Антропонозные и трансмиссивные инфекции Риккетсиозы

Риккетсиозы — группа антропозоонозов, вызываемых патогенными риккетсиями. Переносчики инфекции — вши, блохи и клещи, болеющие риккетсиозами. Кроме них, могут болеть дикие и домашние животные (резервуар инфекции в природе). Больной человек — источник инфекции только при эпидемическом сыпном тифе и волынской лихорадке. Остальные риккетсиозы — эндемические инфекции, их наблюдают только в соответствующих природных очагах.

Риккетсии открыты американским бактериологом Риккетсом, в честь его основоположник современного учения о риккетсиозах — бразильский бактериолог Э. да Роха Лима назвал возбудителей сыпного тифа риккетсиями. Большинство патогенных для человека риккетсий относят к родам Rickettsia, Rochalimaea и Coxiella. Патогенные риккетсии образуют токсические вещества и вызывают гемолиз эритроцитов. Патогенез всех риккетсиозов, кроме Q-лихорадки, сходен (см. ).

Эпидемический сыпной тиф

Эпидемический (вшивый) сыпной тиф — острый риккетсиоз с поражением мелких сосудов, головного мозга, интоксикацией и распространённой розеолёзно-петехиальной сыпью. Заболевание относят к группе особо опасных инфекций. Эпидемический сыпной тиф распространён повсеместно, чаще его диагностируют весной и летом. Наибольшая эпидемия зареги

Рис. 17-15. Корь. Пятна Коплика–Филатова на слизистой оболочке щёк

стрирована в России в 1914–1922 гг., когда заболело более 25 млн человек и 3 млн погибло.

Первое клинико-эпидемическое описание заболевания принадлежит Фракасторо. Инфекционная природа заболевания и циркуляция возбудителя в крови доказаны О.О. Мочутковским в опыте самозаражения кровью больного.

Этиология. Возбудитель — риккетсия Провацека (R. prowazekii), источник инфекции — больной человек, начиная с последних 2–3 дней инкубационного периода и до 7–8 сут после нормализации температуры тела. Путь передачи — трансмиссивный, переносчик — платяные, реже головные вши. Входные ворота инфекции — мелкие повреждения кожи.

Патогенез. Заражение вши происходит от больного тифом человека, при укусе она заражает здоровых лиц, выделяя инфицированные фекалии, вызывающие зуд. Человек расчёсывает кожу, втирая риккетсии, в результате чего последние попадают в кровоток. Длительность инкубационного периода — 7–14 дней.

Попадание риккетсий в кровь вызывает генерализованное поражение эндотелия микроциркуляторного русла различных органов, особенно продолговатого мозга. Риккетсии обладают сродством к эндотелию сосудов. Они связываются с холестеринсодержащими рецепторами, далее происходит их поглощение эндотелиоцитами путём эндоцитоза, размножение в эндотелиоцитах и разрушение последних. Возникает сегментарный или круговой некроз сосудистой стенки и периваскулярная гранулематозная воспалительная реакция. Выделение эндотоксина активирует калликреин и кинины, вызывая местное свёртывание крови.

По мере распространения возбудителя поражение сосудов принимает генерализованный характер. На коже появляется пятнисто-папулёзная сыпь, диссеминированный тромбоз сосудов приводит к развитию ишемии и некротических изменений в периваскулярных тканях. Возрастает проницаемость сосудов, это ведёт к отёкам и геморрагиям с развитием шока. Характерны поражения ЦНС: менингоэнцефалит, параличи и парезы

Рис. 17-16. Коревая интерстициальная пневмония. Инфильтрация альвеол и межальвеолярных перегородок лимфоцитами и макрофагами (A), в отдельных альвеолах есть гиалиновые мембраны (B), видны гигантские многоядерные клетки (C). Окраска гематоксилином и эозином (240)

сфинктеров. Генерализованный васкулит связан с токсикопаралитическим поражением мелких сосудов, последовательным угнетением вазомоторного центра, симпатической нервной системы и надпочечников, что приводит к падению АД, нарушению сердечной деятельности, дыхания и смерти.

Возбудитель способен десятилетиями сохраняться в организме реконвалесцентов и при снижении иммунитета вызывать рецидивы в виде болезни Брилля–Цинссера. При этом болезнь протекает значительно легче.

Морфология. Макроскопически характерных изменений нет. На коже и конъюнктиве глаз — красновато-коричневая сыпь в виде пятен и точек. Мягкие мозговые оболочки тусклые, отёчные, головной мозг полнокровный, увеличена и полнокровна селезёнка, преимущественно жировая дистрофия паренхиматозных органов.

Основной морфологический субстрат болезни — генерализованный сыпнотифозный васкулит. В начале заболевания обнаруживают набухание, деструкцию и слущивание эндотелия. Возникает деструктивный эндоваскулит. В артериолах и капиллярах в очагах деструкции образуются тромбы (деструктивный эндотромбоваскулит). Затем нарастает пролиферация эндотелия, адвентициальных клеток, перицитов (деструктивно-пролиферативный эндотромбоваскулит). В стенках сосудов возникают лимфоидные инфильтраты, включающие единичные нейтрофилы. Очаги эндо- и периваскулярной инфильтрации имеют вид узелков, которые называются сыпнотифозными гранулёмами Попова (впервые описаны им в ЦНС в 1875 г.). Эти гранулёмы — наиболее типичный признак сыпного тифа. Их обнаруживают во всех органах, за исключением печени, селезёнки, лимфатических узлов и костного мозга, в разных органах они могут иметь особенности. Сыпнотифозная экзантема также связана с васкулитом и формированием гранулём. При тяжёлом течении преобладают некротические васкулиты со множественными геморрагиями.

В мозговых оболочках возникают отёк, полнокровие, незначительная инфильтрация (серозный менингит). В головном мозгу на фоне нарушений микроциркуляции (гиперемия, стазы) на 2 нед находят гранулёмы. Их локализация — серое вещество продолговатого мозга и моста, ножки мозга, подкорковые узлы, задняя доля гипофиза. Наблюдают также дистрофию нейронов, периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов и плазмоцитов. Такие изменения типичны для энцефалита и исчезают на 6 нед заболевания. В симпатической нервной системе — сходные воспалительные изменения с более выраженным поражением нейронов (ганглионит).

В сердце наблюдают интерстициальный миокардит с очаговой инфильтрацией стромы лимфоцитами, плазмоцитами и формированием гранулём. Реже воспаление носит диффузный характер. Возможно поражение артерий крупного и среднего калибра с развитием некроза эндотелия, реже — поражение мышечной оболочки и тромбоз. Это вызывает нарушения гемодинамики в различных органах с развитием гангрены, инфарктов, кровоизлияний.

В эндокринных железах — межуточное воспаление, васкулиты, гранулёмы. В мозговом веществе надпочечников — очаги некрозов и кровоизлияния.

Клинические проявления эпидемического сыпного тифа: лихорадка, сильная головная боль, миалгия, сыпь на туловище, позднее — на конечностях. При осмотре отмечают гиперемию кожи лица, шеи, верхнего отдела грудной клетки. Ранний признак — энантема Розенберга в виде петехий на слизистой оболочке мягкого нёба и язычка (у 90% больных). Сосуды склер инъецированы («синдром кроличьих глаз»). На третьи сутки возникают пятна Киари–Авцына (багрово-синеватые пятна на переходной складке конъюнктивы). В начале заболевания лихорадка постоянная, а с 9–11 сут — ремиттирующая. На высоте заболевания температура тела достигает 40–41 °C.

Осложнения. Поражение прессорных систем и миокарда у больных вызывает стойкую гипотонию. Часто развиваются трофические нарушения в коже и подкожной клетчатке, где от незначительного давления возникают очаги некроза — пролежни, олеогранулёмы. Поражение шейных симпатических узлов и угнетение секреции слюнных желёз — причины вторичного инфицирования (гнойный отит, паротит, пневмония, сепсис).

Прогноз неблагоприятный. Смерть больных наступает от острой сердечной недостаточности и осложнений, связанных с изменениями в ЦНС и сосудах. Наивысшую летальность наблюдают у людей старше 40 лет. У детей сыпной тиф протекает легко, летальность низкая. Смертность при отсутствии лечения составляет 10–60% (см. ).

ВИЧ-инфекция и СПИД

ВИЧ-инфекция связана с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) из рода ретровирусов, поражающим лимфоциты, макрофаги и нервные клетки. Проявление заболевания — медленно прогрессирующий иммунодефицит, от бессимптомного носительства до смертельных заболеваний.

Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД) — вторичный синдром иммунодефицита, возникающий в результате ВИЧ-инфекции. Характерно полное угнетение иммунной системы, развитие оппортунистических инфекций, вызываемых условно-патогенными возбудителями, и опухолей (см. главу 6).

Этиология. Возбудители — вирусы ВИЧ рода Retrovirus подсемейства Lentivirinae семейства Retroviridae. Известны два типа вируса:

 ВИЧ-1 (HIV-1) — основной возбудитель ВИЧ-инфекции и СПИДа в мире;

 ВИЧ-2 (HIV-2) — менее вирулентный вирус, основной возбудитель СПИДа в Западной Африке.

Источник инфекции — человек в любой стадии заболевания. Вирус выделяют из крови, спермы, влагалищного секрета, слюны и других биологических жидкостей. Пути передачи — половой, парентеральный, трансплацентарный.

Группы риска: гомосексуальные и бисексуальные мужчины (43%), лица, вводящие наркотические вещества внутривенно (31%), гетеросексуалы (10%), реципиенты крови и её компонентов, трансплантируемых органов (2%), больные гемофилией (1%), гетеросексуальные партнёры больных ВИЧ-инфекцией, дети, чьи родители принадлежат к одной из групп риска.

Патогенез. При заражении вирус попадает в кровь непосредственно (при инъекции) или через повреждённую слизистую оболочку половых путей. Вирус избирательно связывается с активированными CD4⁺-клетками (T-лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, другими клетками, экспрессирующими CD4⁺-подобные молекулы), он использует молекулу CD4 в качестве рецептора. Эти клетки распознают вирусный антиген и выполняют функции T-хелперов/амплификаторов. При заражении моноциты и макрофаги не гибнут, а становятся средой обитания и репродукции возбудителя. Основной резервуар ВИЧ — лимфоидные ткани, в них возбудитель постоянно размножается. Заболевание имеет несколько стадий.

 Ранняя виремическая (бессимптомная) стадия. Защитные системы организма сдерживают репродукцию возбудителя. Появление вирусных гликопротеинов в цитомембране заражённых T-клеток запускает иммунные механизмы, направленные против этих клеток (активация T-киллеров и реакций антителозависимой цитотоксичности). Репликация вируса незначительна. Происходит временное уменьшение общего количества CD4⁺-лимфоцитов, возрастает количество циркулирующих ВИЧ-инфицированных CD4⁺ T-лимфоцитов.

 Стадия иммуносупрессии. Накопление неинтегрированной вирусной ДНК в цитоплазме инфицированных клеток вызывает бурную репликацию ВИЧ и гибель клеток. ВИЧ инфицирует клетки-предшественники в тимусе и костном мозгу, что снижает регенерацию и уменьшает пул CD4⁺ T-лимфоцитов. Инфицированные моноциты могут взаимодействовать с незаражёнными CD4⁺-макрофагами и T-лимфоцитами, образуя синцитии и способствуя прямой передаче вируса от клетки к клетке. Это сокращает число жизнеспособных циркулирующих CD4⁺ T-лимфоцитов. Усиление репликации ВИЧ, выход вирусов из заражённых клеток вызывают вторую волну вирусемии, CD4⁺-T-лимфоциты погибают. Это происходит за 14–16 мес до появления симптоматики СПИДа. Со второй волной вирусемии совпадает падение уровня антител.

 Терминальная стадия. Происходят уменьшение вирусемии и титров антител, общее сокращение CD4⁺ клеточной популяции и быстрый переход в СПИД (см. ).

Морфология. Типичны изменения в лимфатических узлах, ЦНС, органах дыхания и пищеварения, коже, появление опухолей — саркомы Капоши и лимфомы. Эти изменения возникают, начиная со второго периода болезни.

Лимфатические узлы увеличены, в них наблюдают характерную гиперплазию лимфоидных фолликулов и их герминативных центров, что отражает неспецифическую активацию B-клеток. В третьем периоде, при полном истощении лимфоидной ткани, лимфатические узлы резко уменьшены, их находят с трудом. У больных развивается ВИЧ-энцефаломиелит. Очаги размягчения обнаруживают в белом веществе и подкорковых узлах, чаще в боковых и задних столбах спинного мозга. Микроскопически характерны микроглиальные узелки, многоядерные симпласты, содержащие частицы ВИЧ, в белом веществе — вакуолизация клеток глии и демиелинизация.

У 40% больных ВИЧ-инфекцией развиваются злокачественные опухоли, преимущественно саркома Капоши. У больных СПИДом она имеет злокачественный характер с генерализацией процесса, поражением лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта, лёгких и других внутренних органов. Макроскопически саркома Капоши выглядит как багрово-красные пятна, изъязвлённые бляшки и узлы на коже дистальных отделов нижних конечностей. Микроскопически опухоль состоит из хаотично расположенных тонкостенных сосудов и пучков веретёнообразных клеток. В строме часто видны кровоизлияния и скопления гемосидерина. При самопроизвольном рубцевании на месте опухоли остаются депигментированные пятна.

Лимфомы у больных СПИДом наблюдают реже (преимущественно B-клеточные и лимфома Беркитта).

Клинические проявления. ВИЧ-инфекция имеет следующие стадии: сероконверсия, бессимптомная стадия, ранняя симптоматическая, поздняя симптоматическая, стадия прогрессирования.

 Стадия сероконверсии — начало острого заболевания. Инкубационный период — от нескольких недель до нескольких месяцев после инфицирования. Его продолжительность зависит от путей и характера заражения, инфицирующей дозы, состояния иммунной системы больного на момент заражения. В крови можно обнаружить вирус и вирусные антигены при отсутствии специфических антител. Вирусемия достигает пика к 10–20 сут после заражения и продолжается до появления специфических антител. После этого происходит резкое уменьшение количества вирусов (у большинства инфицированных ВИЧ-1 — через 3–6 мес после заражения). Затем у 50–90% больных отмечают симптомы, напоминающие инфекционный мононуклеоз или простуду (головная боль, лихорадка, кожная сыпь, лимфаденопатия), спонтанно исчезающие в течение нескольких недель.

 Бессимптомная стадия. Пациенты отмечают увеличение всех групп лимфатических узлов и головную боль.

 Ранняя симптоматическая стадия ВИЧ-инфекции длится 3–5 лет. Характерны лихорадка, повышенная потливость ночью, общая слабость, хроническая диарея, генерализованная лимфаденопатия, головная боль при отсутствии специфических или оппортунистических инфекций. Затем развиваются кандидоз ротовой полости, лейкоплакия слизистой оболочки полости рта, инфекции верхних и нижних дыхательных путей, пиодермия и заболевания периодонта.

 Поздняя симптоматическая стадия ВИЧ-инфекции (преСПИД) длится несколько лет. При прогрессирующем уменьшении числа CD4⁺ T-лимфоцитов на фоне умеренного иммунодефицита возрастает риск развития оппортунистических инфекций.

 Стадия прогрессирования заболевания (стадия СПИДа) длится около 2 лет. Характерно полное нарушение функций иммунной системы и развитие оппортунистических инфекций. Уровень специфических антител снижен, количество вирусных антигенов нарастает. Прогрессирует истощение у взрослых и задержка развития у подростков. Развиваются неврологические заболевания и психические расстройства, саркома Капоши, лимфоцитарные интерстициальные пневмониты у подростков и детей. Сочетание различных инфекций и опухолей придаёт картине СПИДа выраженную полиморфность.

Прогноз неблагоприятный. Смерть наступает от оппортунистиче­ских инфекций и генерализации опухолей. Летальность — 100%.