5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психические_расстройства_в_практике_терапевта_Белялов
.pdfГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ
Ф.И.Белялов
Психические расстройства в практике терапевта
Монография
Издание шестое, переработанное и дополненное
Иркутск, 2014
13.09.2014
УДК 616.89 ББК 56.14 Б43
Р е ц е н з е н т ы доктор медицинских наук, зав. кафедрой психиатрии,
наркологии и психотерапии ГБОУ ВПО ИГМУ В.С. Собенников доктор медицинских наук, зав. кафедрой
терапии и кардиологии ГБОУ ДПО ИГМАПО С.Г. Куклин
Белялов Ф.И.
Б43 Психические расстройства в практике терапевта: монография; изд. 6, перераб. и доп. Иркутск: РИО ИГМАПО; 2014. 327 с.
ISBN 978–5–89786–088–3
В монографии рассматриваются вопросы диагностики и лечения психических расстройств, наиболее часто встречающихся в практике терапевта. Основу работы составляют современные рекомендации для врачей общей практики по ведению больных с тревожными и аффективными расстройствами, результаты многоцентровых контролируемых исследований психотропных препаратов. Книга рассчитана на терапевтов и психиатров, интересующихся психосоматическими отношениями.
УДК 616.89 ББК 56.14
©Белялов Ф.И., 1998–2014
©ГБОУ ДПО ИГМАПО, изменения и дополнения 2009–2014
Без объявления
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава 1. Диагностика и лечение психических расстройств................... |
9 |
Диагностика..................................................................................................... |
9 |
Основные психические синдромы............................................................. |
11 |
Тревога.................................................................................................... |
11 |
Депрессия................................................................................................ |
12 |
Сочетание тревоги и депрессии............................................................ |
15 |
Психометрические шкалы.......................................................................... |
16 |
«Необъяснимые» соматические симптомы.............................................. |
18 |
Связь «необъяснимых» симптомов с тревогой и депрессией. ........... |
20 |
Диагностика............................................................................................. |
21 |
Cимптомы................................................................................................ |
22 |
Лечение ................................................................................................... |
23 |
Причины и типы психических расстройств ............................................... |
24 |
Формулировка диагноза............................................................................. |
25 |
Лечение ........................................................................................................... |
26 |
Фармакотерапия ......................................................................................... |
27 |
Транквилизаторы.................................................................................... |
28 |
Антидепрессанты.................................................................................... |
30 |
Антипсихотики......................................................................................... |
34 |
Психотерапия.............................................................................................. |
35 |
Когнитивная терапия.............................................................................. |
37 |
Поведенческая терапия ......................................................................... |
38 |
Психодинамическая терапия................................................................. |
39 |
Психоэмоциональная саморегуляция................................................... |
40 |
Религия.................................................................................................... |
43 |
Другие методы лечения ............................................................................. |
44 |
Фитотерапия............................................................................................ |
46 |
Плацебо................................................................................................... |
46 |
Психические расстройства............................................................................. |
49 |
Тревожные расстройства ............................................................................ |
49 |
Паническое расстройство.......................................................................... |
50 |
Генерализованное тревожное расстройство............................................ |
56 |
Фобии........................................................................................................... |
61 |
Агорафобия............................................................................................. |
61 |
Социальные фобии ................................................................................ |
63 |
Специфические фобии........................................................................... |
65 |
Обсессивно-компульсивное расстройство ............................................... |
67 |
Расстройства настроения .......................................................................... |
72 |
Депрессивный эпизод и рекуррентное депрессивное расстройство...... |
72 |
Дистимия ..................................................................................................... |
83 |
Биполярное расстройство.......................................................................... |
86 |
Циклотимия................................................................................................. |
89 |
Стрессовые расстройства.......................................................................... |
91 |
Расстройство адаптации............................................................................ |
92 |
3 |
|
Реакция утраты........................................................................................... |
95 |
Острая реакция на стресс.......................................................................... |
98 |
Посттравматическое стрессовое расстройство..................................... |
100 |
Расстройства личности ............................................................................ |
106 |
Параноидное расстройство личности..................................................... |
109 |
Шизоидное расстройство личности......................................................... |
111 |
Диссоциальное расстройство личности.................................................. |
112 |
Эмоционально–лабильное расстройство личности .............................. |
113 |
Импульсивный тип................................................................................ |
113 |
Пограничный тип................................................................................... |
114 |
Истерическое расстройство личности .................................................... |
115 |
Зависимое расстройство личности......................................................... |
116 |
Тревожное расстройство личности......................................................... |
117 |
Ананкастное расстройство личности...................................................... |
118 |
Нарциссическое расстройство личности................................................ |
120 |
Хронические изменения личности после катастрофы .......................... |
121 |
Расстройства, связанные с психоактивными веществами.................. |
122 |
Алкогольные расстройства...................................................................... |
124 |
Острая интоксикация............................................................................ |
126 |
Употребление с вредными последствиями........................................ |
129 |
Состояние отмены................................................................................ |
133 |
Состояние отмены с делирием ........................................................... |
136 |
Синдром зависимости.......................................................................... |
137 |
Расстройства, связанные с табаком....................................................... |
143 |
Употребление с вредными последствиями........................................ |
143 |
Состояние отмены................................................................................ |
145 |
Синдром зависимости.......................................................................... |
146 |
Расстройства, вызванные опоидами ...................................................... |
150 |
Острая интоксикация, обусловленная опоидами............................... |
150 |
Употребление с вредными последствиями........................................ |
152 |
Состояние отмены................................................................................ |
152 |
Синдром зависимости.......................................................................... |
154 |
Расстройства, вызванные каннабиноидами........................................... |
155 |
Острая интоксикация............................................................................ |
155 |
Употребление с вредными последствиями........................................ |
156 |
Состояние отмены................................................................................ |
157 |
Расстройства, вызванные кокаином ....................................................... |
157 |
Острая интоксикация............................................................................ |
158 |
Употребление с вредными последствиями........................................ |
159 |
Состояние отмены................................................................................ |
160 |
Синдром зависимости.......................................................................... |
160 |
Психосоматические отношения................................................................... |
162 |
Патофизиологические основы психосоматических отношений........... |
163 |
Вегетативная нервная система............................................................... |
164 |
Гемостаз.................................................................................................... |
165 |
Воспаление ............................................................................................... |
165 |
Поведение................................................................................................. |
166 |
4 |
|
Связи состояния психики и патофизиологических процессов.............. |
167 |
Психические расстройства, обусловленные соматической патологией
........................................................................................................................ |
167 |
Тревожное расстройство .......................................................................... |
168 |
Депрессивное расстройство .................................................................... |
170 |
Депрессивные расстройства у пожилых ............................................. |
171 |
Эмоционально – лабильное расстройство ............................................... |
173 |
Расстройство личности ............................................................................ |
173 |
Делирий ..................................................................................................... |
174 |
Стрессовые расстройства, обусловленные соматической патологией
........................................................................................................................ |
177 |
Психические расстройства, вызванные лекарствами ........................... |
179 |
Тревожное расстройство.......................................................................... |
179 |
Депрессивное расстройство.................................................................... |
179 |
Соматоформные расстройства ............................................................... |
180 |
Соматизированное расстройство............................................................ |
181 |
Болевое расстройство.............................................................................. |
185 |
Ипохондрическое расстройство .............................................................. |
187 |
Соматоформная вегетативная дисфункция........................................... |
191 |
Преувеличение и симуляция симптомов................................................... |
193 |
Преувеличение соматических симптомов.............................................. |
193 |
Симулятивное расстройство.................................................................... |
193 |
Функциональные заболевания .................................................................... |
197 |
Функциональная диспепсия..................................................................... |
198 |
Синдром раздраженного кишечника....................................................... |
200 |
Синдром хронической усталости............................................................. |
203 |
Фибромиалгия........................................................................................... |
205 |
Психическое состояние и соматические заболевания............................ |
208 |
Сердечно-сосудистые заболевания........................................................ |
209 |
Артериальная гипертензия.................................................................. |
209 |
Инсульт.................................................................................................. |
212 |
Ишемическая болезнь сердца............................................................. |
215 |
Инфаркт миокарда................................................................................ |
223 |
Сердечная недостаточность................................................................ |
226 |
Фибрилляция предсердий.................................................................... |
229 |
Эндокринные заболевания...................................................................... |
231 |
Гипертиреоз .......................................................................................... |
231 |
Гипотиреоз ............................................................................................ |
232 |
Сахарный диабет.................................................................................. |
234 |
Ожирение .............................................................................................. |
238 |
Болезни легких.......................................................................................... |
241 |
Хроническая обструктивная болезнь легких ...................................... |
241 |
Бронхиальная астма............................................................................. |
244 |
Ревматические заболевания ................................................................... |
248 |
Хроническая боль................................................................................. |
250 |
Ревматоидный артрит.......................................................................... |
251 |
5 |
|
Системная красная волчанка .............................................................. |
253 |
Гастроинтестинальные болезни.............................................................. |
254 |
Язвенная болезнь................................................................................. |
254 |
Хронические вирусный гепатит ........................................................... |
255 |
Другие заболевания ................................................................................. |
258 |
Хроническая болезнь почек................................................................. |
258 |
Злокачественные новообразования.................................................... |
260 |
Смертность................................................................................................ |
263 |
Значение психических факторов в клинике внутренних болезней........ |
265 |
Библиографический список......................................................................... |
273 |
6
СОКРАЩЕНИЯ
АД |
— артериальное давление |
ВОЗ |
— Всемирная организация здравоохранения |
ИБС |
— ишемическая болезнь сердца |
ИМАО |
— ингибиторы моноаминооксидазы |
МКБ-10 |
— международная классификация болезней 10–го пересмотра |
СИОЗС |
— селективные ингибиторы обратного захвата серотонина |
СОЭ |
— скорость оседания эритроцитов |
ТЦА |
— трициклические антидепрессанты |
ЧСС |
— частота сердечных сокращений |
ЭКГ |
— электрокардиография |
ACC |
— American College of Cardiology |
AHA |
— American Heart Association |
AHCPR |
— Agency for Health Care Policy and Research |
AGA |
— American Gastroenterological Association |
APA |
— American Psychiatric Association |
CDCP |
— Centers for Disease Control and Prevention |
DSM-4 |
— Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders |
ECA |
— Epidemiologic Catchment Area |
ESC |
— European Society of Cardiology |
FDA |
— Food and Drug Administration |
7
ПРЕДИСЛОВИЕ
Исследования показывают, что психическими расстройствами страдает от 10 до 50% пациентов, посещающих терапевта. В этих случаях врачи обычно испытывают большие трудности в диагностике и лечении реальных страданий пациентов.
Очевидно, что ведение таких пациентов нельзя признать удовлетворительными. В то время как ранняя диагностика и своевременно начатое лечение психических нарушений способствует более полному и быстрому восстановлению работоспособности и лучшей психологической адаптации.
Как улучшить ситуацию? Направить пациента к психиатру? Однако подавляющее большинство пациентов не пойдут на такую консультацию, да и существующая психиатрическая служба не способна обеспечить помощь даже десятой части таких пациентов. Тем не менее, интеграция психиатрической службы в терапевтические лечебные учреждения остается важнейшим направлением улучшения помощи пациентам с психическими расстройствами.
Современная тенденция развития медицинской науки и практики заключается во все большем понимании целостности человека, органически включающего соматическую и психическую составляющие. Поэтому квалифицированный врач–терапевт, наряду с соматической патологией, должен уметь оценивать душевное состояние пациента, своевременно выявлять пациентов с психическими расстройствами и направлять их к психиатрам и психотерапевтам, а также самостоятельно проводить лечение нетяжелых психических расстройств.
Учитывая недостаток современной литературы, автор предпринял попытку помочь своим коллегам в изучении основных психических и психосоматических расстройств. В книге отражено видение психиатрической патологии врачом–терапевтом, много лет занимающегося психосоматическими проблемами. Изложение некоторых аспектов психических болезней сознательно было упрощено, что, по мнению автора, больше соответствует особенностям мышления практикующего врача-интерниста и приемлемо в качестве первого шага в освоении психиатрии и психосоматики — чрезвычайно интересных и увлекательных областей медицины.
Стремительное развитие науки и практики приводит к необходимости постоянного изучения результатов новых исследований и практических рекомендаций, разработанных ведущими специалистами планеты. Поэтому автор стремится к переизданию книги через несколько лет по мере накопления существенных уточнений и новой информации.
В целях сокращения объема издания было решено не включать большой список литературы (более 1600 источников), познакомиться с которым можно в электронной версии книги на сайте автора http://therapy.irkutsk.ru/doc.htm.
8
Глава 1. Диагностика и лечение психических расстройств
Диагностика
Среди населения стран Европы психические расстройства выявлены у 38% населения (рис. 1.1) с очевидным преобладанием тревожных расстройств (ECNP/EBC, 2011). В отличие от Европы, в некоторых регионах в последние десятилетия частота психических нарушений существенно возросла. Например в Тайване с 1990 по 2010 год частота психических расстройств увеличилась почти в два раза — с 11,5 до 23,8% (Fu T.S.T. et al., 2013).
Рис. 1.1. Психические расстройства в европейских странах
(ECNP/EBC, 2011)
Нарушения психического здоровья влияют на общую смертность населения значительно меньше соматических заболеваний, в то же время остаются ведущей причиной снижения трудоспособности и инвалидности, наряду с костно–мышечными заболеваниями (рис. 1.2).
Врачам–терапевтам поликлиник или стационаров часто приходится работать с пациентами, страдающими психическими расстройствами (табл. 1.1).
Нередко в практике терапевта встречаются случаи соматических жалоб, обусловленных психической патологией. Например, среди пациентов врача общей практики в 19% имеются множественные симптомы, которые нельзя объяснить соматической патологией (Peveler R. et al., 1997).
Выявлена тесная связь соматических жалоб с выраженностью тревоги и депрессии (Gierk B. et al., 2013.).
9