Малярия

Малярия (от лат. mala aria) — заболевание человека, вызываемое простейшим внутриклеточным паразитом рода Plasmodium и характеризующееся преимущественным поражением ретикулярной ткани и эритроцитов. Малярия — биоценоз, и для развития заболевания необходим промежуточный хозяин — комар рода Anopheles.

Этиология. Различные варианты болезни вызывают Р. falciparum — возбудитель тропической малярии, P. vivax — причина трёхдневной малярии, P. malariae — возбудитель четырёхдневной малярии и P. ovale — возбудитель малярии типа трёхдневной. Источник заражения — человек, страдающий малярией, его инфицированная кровь содержит мужские и женские половые клетки плазмодиев (гаметы). При укусе больного самкой комара Anopheles кровь попадает в её желудок, где происходит половое развитие плазмодиев (спорогония). Гаметы проходят стадии от зиготы до спорозоитов, накапливающихся в слюнных железах насекомого. Во время сосания крови спорозоиты попадают в организм человека, где происходит их тканевое и эритроцитарное бесполое развитие (шизогония).

На поверхности спорозоитов есть белки, аналогичные сывороточным тромбосподину и пропердину, к ним гепатоциты имеют рецепторы. Благодаря этому спорозоиты прикрепляются к гепатоцитам, проникают в них и быстро размножаются, проходя через стадии трофозоитов и шизонтов до тканевых мерозоитов. При разрушении гепатоцита освобождается около 30 тыс. мерозоитов. С помощью лектиноподобных молекул они связываются с сиаловыми остатками молекул гликофорина поверхности эритроцита, выделяют протеазы и проникают в эритроциты, где происходит размножение. При этом с помощью ферментов мерозоиты гидролизируют гемоглобин, из его простетической части возникает малярийный пигмент, или гемомеланин.

Цикл эритроцитарной шизогонии при тропической, трёхдневной и овале-малярии занимает 48 ч, а при четырёхдневной — 72 ч. В эритроцитах паразиты проходят те же стадии развития с образованием эритроцитарных мерозоитов. Последние, разрушая эритроцит, выходят в кровь, большинство из них приобретает половую форму — гаметоцитов и становится добычей комаров, сосущих кровь заражённого человека.

При созревании внутри эритроцитов паразиты вырабатывают белки — секвестрины, формирующие на поверхности эритроцитов выступы — головки. Секвестрины посредством ICAM-1 связываются с эндотелием сосудов, благодаря чему происходит удаление заражённых эритроцитов из кровотока. Они попадают в селезёнку, и незрелые паразиты погибают. Эритроциты, наполненные зрелыми шизонтами, не бывают изолированы в селезёнке и вновь попадают в кровоток.

Эпидемиология. Малярию выявляют повсеместно, чаще в тропиках и субтропиках. Ежегодно в мире малярией заболевает около 250 млн человек, из них 1–1,5 млн погибает. Источник инфекции — больные люди, комар — её резервуар. Механизм заражения — трансмиссивный. Возможно заражение при переливании инфицированной крови, использовании нестерильных инструментов, а также передача плазмодиев от матери к плоду при тропической малярии. Заболевание имеет сезонность, связанную с активностью комаров.

Патогенез. Массивный внутрисосудистый гемолиз эритроцитов приводит к анемии и надпечёночной желтухе. Из эритроцитов попадают в кровоток шизонты паразита и гемомеланин. Шизонты вновь внедряются в эритроциты, а гемомеланин поглощают макрофаги, в результате возникают гемомеланоз и гемосидероз органов ретикулоэндотелиальной системы. При длительном течении малярии эти изменения приводят к склерозу органов. Разрушение эритроцитов с выделением в кровь эндопирогенов, накоплением в ней паразитов, продуктов их жизнедеятельности, выброс активированными макрофагами воспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО и других) вызывают характерную интермиттирующую лихорадку, возникающую в момент выхода паразитов из эритроцитов. Интервалы между приступами лихорадки зависят от цикла развития плазмодия.

Начало заболевания острое, температура тела достигает 40–41,5 °C, затем резко падает до 35,0–36,0 °C, что сопровождается потрясающими ознобами. Наиболее важную роль в патогенезе малярии играют сосуды микроциркуляторного русла. При резком подъёме температуры расширение сосудов приводит к уменьшению объёма циркулирующей крови и падению АД. Этому способствуют адгезия к эндотелию капилляров повреждённых эритроцитов (при тропической малярии), циркуляция в крови большого количества остатков эритроцитов, а также циркуляция и фиксация на стенках микроциркуляторных сосудов иммунных комплексов. В итоге происходят повреждение сосудов, плазморрагия, диапедезные кровоизлияния, повышение вязкости крови. Микроциркуляторные сосуды перестают проводить кровь вследствие пареза, возникают стазы эритроцитов и сладжи. После пареза сосудов развивается их спазм, способствующий образованию микротромбов. Это приводит к тяжёлым ишемическим повреждениям внутренних органов, особенно головного мозга, печени и почек. Иногда при этом возникают малярийная кома, токсический шок и отёк лёгких.

Малярия протекает остро в виде приступов и хронически (см. ).

Морфологическая картина зависит от формы заболевания.

 Трёхдневная малярия. Возникают анемия, надпечёночная (гемолитическая) желтуха, распадающиеся эритроциты попадают из кровотока в селезёнку. Высвобождённый гемомеланин и фрагменты гемоглобина попадают в клетки ретикулоэндотелиальной системы и макрофаги, где происходит образование гемосидерина. Это приводит к увеличению печени (гепатомегалии), селезёнки (спленомегалии), гиперплазии костного мозга, при этом органы становятся тёмно-серыми, почти чёрными. Масса селезёнки возрастает до 3 кг. В острой стадии из-за полнокровия и гиперплазии ретикулярных клеток селезёнка мягкая. При хроническом течении в ней происходят склеротические изменения и уплотнение. Печень при острой малярии увеличена, полнокровная, на разрезе тёмно-серого цвета, микроскопически видна гиперплазия звёздчатых эндотелиоцитов, отложение в них гемомеланина и гемосидерина. При хроническом течении развивается выраженный фиброз печени. Костный мозг также тёмно-серого цвета. В почках — застойное полнокровие, в клубочках обнаруживают гемомеланин, а в канальцах — гемоглобиновые цилиндры. В миокарде могут возникать очаги ишемии и некроза.

 Четырёхдневная малярия вызывает в органах практически те же изменения.

 Тропическая малярия, наряду с аналогичными изменениями во внутренних органах, имеет особенности, связанные с жизненным циклом паразита. У больных малярией в эндотелии, особенно мозговых сосудов, повышено содержание ICAM-1, рецепторов тромбосподина и CD46. По этой причине происходит скопление поражённых эритроцитов в терминальных отделах микроциркуляторных сосудов и паразитарный стаз крови (рис. 17-20). Возникает ишемия, особенно опасная в головном мозгу, так как при этом гибнут нейроны, возникают гранулёмы из пролиферирующих олигодендроглиоцитов и макрофагов (гранулёмы Дюрка). Эти изменения мозга приводят к смерти 80% детей, страдающих тропической малярией.

Клиническая картина

 Тропическая малярия. Инкубационный период — 8–16 дней, его сменяет продромальный период. Через 2–3 дня внезапно возникают озноб, высокая лихорадка, головная боль, тахикардия, миалгия, артралгия, возбуждение, падает АД. Болезнь имеет характер приступов, обычно дневных, после чего в течение нескольких часов температура тела нормальна (апирексия). Появляются гепато- и спленомегалия, а также синдром диспепсии.

 Трёхдневная малярия протекает относительно доброкачественно. Инкубационный период — 14 дней, но может достигать 6–14 мес. После продромального периода начинаются чётко очерченные приступы: между 11 и 15 ч, через равные интервалы, длительность приступа — 5–8 ч, во время падения температуры — профузный пот. Период апирексии длится 40–43 ч. Без лечения продолжительность болезни — 4–5 нед, характерны ранние и поздние рецидивы.

 Четырёхдневная малярия. Инкубационный период — 25–42 дня. Приступы лихорадки напоминают трёхдневную малярию, но продолжаются в течение 13 ч каждые 4 дня. В организме возбудитель сохраняется десятки лет.

 Малярия овале сходна с трёхдневной, но приступы лихорадки возникают ночью. Заболевание течёт доброкачественно около двух лет. Нередко спонтанное выздоровление.

Осложнения особенно опасны при тропической малярии. Уже в первые дни возможна церебральная кома, а также инфекционно-токсический шок, приводящий к острой сердечной недостаточности. Приём хинина может вызвать массивный внутрисосудистый гемолиз эритроцитов с развитием гемолитической желтухи, нефроза с выделением мочи чёрного цвета. Возможно развитие острой почечной недостаточности, отёка лёгких, отёка и разрыва селезёнки. При инвазии P. malariae бывают психотические расстройства, судорожный синдром, анурия, при хроническом течении болезни — развитие нефротического синдрома. При трёхдневной малярии осложнения бывают редко. Смерть в основном наступает при тропической малярии, осложнённой малярийной комой (см. ).