Опухоли яичника

Известны многочисленные типы новообразований яичников, большинство из которых являются доброкачественными и чаще встречаются у женщин 20–45 лет. На долю злокачественных опухолей яичников приходится около 20%, они наблюдаются обычно после 40 лет. Диагностика злокачественных опухолей яичников на ранних стадиях очень сложна, поэтому для таких больных характерна очень высокая смертность.

К основным типам новообразований яичника относятся опухоли поверхностного эпителия и стромы, опухоли из зародышевых клеток (герминогенные), опухоли полового тяжа и стромы яичника. В яичниках обнаруживают метастазы рака матки, маточных труб, молочной железы, желудка и других органов.

Опухоли поверхностного эпителия и стромы

Опухоли развиваются из эпителия целома и составляют 60% всех новообразований яичников. Среди злокачественных новообразований на долю опухолей поверхностного эпителия приходится 90%. Гистогенез опухолей связан с включением целомической выстилки в корковое вещество яичников. Целом в эмбриогенезе даёт начало эпителию маточных труб, эндометрию и эндоцервиксу, поэтому при развитии опухолей целомическая выстилка может трансформироваться в серозные, эндометриоидные и муцинозные структуры. В зависимости от варианта строения паренхимы выделяют серозные, муцинозные и эндометриоидные опухоли. Опухоль может образовывать кистозные полости (цистаденома), иметь вид фиброзного узла с включением железистых структур (аденофиброма) или сочетать кисты и участки фиброза (цистаденофиброма). Выделяют доброкачественные, пограничные (пролиферирующие опухоли с низким потенциалом злокачественности) и злокачественные опухоли.

Серозные опухоли

Среди серозных опухолей 50% составляют доброкачественные, 15% — пролиферирующие и 35% — злокачественные опухоли.

Серозная цистаденома состоит из одной или нескольких кист, заполненных светлой прозрачной жидкостью. Внутренняя поверхность кист гладкая или с небольшими сосочками. Выстилка серозной цист­аденомы представлена высоким цилиндрическим реснитчатым эпителием. В крупных цистаденомах эпителий становится уплощенным. Вариантом опухоли является серозная папиллома, сосочки которой выстланы таким же эпителием. Аденофиброма характеризуется разрастанием фиброзной ткани, в которой расположены мелкие кисты, выстланные серозным эпителием.

Серозная цистаденокарцинома проявляется многочисленными сосочками, инвазией солидных и железистых структур в стенку кисты и ткань яичника. Клетки имеют выраженный атипизм, митотическая активность повышена. В серозных цистаденомах часто обнаруживаются псаммомные тельца (округлые слоистые образования, содержащие соли кальция).

Муцинозные опухоли

Муцинозные опухоли встречаются реже, чем серозные и составляют около 10% первичных эпителиальных опухолей яичников. Доброкачественные муцинозные опухоли обычно односторонние. 20% муцинозных цистаденокарцином двусторонние.

Муцинозная цистаденома многокамерная имеет гладкую светло-серую тонкую стенку, содержит вязкую слизь. Киста выстлана высоким цилиндрическим эпителием эндоцервикального типа, в цитоплазме которого содержится слизь (рис. 21-10). Реснички в эпителии муцинозных цистаденом отсутствуют.

Муцинозная цистаденокарцинома характеризуется наличием кист, солидных участков опухолевой ткани, очагов кровоизлияний и некроза и распространением опухоли за пределы капсулы. Эпителий опухоли пролиферирует с признаками атипии и низким содержанием слизи. Выстилка кист многорядная, встречаются железистые структуры и солидные пласты клеток, инвазирующие ткань яичника.

При муцинозных опухолях возможно скопление в брюшной полости желеобразных масс — псевдомиксома брюшины. При этом происходит механическое нарушение функции органов брюшной полости, могут формироваться спайки, возможна спаечная непроходимость кишечника. Развитие псевдомиксомы не зависит от степени злокачественности опухоли.

Эндометриоидные опухоли яичников

Эндометриоидные опухоли в большинстве случаев развиваются из поверхностного эпителия de novo, лишь иногда они возникают из очагов эндометриоза. Большинство таких опухолей являются злокачественными. Карцинома может быть кистозной или кистозно-солидной. Она имеет сходство с аденокарциномой эндометрия и может быть высоко-, умеренно и низкодифференцированной.

Опухоли яичников из зародышевых клеток

Опухоли из зародышевых (герминогенных) клеток многочисленные, могут состоять из недифференцированных клеток, напоминать по строению экстраэмбриональные структуры или содержать зрелые и незрелые ткани, производные одного или более эмбриональных листков. Наиболее частыми опухолями данной группы являются тератомы.

Зрелая тератома состоит из производных двух или трёх зародышевых листков с преобладанием тканей эктодермального происхождения. Тератома составляет до 50% всех опухолей яичников. Возраст больных колеблется от 12 до 70 лет. Новообразование в виде однокамерной кисты, чаще одностороннее, содержит сальный материал и волосы. Стенка плотная, выстилка тусклая, кожистого вида. Иногда в толще стенки обнаруживают зубы, хрящ и очаги обызвествления. Выстилка кисты представлена обычно многослойным плоским эпителием, под которым определяют сальные железы и волосяные фолликулы. В зрелой тератоме можно обнаружить также разнообразные производные других зародышевых листков, чаще всего — кость, хрящ, структуры щитовидной железы и нервной ткани.

Незрелая тератома встречается значительно реже и составляет 3% от всех тератом. Средний возраст больных — 18 лет. Она имеет вид односторонней солидной опухоли, реже — солидно-кистозной. Узел опухоли мягкий, бугристый, на разрезе серо-розового или белесоватого цвета, с очагами некроза и кровоизлияниями. Определяется незрелая ткань с признаками дифференцировки в сторону различных зародышевых листков, преимущественно

Рис. 21-10. Муцинозная цистаденома яичника. Окраска гематоксилином и эозином (250)

нервная, хрящевая ткань и производные мезодермы. Составляющие опухоль ткани обладают разной степенью зрелости. Незрелый компонент чаще всего представлен нервной тканью. Опухоль растёт быстро и нередко даёт метастазы.

Монодермальная тератома имеет два основных морфологических варианта — струму и карциноид. Струма яичника представлена тканью щитовидной железы нормального строения, но могут встречаться участки аденоматоза или зоба. Карциноид яичника по строению чаще всего напоминает карциноиды желудочно-кишечного тракта. Опухоль может сопровождаться развитием карциноидного синдрома. Озлокачествление карциноида яичника наблюдается крайне редко.

Дисгерминома — опухоль чаще односторонняя, встречается в возрасте 20–40 лет. Её размеры значительно варьируют — она может быть несколько сантиметров в диаметре или заполнять всю полость малого таза. Описаны дисгерминомы массой более 5 кг. Консистенция эластичная у маленьких опухолей и мягкая у более крупных. Цвет от серо-розового до светло-коричневого. Опухоль состоит из крупных округлых или полигональных клеток, имеющих сходство с зародышевыми клетками примордиальных фолликулов. Цитоплазма содержит гликоген. Группы опухолевых клеток окружены тонкими прослойками соединительной ткани, которая содержит скопления лимфоцитов. Дисгерминома является злокачественной опухолью, однако течение её менее агрессивное, чем у других злокачественных зародышевоклеточных опухолей. Она поздно даёт метастазы, хорошо поддаётся лучевой терапии. Прогноз относительно благоприятный.

Опухоль желточного мешка — злокачественная опухоль, которая развивается из недифференцированных мультипотентных эмбриональных клеток, формирующих структуры, напоминающие экстра­эмбриональные ткани и производные мезодермы. Встречается в возрасте 20–40 лет, но может поражать детей до 10 лет. Опухоль почти всегда односторонняя, большая (обычно более 10 см в диаметре), рыхлая. На разрезе — серо-жёлтая, с кровоизлияниями и кистозными изменениями. Строение разнообразное, могут наблюдаться микрокистозный, солидный, альвеолярно-железистый, миксоматозный и другие варианты. Тельца Шиллера–Дюваля — типичный признак опухоли, периваскулярные образования, состоящие из окружающей капилляр узкой полосы соединительной ткани, покрытой слоем кубических эпителиоподобных клеток. Эти тельца напоминают почечные клубочки, и называются также гломерулоподобными. Клетки опухоли дают положительную реакцию на -фетопротеин и ₁-антитрипсин. Опухоль рано метастазирует с обширной диссеминацией брюшной полости. Прогноз неблагоприятный.

Опухоли полового тяжа и стромы яичника

Эта группа опухолей происходит из стромы яичника, которая развивается из половых тяжей эмбриональных гонад. Они могут состоять из клеток гранулёзы, теки, клеток Сертоли, Лейдига, фибробластов в любых сочетаниях и с различной степенью дифференцировки.

Гранулёзоклеточная опухоль взрослого типа возникает в постменопаузе, пик заболеваемости приходится на 50–55 лет. Клетки опухоли в большинстве случаев синтезируют эстрогены, в связи с чем характерным клиническим проявлением являются нарушения менструального цикла у женщин детородного возраста и кровянистые выделения у женщин в постменопаузе. Повышение секреции эстрогенов сопровождается гиперплазией эндометрия примерно у половины женщин, в 5% развивается высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия. Средний диаметр опухоли 12 см. Она бывает солидной или кистозной, консистенция зависит от соотношения неопластических клеток и фибротекоматозной стромы. Цвет опухоли серо-белый или жёлтый, в ней часто наблюдаются кровоизлияния. В 12% случаев первым клиническим проявлением гранулёзоклеточной опухоли являются острые боли в животе в связи с разрывом гематомы и развитием гемоперитонеума. Новообразование состоит из мономорфных клеток средних размеров, сходных с клетками гранулёзы. Ядра овальные или округлые, в них определяются продольные щели, придающие ядрам вид кофейных зёрен. Опухолевые клетки могут образовывать микро- и макрофолликулярные, инсулярные, трабекулярные структуры или расти солидными пластами. Обычно в одной опухоли можно найти участки с разными вариантами роста. При микрофолликулярном варианте обнаруживаются тельца Коля–Экснера, в которых клетки гранулёзы располагаются вокруг мелких пространств, заполненных эозинофильным материалом. Для гранулёзоклеточной опухоли характерны рецидивы, иногда возникающие через 10–20 лет после удаления первичного узла. Малигнизация наблюдается у 5–25% больных, обычно после рецидива.

Гранулёзоклеточная опухоль ювенильного типа встречается в возрастном интервале от 1 до 30 лет и сопровождается признаками преждевременного полового созревания девочек. Клетки опухоли крупные, с округлыми гиперхромными ядрами, с явлениями лютеинизации, растут солидными пластами или образуют фолликулярные структуры. Наблюдается клеточный полиморфизм и относительно много митозов. Прогноз при данном типе опухоли относительно благо­приятный.

Текома развивается из тека-клеток с признаками лютеинизации. Чаще болеют женщины, начиная с периода пременопаузы, но 10% опухолей встречаются у больных до 30 лет. В большинстве случаев опухоль односторонняя, солидная, серая или жёлтая, плотной консистенции. Микроскопически она состоит из овальных или округлых клеток с широкой цитоплазмой, содержащей липиды, окружённых пучками гиалинизированной стромы. Текома может обладать как эстрогенной, так и андрогенной активностью, или быть гормонально неактивной.

Фиброма яичников состоит из веретенообразных клеток и пучков коллагеновых волокон в разных сочетаниях, плотная, белесоватая. При больших размерах опухоли развивается асцит, в ряде случаев может быть гидроторакс. Синдром Мейгса — сочетание опухоли яичника, гидроторакса и асцита.

Андробластомы развиваются из клеток Сертоли (сустентоцитов) и клеток Лейдига (гландулоцитов), входящих в состав мужского яичка. Чаще наблюдаются у молодых женщин. Это односторонние, солидные опухоли серого или жёлто-коричневого цвета. Опухолевые клетки формируют трубочки или тяжи, расположенные в опухолевой строме. При умеренной степени дифференцировки очертания трубочек становятся нечёткими, а в низкодифференцированных опухолях клетки расположены беспорядочно. Более чем в половине случаев опухоли гормонально активны и продуцируют андрогены, реже — эстрогены. Признаки эндокринной активности (аменорея, гирсутизм, вирилизация) исчезают через несколько месяцев после удаления опухоли. Прогноз определяется главным образом степенью дифференцировки опухолевых клеток.

Вторичные (метастатические) опухоли встречаются в яичнике очень часто, особенно метастазы рака желудка (опухоль Крукенберга), рака толстой кишки, молочной железы, меланомы. В отдельных случаях клинические проявления метастаза в яичники на несколько лет опережают симптоматику первичного очага. Обычно метастатическое поражение яичника двустороннее, узлы множественные. В сосудах яичника обнаруживаются массивные эмболы из опухолевых клеток.