Опухоли

Эпителиальные опухоли поджелудочной железы делят на злокачественные, доброкачественные и пограничные.

Рак поджелудочной железы

Занимает пятое место среди причин смерти от злокачественных новообразований, причём показатели заболеваемости (один случай на 10 тыс. населения) и смертности почти равны. Пятилетняя выживаемость составляет всего 1%.

Факторы риска:

 возраст старше 60 лет (у лиц моложе 50 лет крайне редко);

 курение (повышает вероятность заболевания в 2,5 раза);

 постоянное употребление пищи, богатой жирами и белками, недостаток овощей;

 хронический панкреатит;

 мужской пол (мужчины болеют в 1,3 раза чаще, чем женщины);

 мутации генов BRCA2 и CDRN2A.

Опухоль возникает из эпителия протоков или в 1–2% случаев из ацинарных клеток, в связи с этим локализуется в области головки (60–68% случаев), реже в теле (15–23%) или хвосте (4–5%) железы. Макроскопически опухоль имеет вид плотного, серо-белого узла диаметром до 5–10 см, хотя возможно и диффузное поражение железы. Рак чаще имеет строение аденокарциномы с развитой стромой, однако изредка возможны и другие варианты (недифференцированный, ацинарно-клеточный, железисто-плоскоклеточный и др.).

Клинические проявления: обтурационная желтуха (сдавление общего жёлчного протока), боли (периневральное прорастание), синдром мальабсорбции, мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо). Часто к моменту выявления опухоль успевает прорасти в другие органы (двенадцатиперстную кишку, общий жёлчный проток) и метастазировать в регионарные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы (прежде всего в печень) редки. Особенно длительное скрытое течение типично для опухоли тела или хвоста поджелудочной железы.

Стадии опухолевого роста по системе TNM:

Т₁ — опухоль не выходит за пределы поджелудочной железы;

Т₂ — опухоль прорастает в двенадцатиперстную кишку, общий жёлчный проток, окружающие ткани;

Т₃ — опухоль достигает желудка, толстой кишки, селезёнки, магистральных кровеносных сосудов.

Поджелудочная железа поражается чаще вторично, как результат метастазирования из других органов (см. ).

Глава 15

Болезни почек и мочевыводящих путей

Нормальные почки — парный непрерывно функционирующий орган. Постоянно образуя мочу, они выводят метаболические шлаки, регулируют водно-солевой обмен между кровью и другими тканями, участвуют в регуляции артериального давления и кислотно-щелочного равновесия крови, выполняют эндокринные функции. Прежде всего, они регулируют объём и химический состав плазмы крови и всей внеклеточной жидкости (см. ).

Болезни почек условно можно разделить на четыре группы в зависимости от того, какая морфологическая структура поражена в большей степени: клубочки, канальцы, строма (интерстиций) или кровеносные сосуды (см. ).

Гломерулярные болезни

Гломерулярные болезни — основной раздел современной нефрологии. Например, хронический гломерулонефрит — одна из наиболее распространённых причин хронической почечной недостаточности. Клубочки могут быть повреждены воздействием различных факторов, а также при иммунных (системная красная волчанка, узелковый периартериит), сосудистых (артериальная гипертензия), метаболических (сахарный диабет) и некоторых врождённых заболеваниях (болезнь Фабри). Различают первичный гломерулонефрит, когда почки — единственный или преимущественно повреждённый орган, и вторичный гломерулонефрит, когда повреждение почек — результат какого-то общего заболевания.

Различные типы гломерулонефрита характеризуют одной из основных тканевых реакций или их сочетанием.

 Многоклеточность клубочков возникает при воспалительных поражениях с увеличением количества клеток в клубочках. Многоклеточность вызвана пролиферацией мезангиальных, эндотелиальных или париетальных эпителиальных клеток, либо лейкоцитарной инфильтрацией, состоящей из нейтрофилов, моноцитов, иногда лимфоцитов, либо сочетанием этих процессов.

 Утолщение базальной мембраны. Под световым микроскопом видно утолщение стенок капилляров, особенно в срезах, окрашенных с помощью ШИК-реакции. Наиболее распространённый тип утолщения связан с появлением субэпителиальных депозитов иммунных комплексов, например, при мембранозном гломерулонефрите.

 Гиалиноз и склероз. Гиалиноз клубочков связан с накоплением вещества, выглядящего гомогенным и эозинофильным под световым микроскопом. При электронной микроскопии видно, что это вещество расположено вне клеток и состоит из преципитированных белков плазмы. Происходит утолщение базальной мембраны и увеличение мезангиального матрикса. Эти изменения приводят к облитерации капиллярных петель почечного клубочка (склероз) как исходу различных гломерулярных повреждений.

Дополнительные повреждения вызывают осаждение фибрина, аномальных веществ (амилоида, так называемых плотных депозитов, липидов) и интрагломерулярный тромбоз.

В зависимости от повреждения всего клубочка или его части по масштабу выделяют глобальные и сегментарные поражения, а по локализации — диффузные и фокальные. Эти термины используют в гистологической классификации гломерулонефрита.

Патогенез гломерулярных повреждений в большинстве случаев связан с иммуноопосредованным воспалением. Иммунные механизмы подробно описаны в главе 6.

Признаки острого воспаления: инфильтрация почечного клубочка лейкоцитами, отёк, иногда некроз, геморрагии, тромбоз. Преобладание нейтрофилов типично для острого воспаления, тогда как для хронического более характерно наличие в инфильтрате моноцитов и лимфоцитов.

В почечном клубочке заметно увеличение количества клеток, их набухание, некроз, отложения фибрина в капиллярных петлях. Для некроза гломерулярных клеток характерны кариорексис и пикноз ядер, накопление фибрина вместо разрушенных клеток, лизис матрикса (фибриноидный некроз). Это вызвано выделением комплекса медиаторов, включая компоненты комплемента, факторы коагуляции, метаболиты кислорода, протеазы, эйкозаноиды, цитокины и др.

Кроме этого, при воспалении происходит отложение в почечных клубочках иммунных комплексов. Этот механизм иммуноопосредованного повреждения был идентифицирован первым.

Формы иммунного повреждения почечных клубочков:

 повреждения, связанные с осаждением растворимых циркулирующих иммунных комплексов;

 повреждения под действием антител, связывающихся in situ с гломерулярными антигенами.

Отложение циркулирующих иммунных комплексов долгое время рассматривали как важнейший фактор иммунокомплексного гломерулонефрита. Гранулярное свечение иммуноглобулинов и комплемента в клубочках, стенках сосудов, базальной мембране канальцев при иммунофлуоресцентной микроскопии подтверждает участие иммунных комплексов в патогенезе гломерулонефрита, васкулита и тубулоинтерстициального нефрита.

Другой механизм повреждения почечного клубочка связан с осаждением иммунных комплексов in situ. При этом антитела реагируют непосредственно с постоянными компонентами клубочка (например, коллагеном IV типа в ГБМ) или антигенами, внедрёнными в гломерулярный фильтр (связывание катионных гетерогенных белков с ГБМ). Линейное свечение иммуноглобулинов вдоль ГБМ при иммунофлюоресцентной микроскопии указывает на связывание in situ антител с компонентами ГБМ. Сейчас этот механизм считают патогенетиче­ским для большинства форм гломерулонефрита.

Нередко антитела к гломерулярной базальной мембране перекрёст­но реагируют с другими базальными мембранами, особенно лёгочных альвеол, вызывая одновременное повреждение лёгких и почек (синдром Гудпасчера). Антительный нефрит диагностируют менее чем в 5% случаев гломерулонефрита, для него характерно тяжёлое повреждение клубочков и быстрое прогрессирование почечной недостаточности.

Клеточный иммунитет при гломерулонефрите: доказано, что сенсибилизированные нефритогенные T-лимфоциты участвуют в по­вреждении почечных клубочков и прогрессировании многих форм гломерулонефрита.

Лейкоциты, инфильтрирующие клубочек и его клетки, выделяют медиаторы, вызывающие повреждение, острое и хроническое воспаление. При иммунном повреждении возможна агрегация тромбоцитов в почечных клубочках, где происходит синтез эйкозаноидов и факторов роста. Гломерулярные клетки, особенно мезангиальные, после стимуляции также вырабатывают медиаторы воспаления: свободные радикалы кислорода, цитокины, факторы роста, эйкозаноиды, оксид азота, эндотелин. При отсутствии лейкоцитарной инфильтрации медиаторы могут вызвать воспалительный ответ в клубочках.

При многих видах гломерулонефрита в интерстиции находят лейкоцитарный инфильтрат. При антительном гломерулонефрите, например, появление инфильтрата связано с перекрёстно реагирующими антителами к базальной мембране канальцев. В других случаях образование инфильтрата связано с ГЗТ.