Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психические_расстройства_в_практике_терапевта_Белялов

.pdf
Скачиваний:
4
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
4.35 Mб
Скачать

ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ

Ф.И.Белялов

Психические расстройства в практике терапевта

Монография

Издание шестое, переработанное и дополненное

Иркутск, 2014

13.09.2014

УДК 616.89 ББК 56.14 Б43

Р е ц е н з е н т ы доктор медицинских наук, зав. кафедрой психиатрии,

наркологии и психотерапии ГБОУ ВПО ИГМУ В.С. Собенников доктор медицинских наук, зав. кафедрой

терапии и кардиологии ГБОУ ДПО ИГМАПО С.Г. Куклин

Белялов Ф.И.

Б43 Психические расстройства в практике терапевта: монография; изд. 6, перераб. и доп. Иркутск: РИО ИГМАПО; 2014. 327 с.

ISBN 978–5–89786–088–3

В монографии рассматриваются вопросы диагностики и лечения психических расстройств, наиболее часто встречающихся в практике терапевта. Основу работы составляют современные рекомендации для врачей общей практики по ведению больных с тревожными и аффективными расстройствами, результаты многоцентровых контролируемых исследований психотропных препаратов. Книга рассчитана на терапевтов и психиатров, интересующихся психосоматическими отношениями.

УДК 616.89 ББК 56.14

©Белялов Ф.И., 1998–2014

©ГБОУ ДПО ИГМАПО, изменения и дополнения 2009–2014

Без объявления

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 1. Диагностика и лечение психических расстройств...................

9

Диагностика.....................................................................................................

9

Основные психические синдромы.............................................................

11

Тревога....................................................................................................

11

Депрессия................................................................................................

12

Сочетание тревоги и депрессии............................................................

15

Психометрические шкалы..........................................................................

16

«Необъяснимые» соматические симптомы..............................................

18

Связь «необъяснимых» симптомов с тревогой и депрессией. ...........

20

Диагностика.............................................................................................

21

Cимптомы................................................................................................

22

Лечение ...................................................................................................

23

Причины и типы психических расстройств ...............................................

24

Формулировка диагноза.............................................................................

25

Лечение ...........................................................................................................

26

Фармакотерапия .........................................................................................

27

Транквилизаторы....................................................................................

28

Антидепрессанты....................................................................................

30

Антипсихотики.........................................................................................

34

Психотерапия..............................................................................................

35

Когнитивная терапия..............................................................................

37

Поведенческая терапия .........................................................................

38

Психодинамическая терапия.................................................................

39

Психоэмоциональная саморегуляция...................................................

40

Религия....................................................................................................

43

Другие методы лечения .............................................................................

44

Фитотерапия............................................................................................

46

Плацебо...................................................................................................

46

Психические расстройства.............................................................................

49

Тревожные расстройства ............................................................................

49

Паническое расстройство..........................................................................

50

Генерализованное тревожное расстройство............................................

56

Фобии...........................................................................................................

61

Агорафобия.............................................................................................

61

Социальные фобии ................................................................................

63

Специфические фобии...........................................................................

65

Обсессивно-компульсивное расстройство ...............................................

67

Расстройства настроения ..........................................................................

72

Депрессивный эпизод и рекуррентное депрессивное расстройство......

72

Дистимия .....................................................................................................

83

Биполярное расстройство..........................................................................

86

Циклотимия.................................................................................................

89

Стрессовые расстройства..........................................................................

91

Расстройство адаптации............................................................................

92

3

 

Реакция утраты...........................................................................................

95

Острая реакция на стресс..........................................................................

98

Посттравматическое стрессовое расстройство.....................................

100

Расстройства личности ............................................................................

106

Параноидное расстройство личности.....................................................

109

Шизоидное расстройство личности.........................................................

111

Диссоциальное расстройство личности..................................................

112

Эмоционально–лабильное расстройство личности ..............................

113

Импульсивный тип................................................................................

113

Пограничный тип...................................................................................

114

Истерическое расстройство личности ....................................................

115

Зависимое расстройство личности.........................................................

116

Тревожное расстройство личности.........................................................

117

Ананкастное расстройство личности......................................................

118

Нарциссическое расстройство личности................................................

120

Хронические изменения личности после катастрофы ..........................

121

Расстройства, связанные с психоактивными веществами..................

122

Алкогольные расстройства......................................................................

124

Острая интоксикация............................................................................

126

Употребление с вредными последствиями........................................

129

Состояние отмены................................................................................

133

Состояние отмены с делирием ...........................................................

136

Синдром зависимости..........................................................................

137

Расстройства, связанные с табаком.......................................................

143

Употребление с вредными последствиями........................................

143

Состояние отмены................................................................................

145

Синдром зависимости..........................................................................

146

Расстройства, вызванные опоидами ......................................................

150

Острая интоксикация, обусловленная опоидами...............................

150

Употребление с вредными последствиями........................................

152

Состояние отмены................................................................................

152

Синдром зависимости..........................................................................

154

Расстройства, вызванные каннабиноидами...........................................

155

Острая интоксикация............................................................................

155

Употребление с вредными последствиями........................................

156

Состояние отмены................................................................................

157

Расстройства, вызванные кокаином .......................................................

157

Острая интоксикация............................................................................

158

Употребление с вредными последствиями........................................

159

Состояние отмены................................................................................

160

Синдром зависимости..........................................................................

160

Психосоматические отношения...................................................................

162

Патофизиологические основы психосоматических отношений...........

163

Вегетативная нервная система...............................................................

164

Гемостаз....................................................................................................

165

Воспаление ...............................................................................................

165

Поведение.................................................................................................

166

4

 

Связи состояния психики и патофизиологических процессов..............

167

Психические расстройства, обусловленные соматической патологией

........................................................................................................................

167

Тревожное расстройство ..........................................................................

168

Депрессивное расстройство ....................................................................

170

Депрессивные расстройства у пожилых .............................................

171

Эмоционально – лабильное расстройство ...............................................

173

Расстройство личности ............................................................................

173

Делирий .....................................................................................................

174

Стрессовые расстройства, обусловленные соматической патологией

........................................................................................................................

177

Психические расстройства, вызванные лекарствами ...........................

179

Тревожное расстройство..........................................................................

179

Депрессивное расстройство....................................................................

179

Соматоформные расстройства ...............................................................

180

Соматизированное расстройство............................................................

181

Болевое расстройство..............................................................................

185

Ипохондрическое расстройство ..............................................................

187

Соматоформная вегетативная дисфункция...........................................

191

Преувеличение и симуляция симптомов...................................................

193

Преувеличение соматических симптомов..............................................

193

Симулятивное расстройство....................................................................

193

Функциональные заболевания ....................................................................

197

Функциональная диспепсия.....................................................................

198

Синдром раздраженного кишечника.......................................................

200

Синдром хронической усталости.............................................................

203

Фибромиалгия...........................................................................................

205

Психическое состояние и соматические заболевания............................

208

Сердечно-сосудистые заболевания........................................................

209

Артериальная гипертензия..................................................................

209

Инсульт..................................................................................................

212

Ишемическая болезнь сердца.............................................................

215

Инфаркт миокарда................................................................................

223

Сердечная недостаточность................................................................

226

Фибрилляция предсердий....................................................................

229

Эндокринные заболевания......................................................................

231

Гипертиреоз ..........................................................................................

231

Гипотиреоз ............................................................................................

232

Сахарный диабет..................................................................................

234

Ожирение ..............................................................................................

238

Болезни легких..........................................................................................

241

Хроническая обструктивная болезнь легких ......................................

241

Бронхиальная астма.............................................................................

244

Ревматические заболевания ...................................................................

248

Хроническая боль.................................................................................

250

Ревматоидный артрит..........................................................................

251

5

 

Системная красная волчанка ..............................................................

253

Гастроинтестинальные болезни..............................................................

254

Язвенная болезнь.................................................................................

254

Хронические вирусный гепатит ...........................................................

255

Другие заболевания .................................................................................

258

Хроническая болезнь почек.................................................................

258

Злокачественные новообразования....................................................

260

Смертность................................................................................................

263

Значение психических факторов в клинике внутренних болезней........

265

Библиографический список.........................................................................

273

6

СОКРАЩЕНИЯ

АД

— артериальное давление

ВОЗ

— Всемирная организация здравоохранения

ИБС

— ишемическая болезнь сердца

ИМАО

— ингибиторы моноаминооксидазы

МКБ-10

— международная классификация болезней 10–го пересмотра

СИОЗС

— селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СОЭ

— скорость оседания эритроцитов

ТЦА

— трициклические антидепрессанты

ЧСС

— частота сердечных сокращений

ЭКГ

— электрокардиография

ACC

— American College of Cardiology

AHA

— American Heart Association

AHCPR

— Agency for Health Care Policy and Research

AGA

— American Gastroenterological Association

APA

— American Psychiatric Association

CDCP

— Centers for Disease Control and Prevention

DSM-4

— Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders

ECA

— Epidemiologic Catchment Area

ESC

— European Society of Cardiology

FDA

— Food and Drug Administration

7

ПРЕДИСЛОВИЕ

Исследования показывают, что психическими расстройствами страдает от 10 до 50% пациентов, посещающих терапевта. В этих случаях врачи обычно испытывают большие трудности в диагностике и лечении реальных страданий пациентов.

Очевидно, что ведение таких пациентов нельзя признать удовлетворительными. В то время как ранняя диагностика и своевременно начатое лечение психических нарушений способствует более полному и быстрому восстановлению работоспособности и лучшей психологической адаптации.

Как улучшить ситуацию? Направить пациента к психиатру? Однако подавляющее большинство пациентов не пойдут на такую консультацию, да и существующая психиатрическая служба не способна обеспечить помощь даже десятой части таких пациентов. Тем не менее, интеграция психиатрической службы в терапевтические лечебные учреждения остается важнейшим направлением улучшения помощи пациентам с психическими расстройствами.

Современная тенденция развития медицинской науки и практики заключается во все большем понимании целостности человека, органически включающего соматическую и психическую составляющие. Поэтому квалифицированный врач–терапевт, наряду с соматической патологией, должен уметь оценивать душевное состояние пациента, своевременно выявлять пациентов с психическими расстройствами и направлять их к психиатрам и психотерапевтам, а также самостоятельно проводить лечение нетяжелых психических расстройств.

Учитывая недостаток современной литературы, автор предпринял попытку помочь своим коллегам в изучении основных психических и психосоматических расстройств. В книге отражено видение психиатрической патологии врачом–терапевтом, много лет занимающегося психосоматическими проблемами. Изложение некоторых аспектов психических болезней сознательно было упрощено, что, по мнению автора, больше соответствует особенностям мышления практикующего врача-интерниста и приемлемо в качестве первого шага в освоении психиатрии и психосоматики — чрезвычайно интересных и увлекательных областей медицины.

Стремительное развитие науки и практики приводит к необходимости постоянного изучения результатов новых исследований и практических рекомендаций, разработанных ведущими специалистами планеты. Поэтому автор стремится к переизданию книги через несколько лет по мере накопления существенных уточнений и новой информации.

В целях сокращения объема издания было решено не включать большой список литературы (более 1600 источников), познакомиться с которым можно в электронной версии книги на сайте автора http://therapy.irkutsk.ru/doc.htm.

8

Глава 1. Диагностика и лечение психических расстройств

Диагностика

Среди населения стран Европы психические расстройства выявлены у 38% населения (рис. 1.1) с очевидным преобладанием тревожных расстройств (ECNP/EBC, 2011). В отличие от Европы, в некоторых регионах в последние десятилетия частота психических нарушений существенно возросла. Например в Тайване с 1990 по 2010 год частота психических расстройств увеличилась почти в два раза — с 11,5 до 23,8% (Fu T.S.T. et al., 2013).

Рис. 1.1. Психические расстройства в европейских странах

(ECNP/EBC, 2011)

Нарушения психического здоровья влияют на общую смертность населения значительно меньше соматических заболеваний, в то же время остаются ведущей причиной снижения трудоспособности и инвалидности, наряду с костно–мышечными заболеваниями (рис. 1.2).

Врачам–терапевтам поликлиник или стационаров часто приходится работать с пациентами, страдающими психическими расстройствами (табл. 1.1).

Нередко в практике терапевта встречаются случаи соматических жалоб, обусловленных психической патологией. Например, среди пациентов врача общей практики в 19% имеются множественные симптомы, которые нельзя объяснить соматической патологией (Peveler R. et al., 1997).

Выявлена тесная связь соматических жалоб с выраженностью тревоги и депрессии (Gierk B. et al., 2013.).

9