- •ПРЕДИСЛОВИЕ
- •2.1. Опрос
- •А) Доминантный врач
- •Б) Врач-эксперт
- •В) Врач-слушатель
- •Г) Врач-помощник
- •А) Страдание
- •Б) Уход в болезнь
- •В) Неискренность
- •Г) Неадекватность
- •2.2. Управление диалогом
- •А) Открытая техника
- •Б) Направленная техника
- •А) Успокоение
- •Б) Присоединение
- •В) Отвлечение
- •Г) Конфронтация
- •Д) Интерпретация
- •Глава 3 Психическое состояние
- •3.1. Поведение
- •3.1.4. Локомоции
- •3.1.5. Манипуляции
- •3.1.6. Ольфакторная коммуникация
- •3.1.7. Тактильная коммуникация
- •3.1.8. Социальная коммуникация
- •3.1.9. Особые комплексы поведения
- •3.1.10. Сложные формы поведения
- •Классификация биологических типов агрессии
- •3.2. Речь и ауднальная коммуникация
- •3.2.2. Психосемантика
- •3-2.3. Паралингвистика
- •3.2.7. Комплексный клинико-лингвистический анализ речи
- •3.3. Исследование и тестирование психического состояния
- •Исследование нарушений внимания
- •Исследование нарушений памяти
- •Исследование нарушений восприятия
- •Исследование нарушений мышления
- •Исследование нарушений интеллекта
- •Исследование нарушений эмоций
- •Исследование индивидуально-психологических особенностей
- •Соматосенсорный гнозис (восприятие)
- •Мнестические функции
- •4.1. Психиатрическая интерпретация
- •4.2. Нейропсихологическая интерпретадия
- •4.3. Психоаналитическая интерпретация
- •4.4. Этническая и культуральная интерпретация
- •4.5. Возрастная интерпретация
- •4.6. Биологическая интерпретация
- •Функциональная морфология
- •Биохимия
- •Конституциональная морфология
- •Социобиология
- •Генетика
- •4.7. Экологическая интерпретация
- •4.8. Стресс и реакция на стресс
- •4.9. Патография и историогенетическая интерпретадия
- •4.10. Психиатрическая герменевтика
- •5.1. Соматическое и неврологическое исследование
- •5.2. Нейробиология и нейроморфология
- •5.3. Нейрофизиология
- •Электроэнцефалография (ЭЭГ)
- •Реоэндефалография (РЭГ)
- •Эхоскопия
- •Компьютерная томография (КТ)
- •Магнитно-резонансное исследование (МРТ)
- •Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
- •5.4. Лабораторные исследования
- •Функции нейромедиаторов
- •Нейромодуляторы
- •Нейромедиаторы и действие психотропных веществ
- •Лабораторные исследования в психиатрии
- •Клинико-лабораторное исследование
- •6.1. Расстройства сознания
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Методы исследований
- •Симптомы и синдромы
- •6.2. Расстройства личности
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Симптомы и синдромы
- •6.3. Расстройства восприятия и воображения
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Методы исследований
- •Симптомы и синдромы
- •6.4. Расстройства мышления
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Методы исследований
- •Симптомы и синдромы
- •6.5. Расстройства памяти и внимания
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •6.6. Двигательные и волевые расстройства
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Методы исследований
- •Симптомы и синдромы
- •6.7. Расстройства эмоций и аффекта
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Методы исследований
- •Симптомы и синдромы
- •6.8. Расстройства интеллекта
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Методы исследований
- •Симптомы и синдромы
- •6.9. Психиатрическая история болезни и диагностическая последовательность
- •Общая схема истории болезни
- •Психическое состояние
- •Соматическое состояние
- •Неврологическое состояние
- •План лечения и реабилитации
- •Диагностическая последовательность в психиатрической клинике
- •7.1. Органические, в том числе симптоматические, психические расстройства (F0)
- •Деменцня
- •Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (F00.0)
- •Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (F00.1)
- •Деменция при болезни Альцгеймера атипичная или смешанного типа (F00.2)
- •Сосудистая деменция с острым началом (F01.0)
- •Мультиинфарктная деменция (F01.1)
- •Субкортикальная сосудистая деменция (F01.2)
- •Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция (F01.3)
- •Демендия при болезни Крейцфельдта-Якоба (F02.1)
- •Деменция при болезни Гентингтона (F02.2)
- •Демендия при болезни Паркинсона (F02.3)
- •Деменция при заболеваниях, обусловленных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (F02.4)
- •Другие деменции (F02.8)
- •Органический галлюциноз (F06.0)
- •Кататоническое расстройство органической природы (F06.1)
- •Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (F06.2)
- •Органические (аффективные) расстройства настроения (F06.3)
- •Тревожное расстройство органической природы (F06.4)
- •Органическое диссоциативное расстройство (F06.5)
- •Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (F06.6)
- •Легкое когннтнвное расстройство (F06.7)
- •Клиника
- •Органическое расстройство личности (F07.0)
- •Постэнцефалитический синдром (F07.1)
- •Посткоммоцнонный синдром (F07.2)
- •Другие органические расстройства личности и поведения вследствие заболевания, повреждения или дисфункции головного мозга (F07.8)
- •7.2. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (F1)
- •Острая интоксикация (Fix.О)
- •Синдром зависимости (Flx.2)
- •Состояние отмены (Flx.3)
- •Состояние отмены с делирием (Flx.4)
- •Психотическое расстройство (Fix.5)
- •Амнестический синдром (Flx.6)
- •Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом (Flx.7)
- •Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов (F11)
- •7.3. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F2)
- •Параноидная шизофрения (F20.0)
- •Гебефреническая шизофрения (F20.1)
- •Кататоническая шизофрения (F20.2)
- •Недифферендированная шизофрения (F20.3)
- •Постшизофреническая депрессия (F20.4)
- •Резидуальная шизофрения (F20.5)
- •Простая шизофрения (F20.6)
- •Бредовое расстройство (F22.0)
- •Другие хронические бредовые расстройства (F22.8)
- •Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении (F23.0)
- •Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (F23.1)
- •Острое шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2)
- •Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства (F23.3)
- •Другие острые и транзиторные психотические расстройства (F23.8)
- •Маниакальный тип (F25.0)
- •Депрессивный тип (F25.1)
- •Смешанный тип (F25.2)
- •7.4. Аффективные расстройства настроения (F3)
- •Маниакальный эпизод (F30)
- •Гипомания (F30.0)
- •Мания без психотических симптомов (F30.1)
- •Мания с психотическими симптомами (F30.2)
- •Легкий депрессивный эпизод (F32.0)
- •Умеренный депрессивный эпизод (F32.1)
- •Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов (F32.2)
- •Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами (F32.3)
- •Циклотимия (F34.0)
- •Дистимия (F34.1)
- •Другие хронические аффективные расстройства настроения (F34.8)
- •Смешанный аффективный эпизод {F38.00}
- •7.5. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F4)
- •Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка) (F42.0)
- •Дифференциальный диагноз
- •Соматоформная вегетативная дисфункция дыхательной системы (F45.33)
- •Хроническое соматоформное болевое расстройство (F45.4)
- •Другие специфические невротические расстройства (F48.8)
- •7.6. Поведенческие расстройства, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F5)
- •Расстройства приема пищи (F50)
- •Нервная анорексия (F50.0)
- •Другие расстройства приема пищи (F50.8)
- •Клиника
- •Расстройство режима сна - бодрствования неорганической природы (F51.2)
- •Ужасы во время сна (ночные ужасы) (F51.4)
- •Кошмары (F51.5)
- •Отсутствие или потеря полового влечения (F52.0)
- •Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения (F52.1)
- •Сексуальное отвращение (F52.10)
- •Отсутствие генитальной реакции (F52.2)
- •Оргазмическая дисфункция (F52.3)
- •Преждевременная эякуляция (F52.4)
- •Вагинизм неорганической природы (F52.5)
- •Диспарейния неорганической природы (F52.6)
- •Повышенное половое влечение (F52.7)
- •Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах (F53.0)
- •Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом (F53.1)
- •7.7. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F6)
- •Параноидное расстройство личности (F60.0)
- •Шизоидное расстройство личности (F60.1)
- •Этиология
- •Диссоциадьное расстройство личности (F60.2)
- •Эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3)
- •Истерическое расстройство личности (F60.4)
- •Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (F60.5)
- •Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.6)
- •Зависимое расстройство личности (F60.7)
- •Хроническое изменение личности после психической болезни (F62.1)
- •Патологическая склонность к азартным играм (людомания) (F63.0)
- •Патологические поджоги (пиромания) (F63.1)
- •Патологическое воровство (клептомания) (F63.2)
- •Трихотилломания (склонность к вырыванию волос) (F63.3)
- •Транссексуализм (F64.0)
- •Трансвестизм двойиоё роли (F64.1)
- •Расстройства половой идентификации у детей (F64.2)
- •Фетишизм (F65.0)
- •Фетишистский трансвестизм (F65.1)
- •Эксгнбнднонизм (F65.2)
- •Вуайеризм (F65.3)
- •Педофилия (F65.4)
- •Садо-мазохизм (F65.5)
- •Другие расстройства полового предпочтения (F65.8)
- •Расстройство полового созревания (F66.0)
- •Эгодистоническая сексуальная ориентация (F66.1)
- •Расстройство сексуальной связи (F66.2)
- •Преувеличение соматических симптомов по психологическим причинам (F68.0)
- •Преднамеренное вызывание или симуляция соматических или психических симптомов или инвалидизация (симулятивное расстройство) (F68.1)
- •7.8. Умственная отсталость (F7)
- •Легкая умственная отсталость (F70)
- •Умеренная умственная отсталость (F71)
- •Тяжелая умственная отсталость (F72)
- •Глубокая умственная отсталость (F73)
- •7.9. Нарушения психологического развития (F8)
- •Специфическое расстройство артикуляции речи (F80.0)
- •Расстройство экспрессивной речи (F80.1)
- •Расстройство редептивной речи (F80.2)
- •Приобретенная афазия с эпилепсией (Синдром Ландау-Клеффнера) (F80.3)
- •Специфическое расстроёство чтения (F81.0)
- •Специфическое расстройство спеллингования (F81.1)
- •Специфическое расстройство навыков счета (F81.2)
- •Детский аутизм (F84.0)
- •Атипичный аутизм (F84.1)
- •Синдром Ретта (F84.2)
- •Другое дезинтегративное расстройство датского возраста (синдром Геллера, симбиотический психоз, детская деменция, болезнь Геллера-Цапперта) (F84.3)
- •Синдром Аспергера (аутистическая психопатия, шизоидное расстройство детского возраста) (F84.5)
- •Нарушение активности и внимания (расстройство или синдром дефицита внимания с гиперактивностью, гиперактивное расстройство дефицита внимания) (F90.0)
- •Гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1)
- •Расстройства поведения (F91)
- •Расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи (F91.0)
- •Несоциализированное расстройство поведения (F91.1)
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Социализированное расстройство поведения (F91.2)
- •Оппозиционно-вызывающее расстройство (F91.3)
- •Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте (F93.0)
- •Фобическое тревожное расстройство детского возраста (F93.1)
- •Социальное тревожное расстройство (F93.2)
- •Расстройство сиблингового сопреничества (F93.3)
- •Другие эмоциональные расстройства детского возраста (F93.8)
- •Элективный мутизм (F94.0)
- •Реактивное расстройство привязанности детского возраста (F94.1)
- •Расторможенное расстройство привязанности детского возраста (F94.2)
- •Тикозные расстройства (F95)
- •Транзиторное тикозное расстройство (F95.0)
- •Хроническое двигательное иди голосовое тикозное расстройство (F95.1)
- •Комбинированное голосовое и множественное двигательное тикозное расстройство (синдром де ля Туретта) (F95.2)
- •Неорганический энурез (F98.0)
- •Неорганический энкопрез (F98.1)
- •Расстройство питания в младенчестве и детстве (F98.2)
- •Поедание несъедобного (пика) в младенчестве и детстве (F98.3)
- •Стереотипные двигательные расстройства (F98.4)
- •Заикание (F98.5)
- •Речь взахлеб (F98.6)
- •Другие специфические поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (F98.8)
- •7.11. Психопатология подросткового возраста
- •Нарушения поведения
- •Принципы терапии психических расстройств в подростковом возрасте
- •8.1. Формы эпилепсии
- •Локализованная (фокальная, парциальная) идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы с судорожными припадками и фокальным началом (G40.0)
- •Доброкачественная детская эпилепсия с пиками на ЭЭГ в центрально-височной области (роландическая, РЭ, сильвиева, языковый синдром) (G40.0)
- •Этиология
- •Клиника
- •Детская эпилепсия с пароксизмальной активностью на ЭЭГ в затылочной области (доброкачественная затылочная эпилепсия, ДЗЭ, эпилепсия Гасто) (G40.0)
- •Эпилепсия височной доли (височная эпилепсия, ВЭ)
- •Эпилепсии затылочной и теменной доли (затылочные и теменные эпилепсин, ЗЭ, ТЭ)
- •Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы (G40.3)
- •Миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста (доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенческого возраста)
- •Неонатальные приступы (семейные, доброкачественные семейные идиопатические неонатальные судороги)
- •Детский эпилептический абсанс (пикиолепсия, абсансная эпилепсия Кальпа)
- •Эпилепсия с большими судорожными приступами Grand mal во время пробуждения
- •Ювенильный эпилептический абсанс (ЮЭА, юношеская абсансная эпилепсия, синдром Дузе)
- •Ювенильная миоклоническая эпилепсия (эпилепсия с импульсивными Petit Mai, ЮМЭ, с миоклоническим Petit Mai, синдром Яйца)
- •Эпилепсия с миоклоническим абсансом (синдром Тассинари) (G40.4)
- •Эпилепсия с миоклонически-астатнческнми приступами
- •Судороги у детей (G40.4)
- •Судороги новорожденных
- •Спорадические (несемейные) идиопатические неонатальные судороги (доброкачественные несемейные идиопатические судороги новорожденных, «судороги 5-го дня»)
- •Эпилепсия с непрерывными пик>волнами во время медленного сна (биоэлектрический эпилептический статус во сне [Eses])
- •Респираторные аффективные судороги
- •Фебрильные судороги
- •Синдром Леннокса-Гасто
- •Салаамов тик
- •Симптоматическая ранняя миокдоническая энцефалопатия (ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с паттернами «вспышка - угнетение» на ЭЭГ, синдром Отахара)
- •Синдром Уэста (эпилепсия с судорогами типа молниеносных «салаам» - поклонов, «инфантильные спазмы», пропульсивные припадки)
- •Эпилепсия парциальная постоянная (Кожевникова) (G40.5)
- •Хроническая прогредиентная Epilepsia Partialis continua (синдром прогрессирующей энцефалопатии Расмуссена)
- •Эпилептические приступы или синдромы, связанные со специфическим способом вызывания
- •Первичная эпилепсия чтения (ЭЧ)
- •«Рефлекторные эпилепсии»
- •Эпилепсия и эпилептические синдромы, которые не принадлежат ни к генерализованным, ни к фокальным (G40.8)
- •Эпилептический статус grand mal (судорожных припадков) (G41.0) (Тонико-клонический эпилептический статус)
- •Эпилептический статус petit mal (Эпилептический статус абсансов, SEA) (G41.1)
- •Сложный парциальный эпилептический статус (Эпилептический статус сложных парциальных приступои) (G41.2)
- •Другой уточненный эпилептический статус (G41.8)
- •8.2. Психические расстройства при эпилепсии
- •Общие вопросы этиологии и распространенности
- •Деменция (слабоумие) при эпилепсии (F02.8)
- •Делирий при эпилепсии (F05)
- •Тревожные расстройства при эпилепсии (F06.4)
- •Эмоционально лабильное (астеническое) расстройство при эпилепсии (F06.6)
- •Легкое когнитивное расстройство при эпилепсии (F06.7).
- •Расстройство личности и поведения при эпилепсии (F07.0)
- •9.1. История терапии психических расстройств
- •9.2. Биологическая терапия
- •Психотропные средства
- •Основные принципы психофармакотерапии и клинической фармакологии
- •Принципы психофармакотерапии:
- •Метаболизм
- •Нейролептики
- •Классификация нейролептиков
- •Фенотиазины
- •Бутирофеноны и пнперазнновые производные
- •Бензамиды
- •Транквилизаторы (анксиолитики)
- •Новые небензодиазепиновые препараты
- •Антидепрессанты
- •Нормотимики
- •Ноотропы
- •9.3. Психотерапия
- •Психоанализ
- •Поведенческая психотерапия
- •Рациональная психотерапия
- •Арт-терапия
- •БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
- •УКАЗАТЕЛЬ
- •ПРИЛОЖЕНИЯ
- •БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
490 |
Глава 8. Эпилепсия |
|
Делирий при эпилепсии (F05)
Клиника
Делирий при эпилепсии может развиться на фоне деменции или без нее. Относится к острым психотическим проявлениям, хотяпод делирием при эпилепсии понимается острое состояние спутанности, острый психоорганический синдром и острая органическая реакция. Нередко развитию делирия предшествует дипсомания, при этом алкогольные эксцессы нередко являются неожиданностью даже для родственников, поскольку в иное время пациенты имели репутацию трезвенников, людей расчетливых и скупых.
Делириозные расстройства при эпилепсии протекают с большой остротой. Они, как правило, обусловлены дополнительной алкогольной или иной интоксикацией, тяжелой инфекцией. Делириозное помрачение сознания имеет место от нескольких часов до двух - трех суток; измененное сознание может колебаться от оглушения сознания до комы. Характерны дезориентировка в месте и времени, речедвигательное возбуждение, сценоподобные галлюцинации, иллюзорные расстройства, нарушения мышления и понимания с или без преходящего бреда, но, как правило, с некоторой инкогерентностью. Вокруг видятся разрушающиеся и падающие стены, сцены убийств, нападающие животные. Обстановка в целом кажется враждебной, незнакомой. Пациенты испытывают страх, активно «участвуют» в переживаемых событиях, обороняются или нападают.
По окончании психоза на короткое время у пациентов сохраняются фрагментарные воспоминания о его содержании, затем наступает полная амнезия. Пациенты подлежат немедленной госпитализации.
Дифференциальный диагноз
Делирий при эпилепсии должен быть отграничен от других органических синдромов при деменциях и острых психотических расстройствах. Необходимо с осторожностью подходить к дифференцированию с кататоническими расстройствами с повышенной психомоторной активностью. В дополнение к анамнезу необходимо проведение ЭЭГ.
Прогноз
Во многом зависит от степени личностных изменений и интеллектуальных расстройств.
Терапия
Наряду с антиконвульсантами проводится специфическая для делирия терапия. Препараты первой очереди выбора - транквилизаторы и нейролептики: галоперидол, хлорпротиксен, тизерцин, второй - аминазин.
Психозы при эпилепсии с преобладанием кататонических расстройств (F06.1)
Распространенность
Психозы с преимущественно кататоническими расстройствами составляют до 25 % всех психозов при эпилепсии, при этом 2/3 протекают с нарушением сознания.
Клиника
Острые (транзиторные) психозы развиваются внезапно и так же внезапно заканчиваются. Психотическое состояние продолжается от нескольких часов до нескольких дней с преобладанием кататонических расстройств со сниженной
8.2. Психические расстройства при эпилепсии |
491 |
(ступор) или повышенной (возбуждение) психомоторной активностью, люцидных кататонических расстройств, кататонии с онейроидом, сумеречных расстройств сознания.
При транзиторных люцидных кататонических расстройствах проявления растерянности, заторможенности и пассивности у пациентов сочетаются с отрывочными идеями отношения и преследования. Напротив, при многоречивости и манерности характерны фамильярность и заносчивость по отношению к окружающим, беспечность, легкость суждений.
Транзиторные кататонические психозы с расстройствами сознания имеют большее многообразие клинических проявлений. Часто развиваются сумеречные расстройства сознания с полной или частичной утратой ориентировки, резко выраженным активным негативизмом, психомоторным возбуждением, автоматизированными действиями, агрессивностью. Пациенты беспокойны, возбудимы, убегают из дома, но молча сопротивляются попыткам удержать их. В других случаях приплясывают, смеются, в речи выявляются обилие вербигераций, проявления эхолалии. Нередко пациенты высказывают отрывочные идеи отношения, ревности, преследования, ущерба, инсценировки. Появляются ложные узнавания. Чувство напряженности, тревоги, подозрительности сменяется паникой, психомоторным возбуждением. Опасность представляют возможные акты насилия, жестокости, агрессии или аутоагрессии (обычно суицидальные поступки).
Нарушение сознания у ряда пациентов можно характеризовать как обнубиляцию. В этак случаях сохраняется частичная ориентировка в окружающем. Пациенты выглядят отрешенными, малоподвижными, с известной критикой оценивают свое состояние, отвечают на вопросы, хотя ответы нередко носят формальный характер.
В случаях развития онейроида сохраняются воспоминания о кошмарных сновидениях, полете в космос, пребывании в раю или аду, поездке в зону с отравляющими газами и т.д. В отличие от онейроида при шизофрении кататонические расстройства могут отсутствовать или быть рудиментарными, онейроид возникает внезапно, имеет обычно религиозное содержание.
Подострые кататоно-бредовые приступы отличаются полиморфизмом симптоматики, протекающей в течение нескольких недель с резко выраженным возбуждением, маловыразительной напряженной мимикой, неадекватной жестикуляцией, эхолалией, импульсивными поступками. В отдельных случаях пациенты склонны к бродяжничеству. Бредовая обусловленность поведения пациентов чаще раскрывается по миновании психоза. Характерна двуфазность течения, выражающаяся в чередовании состояний возбуждения и ступора. Расстройства влечений выражаются в прожорливости или в отказе от еды.
Хронические психозы с кататоническими расстройствами наступают через 10-30 лет после начала заболевания и протекают чаще всего в сочетании с аффективно-бредовыми включениями, субступорозными состояниями с явлениями мутизма, двигательными стереотипиями, дурашливостью и негативистическими реакциями. Эти расстройства по мере формирования признаков деменции постепенно редуцируются, а на стадии сформировавшейся деменции нивелируются. У пациентов усиливается склонность к стереотипиям, появляются «машинообразные» формы поведения, монотонная ригидность. В ряде случаев при раннем начале эпилептического процесса выявлялись признаки так называемого олигофренического типа дефекта.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
492 |
Глава 8. Эпилепсия |
Дифференциальная диагностика
Острые психозы при эпилепсии с повышенной психомоторной активностью необходимо отграничивать от делирия. С осторожностью необходимо подходить к дифференцированию с шизофренией. В дополнение к анамнезу необходимо проведение ЭЭГ.
Прогноз
Зависит от остроты психоза, типа течения и формы эпилепсии, этиологии и адекватности противоэпилептической терапии. Хронические психозы продолжаются от нескольких месяцев до нескольких лет. Присоединение кататонических расстройств к аффективным, аффективно-бредовым усложняют прогноз. Выход из психоза возможен с деменцией. При длительном лечении нейролептиками и адекватной антиконвульсантной терапии синдромы могут претерпевать обратное развитие.
Терапия
Прежде чем начинать применение нейролептиков, необходимо выяснить, существует ли связь психотического расстройства с противоэпилептическими препаратами или с приступами. При психомоторном возбуждении - галоперидол, хлорпротиксен, тизерцин, транквилизаторы. При сумеречных расстройствах препараты первого выбора - аминазин, галоперидол, тиоридазин, второго - тизерцин, транквилизаторы.
Психозы при эпилепсии с преобладанием бредовых (шизофреиоподобных) расстройств (F06.2)
Распространенность
Бредовые психозы составляют до 40 % всех психотических состояний при эпилепсии. Так же, как и при других психозах, они делятся на острые (транзиторные) и хронические.
Клиника
Острые (транзиторные) психозы развиваются не всегда спустя много лет после начала заболевания. В отдельных случаях эпилепсия может дебютировать психическими расстройствами, например с шизофреноподобной симптоматикой, за несколько лет до развития припадков.
Ипохондрические транзиторные состояния развиваются при появлении сенестопатий и психосенсорных расстройств и проявляются пульсирующими, рвущими, дергающими болями, зудом, чувством жара, ощущением изменения размеров тела, шумом в ушах. Эти переживания кратковременны, но выражены очень ярко; пациенты убеждены в наличии у них тяжелого заболевания, в своей нетрудоспособности, в необходимости специального лечения, нередко самостоятельно обращаются к врачам разных специальностей.
Транзиторные бредовые расстройства протекают с тревожно-злобным или тревожно-боязливым аффектом, напряженностью и малосистематизированными идеями отношения, отравления, преследования, включающими в себя элементы окружающей обстановки. Снижение интеллекта и недостаток критического отношения к своему состоянию создают благоприятную почву для дальнейшего развития бреда. Среди мнимых преследователей, стремящихся уничтожить пациента, как правило, называются конкретные лица. Пациенты принимают активные «встречные» меры: прячутся, нападают на «преследователей», обращаются с жалобами в правоохранительные органы. Наибольшую опасность представляют возможные акты насилия, жестокости, агрессии или аутоагрессии (обычно суицидальные поступки).
8.2. Психические расстройства при эпилепсии |
493 |
Возникающие при затяжных формах эпизодические обманы восприятия имеют определенную проекцию в пространстве, остаются актуальными для пациентов после их прекращения и нередко являются причиной сутяжного поведения. К обманам восприятия пациенты относятся как к особой жизни, идущей параллельно реальной и не мешающей им в их привычной деятельности. Одни оценивают эту жизнь как «порчу», которую они просят лечить гипнозом или «черной магией», другие начинают лечить сами, становясь «экстрасенсами».
Конфабуляторная парафрения длится шесть и более месяцев и проявляется идеями высокого происхождения, величия, красоты, могущества, выражающимися в «земных» формах. Особая театральность их поведения окрашена фабулой бреда. Последняя перекликается с содержанием прочитанного или увиденного ранее. В рассказах пациентов действительные события сочетаются с воображаемыми. Парафренные идеи сохраняются при смене маниакальных расстройств субдепрессивными.
Хронические психозы с паранойяльными расстройствами протекают с бредом обыденного содержания различной фабулы. Бредовые идеи связаны с конкретными лицами. Поведение пациентов характеризуется внешне спокойными и целенаправленными действиями по реализации своих идей. Характерна сутяжная деятельность пациентов, к рассмотрению своих заявлений они привлекают многие организации. Их письма отличаются стереотипностью выражений, однообразием описаний и оценок действий «врагов». В ожидании предполагаемого отказа на должностных лиц, которым адресовано письмо, готовится проект жалобы в вышестоящие инстанции. В отличие от больных шизофренией данные пациенты крайне откровенны, открыто высказывают свои подозрения, обстоятельно и подробно излагают свою бредовую фабулу.
При хронических галлюцинаторно-параноидных психозах клиническая картина очень напоминает параноидную шизофрению, что в МКБ 10 и обозначено как шизофреноподобный психоз при эпилепсии. Почти все пациенты с шизофреноподобным психозом страдают височной формой эпилепсии с левоили двусторонним поражением височной доли. Психозы развиваются через много лет после начала эпилепсии. Клинической особенностью является сохранение нормальных эмоциональных реакций или незначительная выраженность аффекта, а также прогрессирование психоза в сторону более «органической природы» расстройств. Имеют место разнообразные галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные переживания, но они более визуализированы, чем при шизофрении. Пациенты видят преследователей, ощущают «действие лучей» и неприятные запахи. Обманы восприятия переплетаются с адекватным восприятием реальности. При сохранении в дальнейшем подробных воспоминаний о своих переживаниях на период психоза нет достаточных данных для констатации признаков помрачения сознания.
Альтернативные психозы при эпилепсии также могут напоминать параноидную шизофрению с галлюцинациями или без них, однако продолжительность этих состояний очень кратковременна. Нередко отмечаются приступы ярости и агрессии. На ЭЭГ при этих психозах судорожная готовность либо угасает, либо сглаживается. Как правило, пациенты с насильственной нормализацией ЭЭГ имеют височную форму эпилепсии.
Дифференциальная диагностика
Имеет значение свойственные больным эпилепсией изменения в когнитивной, эмоциональной сферах и личности в целом. Учитывая, что диагностика шизофреноподобных состояний может зависеть от выявления других неврологических повреждений, каждый пациент с клинической картиной, предполагающей шизофрению, должен проходить тщательное неврологическое обследование и ЭЭГ-контроль.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
494 |
Глава 8. Эпилепсия |
Прогноз
Зависит от остроты психоза, типа течения и формы эпилепсии, этиологии и адекватности противоэпилептической терапии. Хронические психозы продолжаются от нескольких месяцев до нескольких лет. Присоединение кататонических расстройств к аффективно-бредовым усложняют прогноз. При длительном лечении нейролептиками и адекватной антиконвульсантной терапии шизофреноподобные синдромы претерпевают обратное развитие. Выход из психоза возможен с деменцией.
Терапия
Перед началом применения нейролептикЬв необходимо выяснить, существует ли связь психотического расстройства с противоэпилептическими препаратами или с приступами. Пациентам с явными признаками прогредиентности эпилептического процесса необходимо сразу назначать комбинированную терапию. При галлюцинаторно-параноидной симптоматике назначаются галоперидол, трифтазин, триседил. Предпочтительный антиконвульсант - карбамазепин.
Психозы при эпилепсии с преобладанием аффективных расстройств (F06.3)
Распространенность
Аффективные расстройства составляют до 35 % всех психотических состояний при эпилепсии. Так же, как и при других психозах, они делятся на острые (транзиторные) и хронические.
Клиника
Депрессивные расстройства являются самыми распространенными психическими состояниями у больных эпилепсией.
При острых (транзиторных) психозах наряду с понижением настроения наиболее типичным признаком является гиподинамия. Пациенты пассивны, медлительны, вялы, предъявляют жалобы на трудность сосредоточения внимания, снижение сообразительности, способности к усвоению нового, утомляемость. При дисфорических расстройствах появляются тревога, вспыльчивость, обидчивость, плаксивость. На высоте гневливых вспышек нередки высказывания о нежелании жить, но агрессия преимущественно психическая, чаще проецируется вовне и особенно проявляется в случаях возникающего сензитивного бреда отношения. Пациенты опасаются, что окружающие подозревают их в симуляции, мошенничестве, тунеядстве, пьянстве.
При депрессии с преобладанием вегетативных проявлений характерны: ощущение сухости во рту, чувство разбитости, потеря памяти, интенсивные головные боли и головокружения с общей слабостью, сонливостью или бессонницей, отсутствием аппетита; сон с кошмарными сновидениями, частыми пробуждениями. Пациенты выглядят вялыми, бледными. Выявляются склонности к слабодушным реакциям, алгиям различной локализации.
Депрессивно-бредовые приступы с паранойяльными расстройствами существенно не отражаются на поведении и трудовой активности пациентов. Им свойственно сочетание депрессивного аффекта с малосистематизированными идеями обыденного содержания, ипохондрическими идеями и неразвернутым сутяжным бредом, изолированными от конкретной обстановки идеями правдоискательства.
При хронических депрессивно-бредовых состояниях (от шести месяцев до одного года) бредовые идеи формируются на фоне субдепрессии, ощущений
8.2. Психические расстройства при эпилепсии |
495 |
недомогания, вялости, головных болей, расстройств сна. С увеличением продолжительности психоза последние уступают место сенестопатиям: болит мозг, отнимается кончик языка, пустота в голове, пульсация в ушных перепонках, невесомость. В целом бредовые переживания отличаются монотонностью, отсутствием тревожной ажитации.
В случаях транзиторных маний ощущение «полного здоровья», «прилива сил» сочетается с утратой критики к болезни в целом. Пациенты прерывают противоэпилептическое лечение. Наряду с маниакально-экстатическими состояниями наблюдаются бездеятельные мании и мании со стремлением к деятельности. Увлеченность какими-либо занятиями достигает такой степени, что пациенты посвящают им все свое время, подолгу не могут уснуть, пробуждаются с новыми планами. Чувство восторга, удовольствия по поводу действительного или мнимого успеха часто сопровождается речедвигательным возбуждением, несдержанностью, пренебрежением к интересам окружающих, склонностью к самовосхвалению.
Подострые аффективные приступы протекают в виде гипоманий продолжительностью в несколько месяцев. В гипоманиакальном статусе пациенты продуктивны в своей деятельности. Оптимистическая оценка окружающего, многоречивость сочетаются с наклонностью к неуместным шуткам.
Маниакально-бредовый вариант характеризуется хорошим самочувствием, высокой самооценкой, склонностью к самолюбованию, подчеркиванию своих волевых качеств, «способности добиться всего».
Приступы с двуфазными циркулярными аффективными и паранойяльными расстройствами не приводят к нарушению трудовой адаптации пациентов. Депрессии с гиподинамией или аффектом тревоги вскоре сменяются субманиакальными состояниями, ипохондрические переживания - хорошим самочувствием. Бредовые идеи носят нестойкий характер.
Дифференциальная диагностика
При депрессии проводится с формирующейся деменцией, особенно при нарушениях памяти, замедлении мышления и аспонтанности.
Прогноз
Зависит от остроты психоза, типа течения и формы эпилепсии, этиологии и адекватности противоэпилептической терапии. Наибольшую опасность представляют возможные акты насилия, агрессии или, чаще, аутоагрессии (обычно - суицидальные поступки). Частота самоубийств среди больных эпилепсией в четыре раза выше, чем в общей популяции, а намеренное самоповреждение встречается в шесть раз чаще, чем среди населения в целом.
Терапия
Перед началом применения антидепрессантов или нейролептиков необходимо выяснить, существует ли связь психотического расстройства с противоэпилептическими препаратами или с приступами. При депрессиях препараты первого выбора - амитриптилин, мелипрамин, флуокситины, второго - эглонил, ингибиторы МАО, азафен. При депрессии с дисфориями - галоперидол, хлорпротиксен. Предпочтительный антиконвульсант - карбамазепин. При мании препараты первого выбора - галоперидол, аминазин, соли лития, второго - аминазин, транквилизаторы. Предпочтительные антиконвульсанты - вальпроаты, клобазам.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/