Глава 22

Патология беременности

Во время беременности связь между организмами матери и плода осуществляется через плаценту. Через неё из материнского организма в эмбрион, а по прошествии 8 нед беременности — в плод, поступают кислород, глюкоза, аминокислоты, электролиты, гормоны и другие вещества, а из организма плода в материнскую кровь — углекислый газ и другие метаболиты. Плацента обладает способностью синтезировать гормоны и защищает будущего ребёнка от инфекций.

Плацента человека имеет гемохориальный тип строения. Её ворсины омываются материнской кровью, которая поступает в межворсинчатое пространство из спиральных артерий. В ворсинах проходят фетальные сосуды, связанные с сосудами пуповины. По артериям пуповины в плаценту поступает венозная кровь плода. Процесс обмена субстратами между кровью матери и плода происходит в капиллярах концевых отделов ворсинчатого дерева. После обогащения кислородом и питательными веществами и освобождения от углекислого газа и других метаболитов артериальная кровь поступает в вену пуповины и оттуда — к плоду. В норме кровь плода и матери не смешиваются.

Патология плаценты

В связи с множеством функций и сложным строением плаценты её патология очень разнообразна. Патологический процесс может локализоваться в базальной пластинке (decidua basalis), межворсинчатом пространстве, плодовой части плаценты (ворсинах, хориальной пластинке), пуповине и внеплацентарных плодных оболочках. Наиболее частыми патологическими процессами в плаценте являются воспаление, нарушения кровообращения и созревания ворсинчатого дерева.

Инфекционные процессы в плаценте

Проникновение возбудителей в плаценту происходит различными путями: восходящим (через влагалище и шейку матки), гематогенным (из материнского кровотока), нисходящим (через маточные трубы, при источнике инфекции в области малого таза или самой трубе), при амниоцентезе. Основными путями заражения являются первые два. Воспаление может локализоваться в децидуальной оболочке (децидуит), ворсинах (виллит), межворсинчатом пространстве (интервиллезит), хориальной и амниотической оболочках (хориоамнионит), пуповине (фуникулит).

Восходящая инфекция

Этиология: наиболее часто восходящую инфекцию вызывают энтерококки, стафилококки, стрептококки и кишечная палочка, реже встречаются Haemophilus influenzae, гонококки и пневмококки. Микотическое поражение наблюдается относительно редко, преимущественно за счёт Candida albicans. Факторами, предрасполагающими к развитию восходящей инфекции плаценты, являются вульвовагинит, цервицит беременной, преждевременный разрыв плодного пузыря, длительные роды (длительный безводный период), истмико-цервикальная недостаточность.

Патогенез: восходящая инфекция сначала поражает внеплацентарные оболочки (внеплацентарный хориоамнионит, или мембранит), в которых развивается очаговая или диффузная лейкоцитарная инфильтрация. В дальнейшем может произойти распространение инфекции на пупочный канатик. При этом развивается воспалительная инфильтрация вартонова студня, а затем — воспаление сосудов. Присоединение тромбоза сосудов пуповины (тромбофлебит, тромбартериит) может привести к нарушению кровотока в пуповине и внутриутробной смерти плода.

Инфекция оказывает влияние на организм матери и плод.

 Преждевременные роды. При хориоамнионитах повышается риск их возникновения. Действие протеаз лейкоцитов и самих бактерий на оболочки приводит к их преждевременному разрыву. В ответ на инфекцию оболочек повышается синтез макрофагами ИЛ-1, 2, 6, 8, ФНО и GM-CSF, которые стимулируют синтез простагландинов децидуальной и амниотической оболочками, ингибируют синтез прогестерона и, таким образом, усиливают сократимость матки и стимулируют роды.

 Заражение инфекционным агентом. При вдыхании плодом инфицированных вод может развиться внутриутробная пневмония; непосредственный контакт с инфицированной амниотической жидкостью способен привести к поражению кожи и глаз плода; заглатывание вод может быть причиной гастрита, энтерита и перитонита.

 Послеродовые инфекционные осложнения чаще возникают у женщин с хориоамнионитом. При инфекции, вызванной грамотрицательными микроорганизмами, может развиться эндотоксический шок.

Гематогенное инфицирование

Гематогенное инфицирование наиболее характерно для вирусов. Известно поражение плаценты при краснухе, ветряной и натуральной оспе, герпесе, паротите, кори, энтеровирусной, парвовирусной, цитомегаловирусной и других вирусных инфекциях. Гематогенным путём распространяются также бледная спирохета, листерии, микобактерии, бруцеллы, хламидии, а также некоторые паразиты (токсоплазма, трипаносома) и грибы (кокцидиоиды, аспергиллы, криптококки и кандиды).

Плацентит гематогенного происхождения характеризуется преобладанием поражения паренхимы плаценты над поражением оболочек. Основной показатель гематогенного инфицирования — воспаление ворсин. Виллит может быть очаговым или диффузным, экссудативным (обычно гнойным) или продуктивным, нередко с выраженным альтеративным компонентом. Воспаление плаценты является источником инфицирования плода и часто заканчивается внутриутробной смертью, обусловленной как инфекционным поражением матери и плода, так и нарушением функции плаценты в связи с воспалением ворсин.

Аномалии плацентарного диска, локализации и прикрепления плаценты

Плацента имеет форму диска округлой или овальной формы. К нарушениям её строения относят: диффузную, окончатую, кольцевидную, дву- и многодолевую, плаценту, окружённую валиком или ободком. В большинстве случаев эти изменения клинического значения не имеют, но могут сопровождаться дородовыми кровотечениями и аномалиями прикрепления пуповины.

Предлежание плаценты развивается в случае имплантации зародыша в нижнем сегменте матки. При этом плацента частично или полностью прикрывает внутренний зев. Частота предлежания плаценты колеблется от 0,2 до 0,9% случаев беременности. Для клинической картины характерно маточное кровотечение. При полном предлежании плаценты во время самопроизвольных родов кровотечение может быть настолько тяжёлым, что представляет собой серьёзную угрозу жизни беременной. В связи с этим при своевременно диагностированном предлежании плаценты производят оперативное родоразрешение (кесарево сечение). В случае самопроизвольных родов частота мертворождения достигает 20%.

Приращение плаценты развивается при отсутствии или значительном истончении базальной децидуальной оболочки. В результате ворсины плотно прикреплены к миометрию, прорастают поверхностные слои или всю толщу миометрия. Клинически приращение плаценты проявляется отсутствием самостоятельного отделения последа или его фрагмента с развитием кровотечения. В 14% случаев приращение плаценты сопровождается разрывом матки. В большинстве случаев бывает достаточным ручное отделение последа, однако иногда требуется гистерэктомия (удаление матки).

Нарушения кровообращения

Расстройства кровообращения в межворсинчатом пространстве (материнский кровоток) и в сосудах ворсин (фетальный кровоток) сопровождаются характерными морфологическими признаками, которые могут быть установлены при макро- и микроскопическом исследовании плаценты. Поскольку плацента обладает большими компенсаторными возможностями, поражение менее 25% ворсинчатого дерева может не иметь клинических проявлений. Небольшие участки нарушения кровотока можно обнаружить в плаценте при нормальном течении беременности. Частота и тяжесть поражения увеличиваются при гестозе, гипертонической болезни и других заболеваниях, осложняющих течение беременности. Реологические нарушения в плаценте приводят к недостаточному снабжению плода кислородом, что вызывает внутриутробную гипоксию, задержку роста, внутриутробную смерть.

Виды нарушений кровообращения в плаценте очень многообразны; клиническое их значение неоднозначно — некоторые приводят к значительному страданию плода, другие протекают бессимптомно. Наиболее частыми и важными являются инфаркт, гематома, тромбоз, фибриноид.

Инфаркт. Свежий инфаркт имеет треугольную или неправильную форму. Он плотный, тёмно-красный, с чёткими границами. Старые инфаркты — жёлтые или белые, иногда с кистами. Гистологически межворсинчатое пространство резко сужено, ворсины сближены, сосуды в них спавшиеся, строма и эпителий подвергаются дистрофическим и некротическим изменениям. В старых инфарктах остаются лишь «тени» ворсин. Вокруг инфаркта иногда формируется зона инфильтрации из полиморфно-ядерных лейкоцитов. Причина инфаркта — отсутствие поступления крови матери в межворсинчатое пространство, чаще всего при тромбозе спиральных артерий.

Ретроплацентарная гематома располагается на материнской поверхности и сдавливает паренхиму (рис. 22-1). В участке плаценты под гематомой нередко образуется инфаркт. Ретроплацентарная гематома часто, но не всегда, сопровождается клиническими признаками отслойки плаценты. Развитие гематомы связывают с разрывом артериол децидуальной оболочки и/или нарушением венозного оттока. Как и другие виды нарушений кровообращения, указанное расстройство сопровождается снижением поступления кислорода к плоду. Клиниче­ское значение может иметь также кровопотеря матери при массивных гематомах.

Периворсинковое отложение фибриноида выглядит как плотный, хорошо отграниченный, бело-жёлтый очаг диаметром до нескольких сантиметров, он чаще располагается на периферии плаценты. Гистологически определяется фибриноид. В ворсинах постепенно облитерируются сосуды и прогрессирует фиброз (рис. 22-2). Такие изменения развиваются вследствие остановки кровотока в межворсинчатом пространстве плаценты.

Тромбоз фетальных артерий сопровождается клиническими и морфологическими проявлениями, если развивается в сосудах стволовых ворсин. В таком случае в ворсинах меньшего калибра, отходящих от поражённой стволовой ворсины, развивается фиброз и облитерация сосудов (рис. 22-3). Макроскопически данный патологический процесс выглядит как треугольный белый участок в паренхиме плаценты. Межворсинчатое пространство при тромбозе фетальных артерий остаётся свободным. Патогенез тромбоза не

Рис. 22-1. Ретроплацентарная гематома. На материнской поверхности плаценты видны сгустки крови, плотно прилежащие к паренхиме

Рис. 22-2. Периворсинковое отложение фибриноида. Плотные гомогенные массы фибриноида окружают ворсины с фиброзированной стромой и облитерированными сосудами. Окраска гематоксилином и эозином (200)

до конца ясен, одной из предполагаемых причин его является нарушение свёртываемости крови плода.

Патология пуповины

 Вартонов студень — желеобразная ткань, которая состоит из мукоидной основной субстанции и сети фибробластов. В нём расположены две артерии и вена. Пупочные артерии не содержат эластической мембраны, а вена, напротив, имеет. По пупочной вене к плоду течёт оксигенированная кровь, а по артериям от плода к плаценте — венозная. Длина пуповины значительно варьирует, в среднем она составляет 59 см, если не достигает 32 см, то её считают короткой, а при длине более 70 см — длинной.

 Короткая пуповина ограничивает движения плода. При родах она может натягиваться, что приводит к нарушению кровотока в ней или отслойке плаценты. Длинная пуповина чаще обвивается, образует истинные узлы, выпадает при родах. Эти осложнения опасны возможностью сжатия сосудов пуповины и развития гипоксии плода. Единственная пупочная артерия (аплазия артерии пуповины) часто

Рис. 22-3. Тромбоз фетальных артерий. Ворсины бессосудистые, с фиброзом стромы. Межворсинчатое пространство широкое, свободное. Окраска гематоксилином и эозином (100)

сочетается с врождёнными пороками развития и внутриутробной гипотрофией. Этиология и патогенез этого порока не ясны.

 Тромбоз сосудов обычно развивается при сдавлении пуповины (при обвитии, узлах), аневризмах сосудов или при воспалении пупочного канатика. Тромбоз вены встречается чаще, чем артерий. При обтурирующем тромбозе крайне высок риск внутриутробной смерти.

Плаценты близнецов

1–2% беременностей являются многоплодными. При использовании методов вспомогательных репродуктивных технологий (стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение) развитие двух или более плодов наблюдается в 20% случаев. Широкое внедрение в акушерскую практику таких технологий приводит к существенному увеличению частоты многоплодной беременности. Она сопровождается высокой частотой невынашивания, внутриутробной задержкой роста, гипоксией плодов. Перинатальная смертность плодов при многоплодной беременности в 5 раз выше, чем при одноплодной.

Близнецы могут развиваться при оплодотворении двух яйцеклеток (дизиготные) и при разделении одной оплодотворенной яйцеклетки (монозиготные). На долю дизиготных близнецов приходится ²/₃ случаев, монозиготных — ¹/₃.

Когда в матке развиваются две оплодотворённые яйцеклетки, то формируются две отдельные плаценты. При этом плод каждого близнеца имеет свой амниотический мешок (дихориальная диамниотиче­ская плацентация).

Тип плацентации плодов монозиготных близнецов зависит от стадии, когда возникло разделение. Если разделение было в первые 3 сут после оплодотворения, до начала дифференцировки трофобласта, то также образуются дихориальные диамниотические плаценты, как у плодов дизиготных близнецов. Если удвоение произошло на стадии бластоцисты, т.е. между 3-м и 8-м днями после оплодотворения, формируется монохориальная диамниотическая плацента. При разделении зародыша в период 8–13 сут, когда амниотический мешок уже сформирован, образуется монохориальная моноамниотическая плацента. Таким образом, монохориальная плацента может принадлежать плодам только монозиготных близнецов, а дихориальная — как моно-, так и дизиготных.

Дихориальная плацента сопровождается существенно меньшим числом осложнений во время беременности. Монохориальная моноамниотическая плацента встречается редко. Поскольку при этом два плода ничем не разделены, часто развивается скручивание пуповин, ведущее к внутриутробной смерти.

Синдром фето-фетальной (плацентарной) трансфузии. В «близнецовых» плацентах возможно образование анастомозов между сосудами плодов двух близнецов. Чаще всего такие анастомозы наблюдают в монохориальных диамниотических плацентах. При формировании глубоких артериовенозных анастомозов долька плаценты плода одного из близнецов получает артериальную кровь из своей собственной части плаценты, а отток крови происходит в вены части плаценты, принадлежащей плоду другого близнеца. В случае одностороннего направления таких анастомозов развивается синдром фето-фетальной (плацентарной) трансфузии: один близнец является донором, другой — реципиентом. У плода-донора развивается гиповолемия, гипоксия и отмечается внутриутробная задержка развития. Плод-реципиент страдает от гиперволемии, приводящей к развитию сердечной недостаточности. Близнецы значительно отличаются размерами и массой тела, уровнем гемоглобина, количеством эритроцитов в периферической крови. Отличаются и объёмы амниотической жидкости, проявляющиеся в многоводии у близнеца-реципиента и маловодии у близнеца-донора. Более 90% беременностей, осложнённых синдромом плацентарной трансфузии, оканчивается самопроизвольным выкидышем или преждевременными родами и сопровождается высокой смертностью, в первую очередь близнецов-доноров.

Эндометрий и плодное яйцо при маточной беременности. Оплодотворение и последующая имплантация развивающейся бластоциты сопровождаются существенной перестройкой эндометрия. Наиболее ярко эти изменения выражены в его строме. Стромальные клетки увеличиваются в размере за счёт цитоплазмы, становятся округлыми или полигональными, ядра округлые, мономорфные, с нежным хроматином и неразличимыми ядрышками — децидуальные клетки. На ранних сроках беременности в железах усиливаются признаки секреции — ещё больше по сравнению с секреторной фазой менструального цикла усиливается извитость желёз, просвет их расширен, содержит обильный секрет. Эпителиоциты крупные, с вакуолизированной цитоплазмой. В дальнейшем при прогрессировании беременности железы атрофируются. Спиральные артерии во время беременности также существенно изменяются: увеличивается их размер и усиливается извитость. В зоне инвазии плодного яйца в месте контакта вневорсинчатого трофобласта с децидуальной оболочкой образуется слой эозинофильного фибриноидного материала — слой Нитабух. Фибриноид является отличительным признаком зоны имплантации, в его состав входят фибронектин, ламинин, коллаген IV типа, небольшое количество фибрина.