Направление на патогістологічне исследование «_____» _____________ 200 __ году ____________годин

^{(дата и время направления материала)}

Отделение ____________________ Карта стационарного (амбулаторного) больного № _________

1. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________________

2. Пол: мужчина, женщина (подчеркнуть). 3. Возраст ______ лет.

4. Биопсия первична, вторична (подчеркнуть).

5. При повторной биопсии указать № и дату первичной _____________________________________

6. Дата и вид операции _______________________________________________________________

7. Маркировка материала, число объектов _______________________________________________

__________________________________________________________________________________

8. Клинические данные ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

^{(длительность заболевания, проведения лечения при опухолях – точная локализация, темпы роста, размеры, консистенция, отношение к окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов, специальное лечение; при исследовании лимфоузлов указать анализ крови, зішкрібів эндометрию, молочных желез – начало и конец нормальной менструации, характер нарушения менструальной функции, дата начала кровотечения).}

9. Клинический диагноз ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Фамилия лечащего врача _____________

Заполняется в 2-х экземплярах Подпись __________________________________________

Патогистологичне исследования № ________________ Дата и время поступления ________________

Биопсия диагностическая ________. Биопсия срочна __________. Операционный материал ________.

Количество кусочков ____________, блоков _________. Методика расцветки _______________

__________________________________________________________________________________

Макро- и микроскопическое описание: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Патогистологичний вывод (диагноз) _________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Дата исследования «____»______________ 200___ году.

Фамилия патологоанатома _______________ Подпись __________

Фамилия лаборанта _____________________ Подпись __________

Заполняется под копирку в 2-х экземплярах.

Необходимое вписать, подчеркнуть.