долго на п ти ц , п о т о м зап и сы вает. Он никому

Формализующее мышление может быть также названо бюрократическим. Когнитивная жизнь таких пациентов заполнена правилами, регламентом и схемами, которые обычно черпаются из социального окружения или связаны с воспитанием. Выйти за пределы этих схем невозможно, а если реальность не соответствует им, то у таких личностей возникает тревога, протест или стремление к назиданиям. Характерно для параноидных расстройств личности и болезни Пика.

зави си м ости о т их веса.

Предметно-конкретное мышление, характерное для лиц с умственной отсталостью, выражается примитивной речью с формальной логикой. Например, на вопрос «Как вы понимаете поговорку «Яблоко от яблони недалеко падает?» отвечает: «Яблоки всегда падают недалеко от дерева». Характерно для умственной отсталости и деменций.

Резонерское мышление выражается в «рассуждательстве» по поводу вопроса вместо прямого ответа на вопрос. Так, супруга одного пациента говорит о своем муже: «Он такой умный, что совершенно невозможно понять, о чем он говорит».

Характерно для шизотипических расстройств, шизофрении и акцентуаций.

Обстоятельное мышление характеризуется детализацией, вязкостью, застреванием на отдельных деталях. При ответах даже на простой -вопрос пациент пытается бесконечно углубиться в мельчайшие подробности. Характерно для эпилепсии.

Тематическое соскальзывание характеризуется внезапным изменением темы разговора и отсутствием связи между произносимыми предложениями. Например, на вопрос «Сколько у вас детей?» пациент отвечает: «У меня двое детей. С утра я, кажется, переел». Тематическое соскальзывание является одним из признаков особой структуры мышления и речи - шизофазии, в которой вероятна паралогическая связь между отдельными предложениями. В вышеприведенном примере, в частности, указанная связь устанавливается между детьми и тем, что они отказались от еды утром, поэтому пациент сам ее съел.

Инкогерентное мышление (бессвязное) - при таком мышлении отсутствует связь между отдельными словами в предложении, часто появляются повторы отдельных слов (персеверации).

Вербигерация - расстройство мышления, при котором нарушается связь не только между словами, но и между слогами. Пациент может произносить отдельные звуки и слоги стереотипно. Различные степени разорванности мышления характерны для шизофрении.

Речевые стереотипии могут выражаться как повторами отдельных слов, так и фраз или предложений. Пациенты могут рассказывать одни и те же истории, анекдоты (симптом граммофонной пластинки). Иногда стоячие обороты сопровЪждаются затуханием, например: пациент произносит фразу: «Головная боль меня иногда беспокоит. Головная боль меня иногда. Головная боль меня. Головная боль. Головная». Речевые стереотипии характерны для деменций.

Копролалия - преобладание в речи нецензурных оборотов и фраз, иногда с полным вытеснением обычной речи. Характерна для диссоциальных расстройств личности и проявляется при всех острых психозах.