Глава 25

Заболевания кожи

Патологию кожи диагностируют у 20–25% населения. Кожные изменения могут быть проявлением как заболеваний собственно кожи, так и разнообразных внутренних болезней и поэтому весьма многочисленны (см. ).

Заболевания кожи включают нарушения пигментации и меланоцитарные опухоли, опухолеподобные процессы и опухоли эпидермиса, дермы и придатков кожи, острые и хронические дерматиты (экземы), папулосквамозные и буллёзные нарушения, крапивницу и эритему, инфекционные и паразитарные заболевания. Поражения кожи наблюдают при опухолях гемопоэтической и лимфоидной тканей, заболеваниях соединительной ткани, васкулитах, иммунных нарушениях, инфекционных заболеваниях и т.д.

Нарушения пигментации кожи

Эта патология проявляется уменьшением или увеличением количества меланина. Кроме того, меланоциты могут стать источником злокачественной опухоли — меланомы (см. ).

 Альбинизм (лейкодерма) — заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, при нём синтез меланина в мелано­бластах не происходит в связи с отсутствием тирозиназы. У альбиносов светлые волосы, бледная кожа и розовая окраска глаз.

 Витилиго — нарушение пигментации с появлением на коже молочно-белых депигментированных макул. Для очагов витилиго характерна утрата меланоцитов. Вероятные причины этого: аутоиммунное разрушение или образование токсичных промежуточных продуктов меланогенеза, разрушающих меланоциты, воспаление кожи (при лепре, сифилисе), ожог и т.д.

 Веснушки — маленькие (1–10 мм) рыжеватые или светло-коричневые макулы, впервые появляются в раннем детстве после солнечного облучения. Гиперпигментация обусловлена повышенным количеством меланина в кератиноцитах базального слоя эпидермиса.

 Хлоазма (меланодермия, мелазма, меланоз кожи) — избыточное отложение меланина в коже, как правило, в виде симметричных макул на лице, более выраженное, чем в элементах веснушек. Меланодермия связана с повышенным количеством меланина в клетках базального слоя эпидермиса или скоплением в сосочковом слое дермы макрофагов. Последние фагоцитируют меланин, поступивший из эпидермиса (этот процесс называют недержанием меланина).

 Лентиго — гиперплазия меланоцитов, возможная в любом возрасте, его развитию часто способствует ультрафиолетовое облучение. Заболевание может поражать как слизистые оболочки, так и кожу. Его проявление — маленькие (5–10 мм) овальные коричневые макулы. Основной гистологический признак — линейная гиперплазия меланоцитов по ходу базальной мембраны эпидермиса.

Пигментный невус

Пигментный невус (невоклеточный, меланоцитарный) — частое доброкачественное поражение кожи. Название «невоклеточный невус» применяют по отношению к любой врождённой или приобретённой опухоли из меланоцитов. Невусы состоят из трёх типов клеток: невусных, эпидермальных и дермальных меланоцитов.

Ядра невусных клеток имеют округлую форму, относительно мономорфны и содержат малозаметные ядрышки. Их митотическая активность незначительна. Макроскопически невусы могут иметь вид плоских пятен, выступающих над поверхностью кожи макул, экзофитных образований — куполообразных или папилломатозных опухолей на ножке. Существует большое количество клинических и гистологиче­ских типов невоклеточного невуса (см. ).

На фоне невусов может возникнуть опухоль — злокачественная меланома. Более других подвержен малигнизации диспластичный невус (см. ).

Меланома

Меланома (греч. melanos — тёмный, чёрный) — злокачественная опухоль, растущая из меланобластов, расположенных в базальном слое эпидермиса, на границе эпидермиса и дермы. Этот термин в 1838 г. предложил Карсвелл. Впервые как самостоятельную опухоль меланому выделил в 1864 г. Р. Вирхов. Меланома кожи составляет 1–10% всех злокачественных опухолей кожи и 0,3–0,9% всех злокачественных новообразований человека.

Меланомагенные факторы:

 наличие невуса (особенно диспластического);

 наследственная предрасположенность;

 ультрафиолетовое облучение;

 воздействие канцерогенов.

В меланоме человека найдено большое количество генных и молекулярных аномалий.

Клинические признаки меланомы — асимметрия, неровный контур, неравномерная пигментация, диаметр более 6 мм. Пигментация проявляется во всевозможных оттенках чёрного, коричневого, красного и серого цветов, бывают зоны гипопигментации. Одна из разновидностей злокачественной меланомы — амеланотический (беспигментный) вариант.

Морфогенез злокачественной меланомы включает стадии радиального и вертикального роста.

 Радиальный рост происходит длительное время. Проявляется горизонтальным распространением опухолевых клеток в эпидермисе и поверхностных слоях дермы. Клетки меланомы ещё не способны к метастазированию.

 Вертикальный рост. Характерно врастание опухоли в более глубокие слои дермы. Атипичные меланоциты расположены в эпидермисе и дерме. В этот период возникают клоны опухолевых клеток, обладающие метастатическим потенциалом.

При микроскопическом исследовании клетки меланомы имеют значительно более крупные размеры, чем элементы невуса. У этих клеток большие ядра с неровными контурами и краевым (под ядерной мембраной) расположением хроматина, а также чётко заметные эозинофильные ядрышки.

Основные типы злокачественной меланомы: злокачественное лентиго, акральная лентигиозная меланома, меланома с поверхностным (радиальным) распространением, нодулярная меланома (с вертикальным ростом) (см. ).

Вероятность метастазирования может быть предсказана при измерении толщины опухоли (в миллиметрах по Breslow). В 2002 г. Американский объединённый комитет по изучению рака разработал новые критерии оценки стадии и прогноза течения меланомы (см. диск). Наряду с известными критериями (толщиной опухоли по Breslow и глубиной прорастания по Clark) оценивают наличие изъязвления, поражение лимфатических узлов и внутренних органов. В метастазах, в том числе отдалённых, сохранён синтез меланина.

Заболевание прежде почти всегда рассматривали как смертельное, но своевременная диагностика и хирургическое лечение обеспечивают благоприятный прогноз.