Заболевания среднего уха

Среди поражений среднего уха, вызывающих кондуктивную туго­ухость, чаще других выявляют воспаление среднего уха, холестеатому, отосклероз, воспалительные полипы и параганглиомы.

Средний отит

При среднем отите бывает поражена не только барабанная полость, но и слуховая труба, а также ячейки сосцевидного отростка. Заболевание значительно чаще наблюдают у детей (особенно грудных), чем у взрослых, что связано с особенностями детского уха и организма в целом.

Этиология среднего отита разнообразна: стрептококки, стафилококки, пневмококки, микобактерии туберкулёза, аспергиллы, вирусы, грибы и др.

Классификация среднего отита учитывает этиологию, путь проникновения инфекции и течение отита.

 В зависимости от пути проникновения инфекции выделяют:

 тубарный средний отит — восходящее воспаление по слуховой трубе;

 гематогенный средний отит;

 контактный средний отит — распространение воспаления со стороны наружного уха.

 По течению выделяют острый, подострый и хронический отит.

В патогенезе среднего отита имеют значение инфекционный агент и предрасполагающие факторы. Последние бывают местными (воспаление верхних дыхательных путей и др.) и общими, понижающими сопротивляемость организма инфекции (сахарный диабет, болезни почек, рахит, инфекционные заболевания, переохлаждение и др.).

Острый средний отит имеет преимущественно экссудативный характер. Выделяют серозный, геморрагический и гнойный отит. Иногда экссудат бывает смешанным — серозно-гнойным, геморрагиче­ски-гнойным. При выраженной гиперемии, отёке, воспалительной инфильтрации слизистой оболочки в сочетании с экссудатом, заполняющим полость среднего уха, слуховые косточки утрачивают подвижность, что приводит к понижению слуха. Осложнение гнойного воспаления среднего уха — перфорация барабанной перепонки. Тяжёлое течение характерно для острого отита, вызванного синегнойной палочкой. Обычно процесс распространяется на сосцевидный отросток с развитием остеомиелита. Возможны паралич лицевого нерва, внутричерепные осложнения.

Исходы различны. При остром негнойном среднем отите наступает выздоровление с полным восстановлением слуха. При небольшой перфорации барабанной перепонки дефект закрывается вследствие регенерации, обычно не оставляя следов. Если перфорация барабанной перепонки занимает значительную площадь, происходит либо грубое рубцевание с петрификацией, либо образование стойкого прободения, когда эпителиальный слой перепонки образует сращение со слизистой оболочкой барабанной полости. Процесс может приобретать хроническое течение или вызывать осложнения со стороны лабиринта, лицевого нерва, пирамиды, черепно-мозговой полости.

Хронический гнойный средний отит — вялотекущее заболевание, чаще исход острого воспаления среднего уха. По клиническому течению и прогнозу выделяют следующие виды хронических гнойных отитов.

 Мезотимпанит — отит с центральным прободением барабанной перепонки, протекающий с преимущественным поражением слизистой оболочки барабанной полости.

 Эпитимпанит — отит с краевым прободением барабанной перепонки и вовлечением как слизистой оболочки, так и костной ткани барабанной полости. Нередкое осложнение — холестеатома и внутричерепные поражения.

Холестеатома

Холестеатому (эпидермальную кисту) чаще выявляют у пациентов 30–40 лет, но она может возникнуть в любом возрасте. Выделяют первичные (врождённые) и вторичные (приобретённые) холестеатомы. Абсолютное большинство холестеатом среднего уха составляют вторичные холестеатомы — осложнение хронического гнойного среднего отита. Патогенез холестеатомы до конца не изучен. Появление многослойного плоского эпителия в среднем ухе может быть вызвано следующими причинами:

 плоскоклеточная метаплазия эпителия среднего уха;

 врастание эпителия наружного слухового прохода через перфоративное отверстие в барабанной перепонке;

 втяжение барабанной перепонки в полость среднего уха;

 втяжение в преддверие расслабленной части полости (ретракционная холестеатома).

Холестеатома — опухолевидное образование беловатого цвета с характерным перламутровым глянцем. Микроскопически она образована концентрически наслаивающимися тонкими пластами ороговевающего эпидермиса (матрикс). Вокруг расположена грануляционная или соединительная ткань, часто массы кератина, кристаллы холестерина. Характерно наличие хронического воспаления с гигантскими многоядерными клетками инородных тел. Растущая холестеатома может разрушать слуховые косточки и костные стенки барабанной полости.

Воспалительный полип

Воспалительный полип выявляют при хроническом среднем отите. Нередко он возникает в наружном слуховом проходе, распространяясь через перфоративное отверстие в барабанной перепонке. Микроскопически полип представлен грануляционной или фиброзной тканью, покрытой цилиндрическим реснитчатым эпителием или многослойным плоским эпителием.

Отосклероз

Отосклероз — заболевание органа слуха с патологической перестройкой костной капсулы лабиринта и слуховых косточек. Клиниче­ские проявления — прогрессирующее (обычно двустороннее) снижение слуха и шум в ушах. Заболевание имеет аутосомно-доминантный характер наследования. В большинстве случаев отосклероз развивается у женщин, чаще в возрасте 15–35 лет. Предполагают участие в патогенезе болезни гормональных изменений при беременности и вирусов, в частности вируса кори.

В развитии отосклероза выделяют отоспонгиотическую и отосклеротическую фазы.

 Отоспонгиотическая (начальная) фаза. В очагах поражения происходит деминерализация костной ткани. В резорбции кости принимают участие гистиоциты, остеоциты, остеобласты. Вокруг отосклеротических очагов — гиперемия сосудов, просвечивающих через барабанные перепонки (симптом Швартце). В результате лакунарного рассасывания компактной кости образуется хорошо ограниченный очаг губчатой (спонгиозной) кости, содержащей чрезмерно большое количество костно-мозговых пространств и кровеносных сосудов.

 Отосклеротическая фаза — формирование плотной новообразованной кости. У 90% пациентов первичный отосклеротиче­ский очаг расположен между улиткой и преддверием, в области овального окна, впереди подножной пластинки стремени. При распространении процесса на кольцевидную связку и пластинку стремени возникает анкилоз стремени. У большинства пациентов болезнь прогрессирует медленно, через десятки лет наступает практически полная глухота.

Опухоли среднего уха

Наиболее частая опухоль — параганглиома (гломусная опухоль). Она развивается из клеток нехромаффинных параганглиев или гломусных телец, в норме расположенных в различных областях среднего уха и височной кости (в том числе в мысе и луковице яремной вены, по ходу барабанного нерва, ушной ветви блуждающего нерва и др.). Клинически выявляют выпячивание барабанной перепонки за счёт пульсирующей красноватой массы, в дальнейшем прорастающей в наружный слуховой проход. Опухоль разрушает барабанную полость, что ведёт к тугоухости и параличу лицевого нерва, может прорастать в яремную ямку, вызывая её деструкцию и паралич IX, X, XI пар черепных нервов. Опухоль растёт медленно, но может инфильтрировать прилежащую костную ткань. При взятии биопсии опухоли иногда возникает массивное кровотечение.