Врачебное свидетельство о смерти n ___
(окончательное, предыдущее, вместо предыдущего N ___,вместо окончательного N___)
(выдается для регистрации в органах регистрации
актов гражданского состояния)
"_____"______________20____г.
(дата выдачи)
1. Фамилия, имя, отчество умершего __________________________________________________________
2
.
Пол: чол.-1, жен.-2 (подчеркнуть).
3. Дата рождения: год ______ месяц___________ число _____
4 . Дата смерти: год___________ месяц___________ число _____
5. Для детей, которые умерли в возрасте от 6 дней до 1 месяца:
доношенный - 1, недоношенный - 2 (подчеркнуть).
6 . Для детей, которые умерли в возрасте от 6 дней до 1 года:
а) масса (вес) при рождении __________________г,
б) рост при рождении ________________см.
7. Местожительство умершего:
Государство _______________________, республика, область _______________________________________,
район ___________________________________ город, смт - 1___________________________________
поселок - 2 (подчеркнуть) _________________, ул._____________________________________________,
дом. ________, кв. ____________
8. Место смерти:
а) государство ______________, республика, область ______________________,
район ____________________, населенный пункт _______________________,
б) смерть наступила: в стационаре - 1, дома - 2, в другом
месте - 3 (подчеркнуть) ______________________________
(вписать, где)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _линия відрізу_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Справка о причине смерти
(к форме N 106/о N ________, выдается для захоронения)
1. Фамилия, имя, отчество умершего ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
2. Возраст умершего ________
3. Дата смерти "____" __________ 20_____ г.
(число, месяц, год)
4. Причина смерти ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Фамилию, имя, отчество врача, который выдал справку _________________
"___" ____________ 20 __ г. М.П. _______________
(дата выдачи) (подпись врача)
9 . Смерть наступила в результате: заболевание - 1, неуточненной причины смерти - 2, несчастного случая вне производства - 3, несчастного случая в связи с производством - 4, преднамеренного самоповреждения - 5, нападению с целью убийства или нанесения повреждения - 6, случаев повреждения с неопределенным намерением - 7, повреждение в результате действий, предусмотренных законом, и военных операций - 8, осложнение в результате терапевтической и хирургической помощи - 9, отдаленных последствий внешних причин заболеваемости и смертности - 10 (подчеркнуть).
1 0. Причина смерти установлена: врачом, который только установил смерть, - 1, врачом, который лечил умершего, - 2, патологоанатомом - 3, судебно-медицинским экспертом - 4 (подчеркнуть)
1 1.Я,__________________________доктор_____________________,должность______________________________
(фамилия, имя, отчество)
удостоверяю, что на основании: обзора трупа - 1, записей врача в медицинской документации - 2, предыдущего надзора за больным - 3, вскрытия - 4 (подчеркнуть) мной определенная последовательность патологических процессов (состояний), которые привели к смерти, и установлена такая причина смерти:
I. Болезнь (патологические состояния), которая привела до смерти:
а) ____________________________________________ Приблизительный
(непосредственная причина смерти) время между
началом
б)_____________________________________________ заболевание
и смертью
в)_____________________________________________
г)_____________________________________________
(бы, в, г - заболевание и патологические состояния, которые обусловили непосредственную причину смерти;
основная причина смерти указывается в последнюю очередь)
II. Другие существенные состояния (конкурирующие, соединенные, фоновые, подчеркнуть), которые способствовали смерти, но не связанные с заболеванием или его осложнением, которое непосредственно является причиной смерти ___________________________________________.
В случае смерти женщин во время беременности или после родов в
период до одного года отметить неделя беременности ______,
день послеродового периода ____________, неделя после
родов ________
12. В случаях смерти от травмы, отравления и действия внешних
факторов:
а) дата травмы (отравление): год______, месяц __________,
число __________;
б) место и обстоятельства, при которых состоялась травма
(отравление)______________________________
13. Если умерший (а) относится к лицам, которые пострадали
в результате Чернобыльской катастрофы, отметить
категорию________, серию ________ удостоверение (вписать).
Подпись врача
какой заполнил свидетельство _________________
М.П.
__________________________________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество получателя) (подпись)
"___"______________20 ___г.
УТВЕРЖДЕНО
Приказ МОЗ Украины
08.08.2006 N 545
( z1150-06 )
Зарегистрировано в Министерстве
юстиции Украины
25 октября в 2006 г.
за N 1154/13028
ИНСТРУКЦИЯ
относительно заполнения и регистрации врачебного свидетельства о
перинатальную смерть (форма № 106-2/о)
Инструкция обязательна для всех лечебно-профилактических заведений независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности, бюро судебно-медицинской экспертизы, патолого-анатомічного бюро.
1. Общие положения
1.1. Для обеспечения регистрации смерти в перинатальном периоде и мертворождения заведением здравоохранения выдается "Врачебное свидетельство о перинатальной смерти" (форма № 106-2/о).
1.2. Сообщение в органы регистрации актов гражданского состояния о мертворождении, о рождении и смерти ребенка, которая умерла на первой неделе жизни, полагается на главного врача (руководителя) заведения здравоохранения, где находилась мать во время родов или умер новорожденный:
а) на заведение, врачи которого оказывали медицинскую помощь при родах дома или установили смерть новорожденного дома;
б) на руководителя бюро судебно-медицинской экспертизы - в случае установления факта смерти ребенка вне лечебного заведения (на улице, дома, когда медицинского присмотра не было, и другом месте).