Глава 16

Ревматические болезни

Ревматические болезни — группа заболеваний с системным поражением соединительной ткани и сосудов, обусловленным иммунными нарушениями. В группу ревматических болезней включают ревматизм, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, системную красную волчанку (СКВ), системную склеродермию, узелковый полиартериит, дерматомиозит, синдром Шёгрена (см. ).

Для всей группы ревматических болезней характерны общие признаки:

 хронический инфекционный очаг;

 нарушения иммунитета в виде реакций ГНТ и ГЗТ;

 системное поражение соединительной ткани;

 генерализованный васкулит;

 хроническое течение с обострениями.

Ревматические болезни — заболевания, обусловленные взаимодействием инфекционных, генетических, эндокринных и внешних факторов при преобладании одного из них или сочетании нескольких факторов. Основа патогенеза этих болезней — аутоиммунные процессы с нарушением распознавания аутоантигенов активированными T- и B-клетками. Для развития аутоиммунного синдрома необходимы, как минимум, следующие условия:

 наличие у лиц из групп риска по HLA-генотипу аутореактивных T- или/и B-клеток с патогенным потенциалом;

 наличие аутоантигенов в количествах, достаточных для стимуляции дифференцировки и созревания аутореактивных T-клеток;

 секреция биологически активными клетками дополнительных веществ, необходимых для активации T- и B-клеток;

 утрата регуляторными T-лимфоцитами способности контролировать механизм аутоиммунного воспаления.

Более подробно о механизмах аутоиммунизации и развитии аутоиммунных процессов см. главу 6.

Поражение соединительной ткани при ревматических заболеваниях означает её системную прогрессирующую дезорганизацию, имеющую последовательные фазы:

 мукоидное набухание;

 фибриноидное набухание;

 воспалительные клеточные реакции;

 склероз.

Несмотря на системность поражений соединительной ткани, при каждом ревматическом заболевании преобладают изменения определённых органов.

Ревматизм

Ревматизм (болезнь Сокольского–Буйо) характеризуется системной дезорганизацией соединительной ткани аутоиммунной природы с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающейся у людей, сенсибилизированных -гемолитическим стрептококком группы А. Характерна системная дезорганизация соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. Термином «острая ревматическая лихорадка» обозначают острый ревматизм, или ревматизм в активной фазе.

Эпидемиология. Ревматизм диагностируют во всех странах мира, однако заболеваемость в развивающихся государствах составляет 100–150 случаев в год на 100 тыс. населения, а в промышленно развитых странах не превышает 2 случаев на 100 тыс. населения. Из-за полиорганного поражения ревматизм — важная причина временной и стойкой утраты трудоспособности.

Этиология. -гемолитический стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes), преимущественно М-серотипа 1, вызывает хронический фарингит, создающий сенсибилизацию организма. Стрептококки образуют ферменты и вещества, обладающие патогенным действием на ткани и клетки организма-хозяина. Эти вещества:

 C_5a-пептидаза, разрушающая соответствующий хемотаксический фактор;

 пневмолизин, повреждающий мембрану клеток-мишеней;

 стрептолизины O и S;

 стрептокиназа, активирующая плазминоген, что приводит к образованию плазмина и растворению фибрина;

 гиалуронидаза, облегчающая перемещение бактерий по соединительной ткани;

 ДНКаза и другие ферменты.

Длительное пребывание стрептококка в организме связано с образованием L-форм, вызывающих рецидивы ревматизма. Рецидивы заболевания, вероятно, также обусловлены мутациями в геноме стрептококков генов emm. Последние кодируют М-белок клеточной стенки, предохраняющий бактерии от фагоцитоза.

В клинической диагностике ревматизма используют так называемые «большие» и «малые» критерии.

 «Большие» критерии:

 кардит;

 мигрирующий полиартрит крупных суставов;

 хорея Сиденхэма;

 подкожные узелки;

 кольцевидная эритема.

 «Малые» критерии:

 лихорадка;

 артралгии,

 увеличение СОЭ и уровня С-реактивного белка;

 лейкоцитоз;

 повышенный титр противострептококковых антител;

 обнаружение стрептококка группы A при посеве из зева.

Патогенез заболевания окончательно не изучен. Начало болезни обычно в возрасте 7–15 лет, изредка — 4–5 лет. В 20% случаев первая атака ревматизма бывает в юношеском или более старшем возрасте.

Установлена связь иммунного ответа на антигены стрептококка с развитием реакций ГНТ и ГЗТ. Вместе с тем ревматизм развивается лишь у 1–3% людей, инфицированных стрептококком. Поэтому возможна генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Так, среди больных ревматизмом преобладают лица с группами крови A (II), B (III) и AB (IV), известны семейные случаи заболевания. В развитии заболевания не исключено значение антигенов системы HLA. Важно антигенное сходство (мимикрия) между соматическими фрагментами стрептококков и антигенами сарколеммы кардиомиоцитов, а также между М-белком клеточной стенки бактерии, антигенами стромы миокарда, соединительной ткани клапанов сердца и суставов. Поэтому хроническая инфекция может вызвать образование перекрёстно-реагирующих антител к соединительной ткани и прежде всего кардиомиоцитам, что способствует аутоиммунизации. Её механизм связан с образованием циркулирующих иммунных комплексов и их фиксацией на базальной мембране сосудов микроциркуляторного русла. Возникает реакция ГНТ, для неё характерна морфология острого иммунного воспаления. Происходит активация комплемента, его хемотаксические компоненты (С_3а, С_5а, С_5b, С₆ и С₇) привлекают лейкоциты, из них примерно 70% — моноцитарные макрофаги. Макрофаги переносят микробные антигены на CD4⁺ T-лимфоциты, ответственные за иммунологическую память, что нарушает её. Одновременно макрофаги вырабатывают ряд цитокинов, в частности ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, вызывающие пролиферацию и дифференцировку B-лимфоцитов, ответственных за образование антител. При развитии васкулитов происходят мукоидное и фибриноидное набухание стенки сосудов и периваскулярной соединительной ткани, затем в периваскулярной строме возникают специфические «цветущие» ревматические гранулёмы (гранулёмы Ашоффа–Талалаева). Входящие в их состав макрофаги и другие активированные клетки вырабатывают ТФР-, стимулирующий образование соединительной ткани. После реакции ГНТ происходит реакция ГЗТ, «увядание» ревматических гранулём, развитие склероза сосудов и периваскулярной соединительной ткани, в том числе сердца и суставов.

Течение ревматизма может быть острым, подострым, хроническим и латентным. Продолжительность ревматической атаки — от нескольких недель до 6 мес.

Таким образом, изменения при ревматизме и его хроническое волнообразное течение связаны с реакциями ГНТ и ГЗТ. При всех формах ревматизма происходят иммунные реакции. С ними связаны плазмоклеточная трансформация, гиперплазия лимфоидной ткани и полисерозиты.

Ревматизм протекает с прогрессирующей системной дезорганизацией соединительной ткани и изменениями сосудов микроциркуляторного русла, наиболее выраженными в строме сердца. Стадия мукоидного и фибриноидного набухания — морфологическое выражение реакции ГНТ (рис. 16-1). Проявление клеточной воспалительной реакции — образование специфических гранулём Ашоффа–Талалаева.

Ревматические гранулёмы открыл в миокарде Л. Ашофф, они получили название ашоффских узелков. После того как В.Т. Талалаев описал гистогенез этих гранулём, их стали называть гранулёмами Ашоффа–Талалаева. Эта специфическая гранулёма — реакция на фибриноидный некроз стенки сосуда микроциркуляторного русла и периваскулярной соединительной ткани. Назначение гранулём Ашоффа–Талалаева — изоляция и фагоцитоз некротических масс, содержащих остатки иммунных комплексов. Развитие гранулёмы отражает реакции иммунной системы. Вокруг очага фибриноидного некроза видны крупные макрофаги с базофильной цитоплазмой и круглыми или овальными ядрами с центральным расположением хроматина («совиный глаз»). Эти клетки называют клетками Аничкова, они специфичны для ревмокардита. Иногда обнаруживают многоядерные гистиоциты — гигантские клетки Ашоффа. Ревматическую гранулёму при этом называют «цветущей» (рис. 16-2).

Рис. 16-1. Мукоидное набухание эндокарда при ревматизме. Окраска толуидиновым синим (150)

Макрофаги богаты РНК, содержат в цитоплазме глыбки гликогена, синтезируют ФНО- и ИЛ-1. Под влиянием последних происходят пролиферация и активация T- и B-лимфоцитов, также входящих в состав ревматической гранулёмы. В дальнейшем после реакции ГНТ наступает реакция ГЗТ. В гранулёме видны фибробласты, количество фибриноидного детрита уменьшено («увядающая» гранулёма). Затем наступает полное рассасывание фибриноида и склерозирование области гранулёмы («рубцующаяся» гранулёма). Ревматические гранулёмы возникают также в суставных сумках, апоневрозах, перитонзиллярной соединительной ткани, строме других органов, но они не похожи на типичные гранулёмы Ашоффа–Талалаева, поскольку не содержат клеток Аничкова.

Активность процесса в сердце зависит не только от развития ревматических гранулём, но и от неспецифических экссудативных и экссудативно-продуктивных реакций, происходящих в соединительной ткани сердца и других органов. Инфильтрат состоит из лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов, отдельных нейтрофильных лейкоцитов.

Склероз — заключительная фаза дезорганизации соединительной ткани. Он носит системный характер как исход клеточных реакций и фибриноидных изменений.

Клинико-морфологические формы ревматизма выделяют на основании преимущественного поражения различных органов. Различают кардиоваскулярную, полиартритическую, церебральную, нодозную формы. Это деление условно, так как при ревматизме поражение сердца бывает почти у всех пациентов.