Положение

о патологоанатомическом исследовании умерших

• Порядок оформления медицинской документации на умерших в лечебно-профилактическом заведении. 

       Устанавление факта наступления биологической смерти больного проводится в лечебном заведении дежурным или лечащим врачом, о чем в истории болезни делается соответствующая запись с указанием времени смерти в часах и минутах.                                                    

       К телу умершему прикрепляется бирка с указанием о лечебном заведении - отделении, фамилиях, имени отчества умершего, года рождения и даты смерти, основной клинический диагноз. Труп без задержки доставляется в морг или прохладное помещение, выделенное для хранения трупов, с температурой 0- +4 С. Повязки, дренажи, интубационная и трахеостомическая трубка, катетеры остаются на месте.

       Сразу же после наступления смерти больного лечащий врач составляет посмертный клинический диагноз, эпикриз.

В посмертном клиническом эпикризе подлежат отображению такие вопросы:

• дата начала заболевания и жалобы больного;

• дата первичного обращения за медицинской помощью с указанием куда и к кому обратился больной, которую получил помощь;

• дата и место первичной госпитализации, название всех лечебных заведений, где в дальнейшем обследовался или получал лечение больной, содержание диагностических и лечебных мероприятий;   

• обобщенная характеристика хода заболевания за время пребывания в каждом лечебном заведении;

• дата госпитализации в данное лечебное заведение, диагноз при направлении, предыдущий диагноз, заключительный диагноз, даты их постановки, содержание проведенных лечебных мероприятий (при проведении операций -- название операции, длительность, вид наркоза);

• дата появления, характер симптомов осложнений, дата их распознавания, принятые меры;

• клиническая характеристика терминального состояния, содержание реанимационных мероприятий;

• время установления биологической смерти в часах и минутах.

       Заключительный клинический диагноз является медицинским выводом о характере заболевания что было у больного, непосредственную причину и механизм наступления смерти. Он должен быть патогенетически предопределен, отвечать клиническим фактам. Оформленная история болезни умершего подписывается лечащим врачом, заведующим лечебного отделения. 

       После констатации смерти покойник лежит в отделении еще два часа.       

       Срочное  вскрытие трупа позволяется сразу же после установления биологической смерти больного. Упорядочено патологоанатомическое вскрытие умерших проводится в часы, определенные распорядком работы патологоанатомического бюро (отделение) . История болезни подается в патологоанатомическое бюро (отделение) в ближайшее время после смерти больного (при наступлении смерти после 12-00 она должна быть доставлена не позже 9-го часа следующего дня).

        Прием и регистрация тел умерших проводится санитаром патологоанатомического бюро (отделение), который проверяет наличие бирки на трупе, зубных протезов из цветного металла и ценных вещей, о чем делает отметку в книге регистрации приема и выдачи тел умерших и докладывает заведующему отделением.

        Патологоанатом приступает к упорядоченному патологоанатомическому исследованию трупа только после изучения истории болезни и другой медицинской документации умершего.

        Без истории болезни вскрытие проводить нельзя.

        На патологоанатомическом вскрытии обязаны присутствовать заведующий лечебного отделения и лечащий врач. Позволяется присутствие других врачей лечебного заведения.

        Перед началом патологоанатомического вскрытия проводится обзор трупа с оценкой состояния кожного покрова, видимых слизистых оболочек, определения массы тела и его длины. Патологоанатомическое вскрытие должно быть полным, с исследованием всех полостей тела и внутренних органов, а при необходимости позвоночного канала, костного мозга трубчатых костей, периферических сосудов и нервов, вегетативных нервных узлов. Как основной метод патологоанатомического рассечения необходимо применять способ полной эвисцерации (по Шору).

       После завершения патологоанатомического рассечения патологоанатом оформляет врачебное свидетельство о смерти по форме № 106/У - 84.

       Гистологическое исследование органов и тканей трупа проводится во всех случаях. Для этого во время вскрытия забираются кусочки органов и тканей и помещаются в фиксирующий раствор.

       При необходимости гистологическое исследование может проводиться во время вскрытия путем изготовления препаратов на замораживающем микротоме или криостате.

       Из материала, взятого для гистологического исследования, вырезаются кусочки, которые после регистрации в книге учета работы лаборанта с секционным материалом поддаются последующей обработке. Остальной материал сохраняется в 10% растворе нейтрального формалина к окончанию всех исследований, после чего по распоряжением врача уничтожается в установленном порядке.

      Гистологическое исследование органов трупа должно быть закончено не позже 5 суток после рассечения.

       Для уточнения характера заболевания, его этиологии и патогенеза, механизмов наступления смерти следует шире использовать бактериологические, вирусологические, серологические, цитологические, иммуноферментные и другие методы исследования. Взятие материала проводится в соответствии с инструкцией по забору материала из трупа для бактериологического, биохимического, биофизического, вирусологического исследования.

       Патологоанатомическое исследование умерших позволяется проводить непосредственно по установлению факта биологической смерти, но не позже одних суток с момента смерти.

       Вскрытие трупов лиц, которые умерли от острых инфекционных заболеваний или при подозрении на них, проводится по возможности в первые часы после наступления смерти, желательно в присутствии специалиста противоэпидемического заведения, который забирает материал для бактериологического и вирусологического исследований. Наиболее надежные результаты обеспечивают    бактериологические и вирусологические исследования, проведенные в первые 6-8 часов после наступления смерти, в виде исключения -- 24 часа.

Документация патологоанатомических исследований умерших

      В каждом случае патологоанатомического исследования в обязательном порядке складывается протокол патологоанатомического исследования, который включает у себя такие  разделы :

• паспортная часть с кодировочным столбиком и перечнем вопросов для статистической разработки;

• клинический эпикриз;

• клинический диагноз;

• текст протокола вскрытия;

• данные гистологического исследования;

• патологоанатомический диагноз;

• патологоанатомический эпикриз.

       Паспортная часть протокола патологоанатомического исследования заполняется на основании истории болезни умершего. В ней указываются -  фамилия, имя и отчество умершего, его возраст, лечебное заведение, в котором он умер, название отделения.

       Для использования электронно-вычислительной техники для анализа данных патолого-анатомических исследований в правой части титульного листка протокола патологоанатомического исследования размещен кодировочный столбик, который нужно заполнять.

       Клинический эпикриз протокола патологоанатомического исследования оформляется патологоанатомом в лаконичной форме. Особое внимание уделяется отображению данных о своевременности распознавания болезни и первичной госпитализации больного.

       В случае смерти от острых хирургических заболеваний (кишечная непроходность, аппендицит, перфоративна язва желудка но др.), острых инфекционных и других заболеваний, при которых необходима немедленная госпитализация больного и безотлагательная операция, кроме даты указываются часы начала заболевания, обращения к врачу, госпитализации и оперативного вмешательства.       

        В клиническом эпикризе указываются результаты специальных исследований, которые характеризуют ход основного заболевания (лабораторные и биохимические исследования крови, мочи, костного мозга, рентгенологические исследования; серологические реакции, показатели кровяного давления) в объеме, необходимом для подтверждения (исключение) данной нозологической формы заболевания. В конце клинического эпикриза указываются суммарные дозы антибиотиков, которые употреблялись, гормонов, количество перелитой крови и кровезаменителей.

        В случае наступления смерти в раннем послеоперационном периоде в клиническом эпикризе протокола патологоанатомического исследования приводятся подробные данные, которые касаются проведенной операции и ведения больного в послеоперационном периоде. При этом на отдельном листке графически (по часам и минутам) отмечаются показатели гемодинамики и дыхания, содержание и объем инфузионной терапии.

        В текстовой части протокола патологоанатомического исследования обстоятельно, последовательно и объективно выкладываются все изменения, которые были выявлении при вскрытии трупа. Сначала описывается состав тела, цвет кожного покрова и видимых слизевых оболочек, указывается рост и масса тела. При наличии операционных рубцов указывается их длина, направление в соответствии с анатомическими участками, внешний вид, а также наличие в них катетеров и выпускников но др. При описывании полостей труппа отмечается размещение внутренних органов, наличие в полостях содержимого и его вид, состояние серозных оболочек. Описывание внутренних органов в тексте протокола следует проводить по системам в такой последовательности: головной мозг и спинной мозг, органы дыхания, органы кровообращения, органы мочевыделительной системы, железы внутренней секреции, органы кроветворения, костно-мышечная система, внешние и внутренние половые органы .

        Патологические изменения внутренних органов и тканей описываются объективно, без навязывания личного мнения патологоанатома, пользуясь общепринятыми единицами и разновидностями цветов, избегая сравнений с размером и цветом тех или      других предметов. При этом не следует применять диагностическую терминологию (пневмония, нефрит и тому подобное) и сокращение слов. Описывать изменения необходимо, не допуская возможность трактовок, которые противоречат друг другу.

        При описывании неизмененных внутренних органов указываются лишь их размеры, масса и отмечается отсутствие видимых патологических изменений. Если какие-либо органы не исследуются, указывают причину.

        В случаях смерти больных после операций, которые сопровождались удалением тех или других органов или тканей, в протоколе вскрытия дается детальное описание операционного материала и участка оперативного вмешательства, анатомической взаимосвязи органов и тканей, которая возникла после операции, состояние анастомозов, культе полых органов др.

        Текстовая часть протокола патологоанатомического исследования завершается перечислением материалов, взятых из трупа для проведения гистологического, бактериологического, бактериоскопического и других исследований.

        В конце протокола указывается должность, фамилия и инициалы всех должностных лиц лечебного заведения, которые присутствовали на рассечении.

        Патологоанатомическое исследование завершается формулировкой патологоанатомического диагноза и составлением патологоанатомического эпикриза с выделением непосредственной причины и механизмов смерти, сравнением клинического и патологоанатомического диагнозов, установлением характера и причин недостатков в предоставлении медицинской помощи.       

Значение аутопсии для медицинской науки и практического здравоохранения

• Вскрытие имеет познавательное значение, так как способствует нагромождению знаний о  патологии человека на органном, системном, тканевом, клеточном и субклеточном уровнях.

• Он позволяет проводить сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов, которое способствует улучшению лечебно диагностических мероприятий в лечебных заведениях, и осуществлять контроль над деятельностью отделений больниц.

• Проведение аутопсий позволяет обнаружить дефекты в обследовании больного, анализировать методы консервативного, оперативного лечения, обнаруживать ошибки врача (диагностические, лечебно технические и др.).

• Ретроспективный анализ летального завершения способствует осуществлению научного контроля за лечебной деятельностью врачей.

• Аутопсии отводится также большая роль в медицинском образовании и в повышении квалификации врачей.

• Вскрытие способствует нагромождению материалов, которые отображают структуру заболеваемости и смертности, что позволяет планировать работу органов здравоохранения.

• Аутопсия также имеет большое санитарно эпидемиологическое значение, так как способствует выявлению инфекционных заболеваний, предупреждая тем самым распространение инфекций.

• Благодаря вскрытиям возможное изучение морфогенеза и патогенеза заболеваний, то есть выявление динамики структурных изменений в процессе развития болезни от начальных к необратимым.

• Аутопсия способствует изучению малоизвестных и заболеваний, которые редко встречаются, виявленю новых нозологических форм, естественного и лечебного патоморфоза, выявлению сущности патоморфоза.

• Вскрытие трупов умерших имеет важное значение для развития медицинской науки, так как фундаментальные исследования в области медицины невозможны без морфологического обоснования.

• Вскрытие является главной базой для разработки проблем танатологии и танатогенеза, то есть учение о причинах и механизмах смерти.

• Результаты аутопсии и сегодня остаются наиболее достоверными фактами при анализе лечебно диагностических мероприятий и организации лечебного дела в больницах. 

Раздел ІІІ

Выполнение патологоанатомического вскрытия

Материально-техническое обеспечение вскрытия

В блоке функциональных помещений патологоанатомического отделения, предназначенного для проведения вскрытия трупов, предусмотренная секционная и предсекционная, место для хранения трупов с холодильной установкой (морг), прощальная (траурный зал).

О бустройство и эксплуатация здания и помещений патологоанатомического отделения регламентируются специальными санитарными правилами, нацеленными на создание оптимальных условий для безопасности профессиональной деятельности медицинских работников и предупреждение загрязнения окружающей среды.

В секционном зале рекомендуется устанавливать не больше двох-трех секционных столов. Причем в крупных прозектурах выделяется специальная секционная для вскрытия трупов, умерших от особенно опасных инфекционных болезней, с отдельным входом и выходом и возможностью полной изоляции от остальных помещений.

Инструментарий для выполнения вскрытия сохраняется в специальном шкафу, а перед вскрытием раскладывается на препарирующем столике или секционном столе у ног трупа. При вскрытии обычно используют ограниченное число инструментов - секционные и хрящевой реберный ножи, анатомическую пилу, зубчатый пинцет, кишечные и прямые ножницы, пуговчатый и желобоватый зонды, измерительную линейку. Однако для детального патологоанатомического исследования необходим полный «секционный набор».

Нож ампутационный большой (1) используют при разрезании печени, почек, легких, других органов, в частности головного мозга, однако в состав секционного набора входит и специальный мозговой нож (9). Нож малый ампутационный (5) применяют при разрезании кожи, при вытягивании языка (рассечении диафрагмы полости рта). Ножи реберные хрящевые (4) служат для рассечения хрящевых частей ребер и пересечения I ребра. Для тонкой препаровки служат большие скальпели (19). Пилой анатомической (медицинской) листовой (11,12) пользуются для распиловки костей, в частности позвоночника и черепа. Исследования костного скелета, рассечение полостей черепа, позвоночного канала проводят с использованием молотка анатомического с крючком (8), долота медицинского с граненой ручкой (20), костных щипцов-кусачек разных типов (25). В состав набора входят также зонды (21-24), в частности секционный с делениями, хирургические желобоватый и пуговчатый. Тупую браншу с крючком анатомических кишечных ножниц (17,18) используют при рассечении пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок. Кроме того, в секционный инструментарий входят другие виды ножниц (13-16), которые применяются при рассечении как полостных органов и сосудов, так и разных проливов и каналов. В составе набора - пинцеты зубчато-лапчатые и анатомические, крючки трехзубчатые для разведения раны, ложка измерительная для жидкости объемом 100 мл, линейка металлическая длиной 30-35 см, перчатки резиновые анатомические - 2 пары.

Общие требования к проведению вскрытия

Соблюдение общего порядка ввскрытия трупов - важное правило секционного раздела патологоанатомической работы. Недопустимым является проведение неполного вскрытия. В описательной части протокола проведенной аутопсии должна быть представлена морфологическая характеристика всех органов и систем. Вместе с тем выбор того или другого способа вскрытия в значительной мере зависит от традиций конкретной патологоанатомической школы, однако при любом методе вскрытия последовательность и характер действий патологоанатома корректируются в зависимости от возраста, пола умершего, особенностей клинической картины заболевания, танатогенеза, результатов внешнего обзора трупа, обзора органов in situ при рассечении полостей.

При вскрытии не должны проводиться разрезы на открытых частях тела, не должны быть заметные признаки проведенного вскрытия.

Для проведения патологоанатомического вскрытия раздетый труп ложат на секционный стол головой к свету и ногами к тому концу стола, в котором устроен сток.

Хирургические повязки, компрессы оставляют на трупе к началу вскрытия. Введенные катетеры, дренажные трубки, тампоны и так далее не должны вытягиваться после смерти в отделении больницы. Их оставляют на месте и патологоанатом в дальнейшем вытягивает их лишь после всестороннего исследования соответствующего органа или области раны.

Техника патологоанатомического вскрытия

Предложен Р.Вирховым (R.Virchow) во второй половине XIX ст. способ вскрытия трупов после их осмотра в XX ст. был существенно усовершенствован другими исследователями. Широкое распространение получили методы рассечения, предложенные А.И. Абрикосовым и Г.В. Шором и направленные на изучение патологоанатомических изменений в соответствии с анатомо-физиологическими особенностями организма, избегая рассекания отдельных систем на части.

По методу Абрикосова обычно удаляют и исследуют органы шеи и грудной клетки в виде общего комплекса, потом отдельно кишечник, печенку, желудок и двенадцатиперстную кишку - одним комплексом; почки, мочевые пути и половые органы - также комплексом.

Способ вскрытия трупов методом полной эвисцерации, разработанный Г.В. Шором, более, чем другие методы, отвечает современным методологическим представлением о целостности организма. Согласно этому способу, предусматривается удаление органов шеи, грудной, брюшной полостей и таза в виде одного сплошного комплекса, причем и в дальнейшем органы не отделяют один от другого, а изучают их во взаимной связи.

При вскрытии трупов методом полной эвисцерации придерживается следующая последовательность:

• внешний осмотр трупа;

• разрезы покровов тела, вскрытие и обзор брюшной полости;

• вскрытие и обзор грудной полости;

• удаление органов шеи, грудной и брюшной полостей в виде единственного комплекса;

• исследование органов удаленного органокомплекса;

• рассечение и обзор полости черепа, удаления и исследования головного мозга;

• рассечение и обзор околоносовых пазух;

• рассечение и обзор позвоночного канала, удаления и исследования спинного мозга;

• рассечение конечностей;

• уборка трупа.

Исследование конечностей и позвоночного канала со спинным мозгом, околоносовых пазух при вскрытии трупа проводят по особенным показаниям (с учетом особенностей клинической картины заболевания и обнаруженных патологоанатомом изменений в системах организма).

Внешнее исследование трупа:

Внешний осмотр трупа должен проводиться всегда в одинаковой последовательности. Он нацелен на получение данных (с отражением в тексте протокола) возрасно-половой и конституциональной характеристик организма, особенностей, обусловленных патологическим процессом и повреждениями, наконец, выраженность посмертных (трупных) изменений. При общем осмотре определяют пол, внешний вид умершего и соответствие возраста записям в медицинской документации, особенности телосложения. Устанавливают, к какому конституциональному типу относится труп - астеничного, нормостенического или гиперстенического. Питание определяют по толщине подкожной жировой клетчатки и по объему мышц, преимущественно конечностей.

Кожные покровы трупа обычно бледны; другой их цвет обусловлен особенностями того или другого заболевания. Кожную сыпь на трупе изучать трудно, она как бы гаснет. Проявления артериального полнокровия также исчезают, венозное повнокровие, а также пигментации, напротив, более заметные.

Тщательным образом описывают операционные раны и разрезы. При этом необходимо указать их размер, локализацию, направление, форму, наличие и характер швов, их количество, наличие в ране тампонов, дренажей, катетеров, турунд. Необходимо отметить состояние краев и дна раны, грануляции, выделений и так далее.

При патологоанатомическом исследовании трупов людей, которые употребляли инъекционные наркотические вещества, или при подозрении на такое употребление тщательным образом изучают кожу и мягкие ткани в зонах, где чаще всего проводятся внутривенные введения растворов наркотических веществ (особенно локтевых изгибов, участков пахов). В указанных участках описывают следы от инъекций, рубцовые изменения, очаги гиперпигментации, язвы кожи, а также тромбы в венах, абсцессы, целлюлиты.

Завершают внешний осмотр трупа установлением посмертных изменений, обращая внимание главным образом на степень охлаждения тела умершего, распространенность и выраженность трупного задубения, локализацию и характеристику трупных пятен, признаков гниения - появление трупной зелени и эмфиземы.

Внутреннее исследование трупа:

Разрезы покровов тела

В нутреннее исследование трупа начинают обычно со срединного разреза кожи шеи, груди и живота. Для этого под лопатки лежащего на спине трупа подкладывают металлическую подставку. Патологоанатом, стоя справа от трупа, делает по средней линии разрез кожи и подкожной жировой клетчатки малым ампутационным ножом, который держит почти горизонтально. Наиболее распространенным является срединный (прямой) разрез, его начинают на 3-4 см книзу от подбородка и ведут к рукоятке грудины (вскрывая только кожу), потом к мечевидному отростку, разрезая покровы к кости. По передней стенке живота разрез продолжают по средней линии вниз к лобковому симфизу, обходя при этом пупок слева.

Кроме описанного выше срединного разреза, в патологоанатомической практике применяют другие. Разрез по Лешке позволяет удалить органы шеи без повреждения ее кожи: сначала проводят полукруглое рассечение покровов от одного плеча по другое плечо по второму межреберью. От уровня второго межреберья нож ведут уже в обычном направлении - по средней линии к лобковому симфизу, обходя пупок слева. От края полукруглого разреза отсепарируют кожу кверху - к нижней челюсти - заворачивая лоскут, который образовался, на лицо трупа. По методу Фишера на шее делают два разреза, начиная от сосковидных отростков; оба разреза сходятся под углом в рукоятке грудины. Дальше, нож ведут по средней линии, но, обойдя пупок, опять делают два разреза по направлению к паховым областям. При отсепарировании верхнего треугольного лоскута открывается широкий доступ к органам шеи и полости рта, нижнего лоскута - к сосудам паховых областей. По методу Медведева на шее делают два разреза - от сосковидных отростков к акромиону лопаток, потом оба соединяют поперечным разрезом. Лоскут, который образовался, отсепарируют к корню носа, после чего можно исследовать как органы шеи, так и челюсти и лица, не искажая труп.

Рассечение брюшной полости проводят путем разреза кожи и нижележащих слоев передней брюшной стенки, избегая повреждения ножом органов брюшной полости. Потом, для того, чтобы достаточно широко раскрыть края разреза и осмотреть брюшную полость, необходимое отсепарировать мягкие ткани от грудной клетки. Отделяя с помощью малого ампутационного ножа к задней подмышечной линии мышцы и жировую клетчатку, обнажают поверхность грудины и ребер. На шее отсепаририруют только кожу к ветвям нижней челюсти; мышцы шеи пытаются не повредить.

При выделении покровов грудной клетки исследуют состояние молочных желез - определяют участки уплотнения или, напротив, размягчения, потом изнутри, не повреждая кожу, делают ряд параллельных разрезов. Осматривают поверхности разрезов, обращая внимание на соотношение частиц и жировой ткани, наконец, сжимая рукой молочную железу, устанавливают, не выделяется ли при этом какая-либо жидкость.

После отсепарирования покровов грудной клетки и шеи, слева, так и справа образуется общий кожно-мышечный лоскут, который состоит из покровов шеи, грудной клетки и живота. Оба лоскута широко разводят в стороны и приступают к обзору брюшной полости.

Обзор брюшной полости и расположенных в ней органов начинают с отделов, которые расположены ниже, постепенно поднимаясь к диафрагме. Большой сальник заворачивают на грудную клетку, одновременно определяя его толщину, количество жира, наличие срастаний. Держа тонкую кишку за брыжейку, отводят петли тонкой кишки справа и кверху, что позволяет осмотреть левую половину брюшной полости и полость малого таза, сигмовидную, ободову и прямую кишки, а у женщин - матку с придатками. В аналогичном порядке осматривают правую половину брюшной полости, в частности определяют состояние апендикулярного отростка. Повернув большой сальник на место, исследуют верхний этаж брюшной полости, печенку с желчным пузырем, желудок и селезенку, обращая внимание на их величину, положение и отношение к окружающим органам и тканям. Определяют высоту стояния диафрагмы, купол которой справа находится на уровне IV ребра, налево - V ребра. Исследуя разные отделы и органы брюшной полости, одновременно осматривают брюшину. В норме она гладкая, влажная, блестящая, серовато-белого цвета. Экссудат или трансудат вычерпывают из брюшной полости и собирают в градуированный цилиндр, определяя цвет жидкости, ее прозрачность и объем. Место перфорации стенки желудка или кишки следует разыскать до эвисцерации органокомплекса, нажимая на кишки (желудок). Так же проверяется возможность швов анастомозов, проходимость их исследуют после эвисцерации. Хирургические разрезы кожи, свищевые отверстия следует вырезать вместе с окружающими тканями и включать в состав органокомплекса.

Вскрытие и обзор грудной полости

Для вскрытия грудной полости необходимо отделить грудину, последовательно перерезая реберным ножом хрящевые части ребер от II до X включительно, а затем, разрезая хрящевую часть I ребра и разделяя грудино-ключичные суставы, малым ампутационным ножом отделяют грудину от мягких тканей, в частности от диафрагмы. При этом нужно следить, чтобы нож не проник очень глубоко и не повредил расположенных в области грудино-ключичного сустава крупных венозных стволов.

Отделенная грудина исследуется, при этом обращают внимание на целостность кости, разрастания костной ткани. При необходимости (заболевание системы крови) грудину распыляют по длине и осматривают ее костный мозг. Осматривают передние части ребер.

О бзор грудной полости и органов шеи начинают с изучения соотношения между легкими и перикардом. Отодвинув края легких от сердца, устанавливают наличие плевроперикардиальных срастаний. Изучают состояние загрудинной железы, она, как известно, выражена лишь у детей. Начиная из 12- 15 лет, тимус поддается физиологичной инволюции, у взрослых на ее месте образуется жировое тело.

Обзор плевральных полостей при отсутствии плевральных срастаний не вызывает затруднений. Выясняют состояние висцеральной и париетальной плевры, наличие или отсутствие экссудата, транссудата, крови. Плевра, обычно влага, блестящая, имеет характерный пятнастый рисунок, в задних отделах легких она темнее, чем в передних (трупный гипостаз). Если в плевральной полости обнаруживают скопление жидкости, последнюю вычерпывают и собирают в измерительный сосуд, определяя ее количество, цвет и запах.

При наличии плевральных срастаний пытаются разделить их рукой, одновременно устанавливают их расположение и прочность. При массивных спайках и срастаниях между париетальной и висцеральной плеврой легкое вытягивают вместе с париетальной плеврой, причем нередко придется помогать ножом.

При необходимости, вывихнув наружу правое легкое, раскрывают грудной лимфатический проток, расположенный между аортой и непарной веной.

Потом изучают общее соотношение мышц и органов шеи. Пересекают лопатно-подъязычные мышцы и отделяют нижние концы кивальних мышц. Концы мышц разводят в стороны и осматривают сосудисто-нервные щепотки. Отделяя передние мышцы шеи, осматривают щитовидную железу, поднижнечелюстные и подязычные слюнные железы. Околощитовидные железы обнаруживают, отсепарируя части щитовидной железы выше и ниже от места впадение щитовидных артерий. Для обзора околоушной железы придется делать дополнительный разрез кожи в области угла нижней челюсти. Этот разрез ведут за ухом, чтобы он соединился с полукруглым разрезом покровов черепа.

После обзора грудной полости и органов шеи приступают к эвисцерации органокомплексу.

Удаление органов шеи, грудной и брюшной полости в виде единственного органокомплекса

Полная эвисцерация заключается в удалении всех внутренних органов, начиная с языка и заканчивая прямой кишкой, с сохранением их естественных связей. Порядок отделения органов может быть изменен, но чаще всего сначала выделяют органы шеи, потом грудной полости, живота и таза.

Для отделения шейной части органокомплекса малым ампутационным ножом прокалывают мышцы дна полости рта у левого угла нижней челюсти, глубина погружения ножа не должна превышать 4-5 см. Короткими пилящими движениями продвигают нож в направлении вперед и медиально, вдоль корня ветви нижней челюсти, причем боковая поверхность ножа непосредственно сталкивается с внутренней поверхностью этой кости Такие разрезы проводят с обеих сторон к средней линии, где они встречаются друг с другом. В образованое в дне полости рта отверстие вводят пальцы левой руки, которыми захватывают язык и тянут ее книзу. В это время, введя правой рукой через отверстие дна полости рта малый ампутационный нож, отделяют двумя разрезами мягкое небо от твердого на их границе. В результате в состав органокомплекса входит мягкое небо с язычком, дужками и мигдаликами.

Органокомплекс тянут книзу и в сторону, перерезая одновременно заднюю стенку глотки, внутренние и внешние сонные артерии, яремные вены и блуждающие нервы. Потом отделяют шейную часть органокомплекса от позвоночника, вплоть до ключицы. Грудную часть органокомплекса сначала отделяют от ключицы, потом от грудного отдела позвоночника. При этом перерезают подключичные артерии и вены, а также стволы плечевых сплетений Отсепарируя грудную часть комплекса органов от позвоночника, перегибают весь комплекс через диафрагму, помещая его на органы брюшной полости, а по окончании отделения возвращают его в грудную клетку. Для отделения брюшной части органокомплекса необходимо перерезать диафрагму в места прикрепления ее к ребрам, перерезать ножки диафрагмы, отделить брюшину от забрюшинной клетчатки, отсепарировать брюшную часть органокомплекса от поясничного отдела позвоночника. При этом по мере отделения брюшной части органокомплекса последний отодвигается все ниже и ниже, так что в конце концов он оказывается расположенным на бедрах трупа. Для облегчения последующего отделения органов таза ладонь левой руки вводят между крестцом и прямой кишкой и разрезают параректальную клетчатку позади и по бокам прямой кишки. После этого уже отделенную шейную, грудную и брюшную части комплекса поднимают из бедер трупа и заключают на свои места. Металлическую подставку, подложенную под лопатки трупа, перемещают под шею, чтобы отделенные части комплекса не соскальзывали вниз, в участок таза.

Для отделения тазовой части органокомплекса необходимо перерезать с обеих сторон сосудистый пучок (подвздошные артерии и вены) и прямую кишку; у женщин, кроме того, влагалище, в мужчин - мочеиспускательный канал впереди предстательной железы.

О писанный порядок эвисцерации - сверху вниз - является основным, но не единственным. Иногда считают лучшим отделить сначала тазовую часть органокомплекса, потом перерезать диафрагму и отделять брюшную часть, а лишь потом шейную часть.

Органокомплекс можно удалять вместе с внешними половыми органами. Для этого основной разрез продолжают на промежность. Перепиливают лобковый симфиз. Широко раздвигают ноги трупа Делают овальный разрез кожи промежности. Этот разрез окружает половой член, мошонку и задний проход (в женщин - половую щель и задний проход). Отделяют ножом от костей органы малого таза как со стороны промежности, углубляя овальный разрез, так и со стороны входа в таз. Тянут прямую кишку кверху и проталкивают внешние половые органы в полость таза через отверстие, которое образовалось в промежности.

Отделенный органокомплекс вытягивают из трупа и вкладывают на секционный (препарирующий) столик.

Исследование органов органокомплекса

Препарирующий (секционный) столик с лежащим на нем органокомплексом устанавливают в ногах трупа, поперек секционного стола.

Исследование сердечно-сосудистой системы

С учетом большой распространенности и тяжести болезней системы кровообращения следует проводить тщательное исследование сердца и сосудов. При этом в ряде случаев при врожденных пороках развития сердца и сосудов, при подозрении на эмболию (тромбоэмболию и особенно воздушную эмболию) рассечение и изучение сердца, легочного ствола и ветвей легочных артерий, других сосудов проводится «на месте», к удалению органов.

Д ля рассечения и обзора перикарда органокомплекс заключают вентральной стороной кверху. Захватив пинцетом переднюю стенку перикарда, в центре ее ножницами делают небольшое отверстие, из которого проводят три разреза: один вверх, к месту отходждения аорты, два других расходятся книзу (фото).

Осматривают серозный перикард, его пристеночную и висцеральную пластинки. Если нет наложений, бугорков, узелков, кровоизлияния и срастаний пластинок, серозный перикард выглядит гладким, блестящим. Подведя сердце за верхушку, осматривают эпикард задней поверхности сердца и задний отдел перикарда Здесь находят от 10 до 50 мл прозрачной, соломенного цвета жидкости.

При осмотре сердца уделяют внимание как состоянию эпикарда, так и субэпикардиальной жировой ткани: ее количеству, цвету, консистенции. Определяют форму и величину сердца. Для этого проводят измерение в трех плоскостях:

• на уровне венечной борозды (ширина)

• от места отхождения аорты к верхушке сердца (длина)

• от передней к задней поверхности (толщина).

Отмечают, какой ход имеют венечные артерии, правильный или извилистый. Проводят по им пальцем, отыскивают участки уплотнения (атеросклеротические бляшки). Осматривают верхушку сердца: при артериальной гипертензии она закруглена, при атрофии - заостренная. Ощупывают сердце. Дряблость свидетельствует о дистрофических изменениях миокарда или об эволюции трупного задубения. При обзоре и ощупывании устанавливают, нет ли западающих или выбухающих участков, которые образуются при аневризмах сердца.

Техника рассечения сердца меняется в зависимости от заданий. Обычное рассечение проводят по ходу тока крови. Для осуществления раздельного взвешивания сердца ход вскрытия меняют. Для демонстрации гипертрофии стенок желудочков делают поперечные разрезы. Сердце раскрывают по направлению тока крови в следующей последовательности: правое предсердие - правый желудочек - легочный ствол; левое предсердие - левый желудочек - аорта. Все разрезы линейны.

З ахватив зубчатым пинцетом правое ушко, ножницами делают небольшое отверстие, вставляют у него браншу и делают первый разрез (1) - через стенку правого предсердия в нижнюю полую вену. Начиная от середины проведенного разреза, делают второй (2) - по краю правой половины сердца через боковую стенку правого желудочка к верхушке, при этом разрезают трехстворчатый (правый предсердно-желудочковый) клапан и раскрывают полость правого желудочка. Начиная с середины последнего разреза, делают третий разрез (3) - через переднюю стенку правого желудочка в легочный ствол. Чтобы не повредить переднюю папиллярную мышцу, браншу ножниц вставляют между ней и передней стенкой правого желудочка.

Легочный ствол разрезают в том месте, где он сталкивается с левым ушком. Дальше приступают к рассечению левых отделов сердца. Ножницами делают четвертый разрез (4) - через левое предсердие, в месте впадения левой пары легочных вен. С середины этого разреза делают пятый разрез (5) - через боковую стенку левого желудочка по наиболее выпуклой части к верхушке. При этом пересекают двустворчатый (левый предсердно-желудочковый, митральный) клапан и раскрывают полость левого желудочка. После этого делают шестой разрез (6) - от конца предыдущего, через переднюю стенку левого желудочка к левому ушку и дальше в аорту. Стенку левого желудочка разрезают параллельно передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии, отступив от нее налево на 1,5- 2 см. При разрезе аорты одновременно вскрывают легочный ствол над его клапанами. Рассечение полостей сердца заканчивают разрезом стенки левого и правого ушка.

С каждым новым разрезом осматривают соответствующие области сердца. Обнаруживают состояние пристеночного эндокарда, описывают содержимое предсердий и желудочков (красные и белые посмертные сгустки, жидкая кровь, тромбы), устанавливают, есть ли расширение полостей, определяют степень развития папиллярных мышц.

Особенно тщательным образом осматривают клапаны сердца. Нормальные клапаны тонкие, полупрозрачные, эластичные. Периметр клапанных отверстий у взрослых: аорты - 7 см, легочного ствола - 8 см, двустворчатого клапана - 10 см, трехстворчатого клапана - 11,5 см. При рассечении сердца нельзя забывать об осмотре межжелудочковой перегородки, овальное отверстие, место впадения артериального (боталового) пролива.

Исследование мышцы сердца начинается с определения толщины стенок желудочков. Ее измеряют в наиболее массивном участке, то есть выбирают наибольший размер (не учитывая толщину сосковых мышц и эпикарда). При этом следует иметь в виду, что разрез через стенку должен быть проведено под прямым углом. В повседневной патологоанатомической практике для оценки степени гипертрофии желудочков ограничиваются определением массы сердца и толщины стенок правого и левого желудочков, межпредсердной перегородки. Масса сердца у мужчин - 290-310 г, в женщин - 285 г, толщина стенки левого желудочка - 0,7-1,2 см, правого желудочка - 0,2-0,4 см, межжелудочковой перегородки - 1,0-1,2 см. Дальше разрезают миокард большим ампутационным ножом: сначала задне-боковые отделы стенки левого желудочка, потом передние его отделы и ререгородку. У взрослых нормальную мышцу сердца имеет коричневый цвет. При белковой дистрофии мышца сердца имеет сероватый оттенок, при жировой дистрофии - полосатость («тигровое сердце»). В миокарде можно обнаружить участки некроза, рубцы и другие патологические изменения.

Рассечение венечных артерий проводят в определенной последовательности: главный ствол левой венечной артерии > ее передняя межжелудочковая ветвь > огибающая ветвь > правая венечная артерия. Левую венечную артерию и ее ветви раскрывают ножницами по току крови, правую - против тока крови. Внутренняя оболочка венечных артерий должна быть ровной и гладкой. Если обнаружены атеросклеротические бляшки, обращают внимание на их расположение, величину, цвет, состояние поверхности, степень сужения просвета.

В патологоанатомической практике для объективной оценки повреждения миокарда и компенсаторных процессов применяют морфометрические показатели. При использовании метода вскытия сердца для раздельного взвешивания его частей нередко выводится желудочковый индекс (ЖИ): отношение массы правого желудочка к массе левого желудочка. Величина ЖИ, которая равняется 0,4-0,6, отображает физиологичные пределы работы сердца. При показателях ЖИ, которые превышают 0,6 - гипертрофия правого желудочка; менее 0,4 - гипертрофия левого желудочка сердца.

Рассечение аорты и ее ветвей. Восходящая часть аорты уже раскрыта при последнем разрезе сердца. Поэтому продолжают начатый разрез и раскрывают аорту на всем протяжении. Для этого органокомплекс переворачивают с вентральной стороны на дорсальный. В раскрытый при исследовании сердца участок восходящей части аорты вставляют браншу ножниц. Разрезают по средней линии дугу аорты, потом грудную часть, брюшную часть аорты и обе общих подвздошных артерии, а также части внешних и внутренних подвздошных артерий. Из дуги аорты раскрывают плечеголовной ствол, левую общую сонную и подключичную артерии, из брюшной части аорты - брюшной ствол, верхнюю и нижнюю брыжеечные, а также почечные артерии.

Нижнюю полую вену, как и артерии, раскрывают по току крови, для чего комплекс заключают головным концом от себя. Ветви нижней полой вены (почечные и яичковыеі вены), а также портальной вены (брыжевые, селезеночную) раскрывают против тока крови, начиная от устья.

Внутренняя оболочка нормальных артерий и вен гладкая, белесоватая (вены) и желтовато-белого (артерии) цвета. В венах можно обнаружить тромботические массы, а в артериях, кроме того, - липидные пятна и полосы, атеросклеротические бляшки и язвы, откладывания извести, специфические изменения - морщинистость при сифилитическом аор­тите.

При вскрытии сосудов выявляются преимущества метода полной эвисцерации, при которой сохраняются естественные, в частности сосудистые, связи между органами.

Исследование органов шеи и дыхательной системы

Сначала осматривают язык, при этом делают несколько глубоких поперечных разрезов. Потом ножницами перерезают дужки мягкого неба и отворачивают их в сторону, чтобы осмотреть зев и небе мигдалики. Нажав на миндалину ножом, выдавливают содержимое из ее крипт. Щитовидную железу разрезают в продольном направлении, обращая внимание на количество коллоида, однородность или узловатость строения.

Дальше раскрывают глотку и пищевод, разрезая их заднюю стенку к входу в желудок. В пищеводе могут быть обнаруженные дивертикулы, рубцы, сужения, опухолей.

Гортань разрезают по средней линии, а трахею сбоку, по краю пищевода, чтобы не повредить его стенку. Из трахеи проходят ножницами сначала в правый главный бронх и раскрывают по очереди его наиболее крупные внутрилегочные ветви, а затем в левый главный бронх и раскрывают его крупные внутрилегочные разветвления. Разломав хрящи гортани, осматривают ее внутреннюю поверхность, уделяя особенное внимание голосовым складкам.

Тщательным образом осматривают трахеобронхиальное дерево: состояние просветов бронхов (сужение, расширение), изучают их содержимое (в нормальных условиях небольшое количество слизевых или жидких пенистых масс), исследуют слизевую оболочку (отечная, темно-красная при застое и воспалении), определяют толщину стенок трахеи и бронхов, их вид на разрезе. Изучают лимфатические узлы заднего и переднего средостения, бронхолегочные, нижние и верхние трахеобронхиальные, паратрахеальные, шейные.

Перед рассечением легкие осматривают и ощупывают. При этом оценивают состояние париетальной и висцеральной плевры, нет ли в плевре кровоизлияний, наслоений или других изменений. Увеличение объема легких наблюдается при эмфиземе, отеке, крупозной пневмонии; спадение легочной ткани - при компрессионных и обтурационных ателектазах. Участки спадения встречаются вблизи каверн и других полостей; выбухающие очаги обычно отвечают опухолевым узлам. При ощупывании составляют общее впечатление о консистенции, эластичности легочной паренхимы. Сначала разрезают левое, потом правое легкое. Рекомендуется разрезать каждую часть по очереди. Поверхность разреза легких обычно ровная, серо-красная, при нажатии из ткани выделяется немного жидкости с пузырьками воздуха.

Установив локализацию и характер патологических очагов (полость, узлы, рубцы и т.п), выясняют их отношение к бронхам и сосудам. Дополнительные разрезы, если они необходимы, проводят всегда в параллельной плоскости.

Исследование мочеполовой системы

Органокомплекс оставляют после рассечения легких дорсальной поверхностью кверху, головным концом к себе. Напочечные железы раскрывают при исследовании мочеполовой системы через их топографическую близость к почкам. Поднимая пинцетом край диафрагмы, отсепарируют надпочечные железы от окружающей жировой клетчатки. Исследовав их внешне, разрезают в продольном направлении. При обзоре поверхности разреза обращают внимание на толщину, цвет, соотношение коркового и мозгового вещества. У взрослых корковое вещество благодаря наличию в ней липидов желтоватого цвета, хорошо отграничено от сероватого мозгового вещества У детей надпочечники бедны жировыми веществами, потому серый цвет коркового вещества у них является нормальным. В надпочечниках могут быть обнаруженные опухоли и другие патологические процессы.

Почки обычно вылущиваются из окружающей клетчатки руками. Взяв почку в левую руку, ее разрезают по длине одним движением большого ампутационного ножа. В области нижнего полюса разрез углубляют ножницами, готовя рассечение мочеточника. Потом из каждой половины почки снимают с помощью пинцета фиброзную капсулу. Ее отделению помогают пальцем. Осматривают поверхность почки - она должна быть ровной и гладкой, если не учитывать следы эмбрионной дольчатости в виде неглубоких линейных борозд.

Поверхность почки может быть мелкозернистой (хронический гломерулонефрит, артериолосклеротичний нефросклероз) или с крупными западениями (рубцы после инфарктов, атеросклеротический нефросклероз). Красные точки на поверхности обнаруживают при гломерулонефрите. Поверхность почек обычно красно-коричневого цвета; при венозном застое - синюшная, при амилоидозе - сальная до белесоватости.

При обзоре поверхности разреза почки обращают внимание на рисунок, цвет и толщину коркового вещества. В нормальной почке рисунок коркового вещества выразителен, четко отграничен от мозгового вещества. При выраженных дистрофических изменениях корковое вещество утолщено, сероватого цвета, рисунок как бы смазан.

После обзора почечных лоханок (объем, вид слизевой оболочки, содержимое) раскрывают мочеточники. Осматривают слизистую оболочку и устанавливают, есть ли сужение или расширение просвета органа. Если проходимость мочеточника нарушена, его разрезают по зонду, выясняя, что вызывало сужение - рубец, камень, узел опухоли или неудачно наложенный хирургический шов.

Для рассечения мочевого пузыря его перемещают вместе с половыми органами на брюшную часть аорты передней поверхностью кверху, для чего органокомплекс в его тазовой части перегибают пополам. Мочеиспускательный канал раскрывают, начиная от места его перерезания, потом по средней линии разрезают стенку мочевого пузыря, разделяя его на две половины. Определяют степень растянутости пузыря, состояние слизистой оболочки, выраженность трабекул, содержимое, наличие камней, опухолевых образований, наслоений, кровоизлияния.

У мужчин обязательному исследованию подлежит предстательная железа. При рассечении мочевого пузыря она оказывается уже надрезанной. Составляют общее представление о величине, форме, консистенции, соотношении разных частей железы. Разрез предстательной железы обычно проводят на уровне семенного бугра в поперечном направлении. Предстательная железа на разрезе   в   норме  белого   цвета,   однородная  с  бурыми точками амилоидных тел. При гипертрофии железа имеет узловатое строение, причем преимущественно увеличивается ее средняя часть, которая начинает вдавливаться к мочевому пузырю в области шейки. В предстательной железе могут оказываться очаги казеозного некроза, опухолевые узлы и другие патологические образования. Семенные пузырьки и семявыносящие протоки изучают на плоскопараллельных срезах параректальной клетчатки справа и слева от прямой кишки.

Дальше исследуют яички. Вскрывают мягкие ткани в участке глубокого пахового кольца, расширяя его. Рукой проталкивают яичко из мошонки в канал и в полость таза, послойно вскрывают его оболочки, включая влагалищную. Лишенное оболочек яичко легко выходит наружу. Рассматривают влагалищную оболочку. Она должна быть бледной, гладкой.

У женщин исследования половых органов начинают с разреза влагалища. Переднюю стенку влагалища разрезают ножницами по средней линии к матке. При этом вскрывается и прилегающая к влагалищу неразрезанная часть мочевого пузыря, которая при исследовании этого органа осталась неразрезанной. Раскрыв влагалище, изучают состояние ее слизевой оболочки. Потом приступают к обзору и разрезу шейки и тела матки. В области влагалищной порции могут оказываться эрозии, вывороты слизистой оболочки, рубцы, опухолевые разрастания. При обзоре тела матки оценивают ее величину, форму, серозный покров.

В ставив браншу ножниц в канал шейки, матку разрезают по средней линии к дну. Два других разрезу ведут по направлению к местам отхождения маточных труб. Осматривают содержимое шейки и тела матки, внешнее и внутреннее отверстия канала шейки матки, слизистую оболочку.

Вслед за исследованием матки осматривают и ощупывают маточные трубы и широкие связки матки. Нормальные трубы тонкие, эластичные, их серозный покров влажно-блестящий, серого цвета. На поперечных разрезах осматривают просвет труб, их содержимое, цвет слизистой оболочки, состояние стенки.

При изучении яичников обращают внимание на их форму, цвет, величину, консистенцию. Потом, поместив яичник между браншами большого зубчатого пинцета, разрезают его в продольном направлении.

При исследовании органов таза как у женщин, так и у мужчин необходимо обратить внимание на лимфатические узлы, клетчатку, артерии и вены этой области. В венах малого таза нередко образуются тромбы.

Исследование пищеварительной системы

По ходу вскрытия много органов пищеварительной системы уже были осиотрены. При рассечении полости рта и органов шеи были осмотрены зубы, слюнные железы, зев, глотка; при рассечении брюшной полости - тонкие и толстые кишки, печенка, желчный пузырь. Пищевод при исследовании органов шеи был не только осмотрен, но и раскрыт. Однако после евисцерации опять проводят тщательный обзор пищеварительной системы и акцентируют внимание на расположении, конфигурации органов, состоянии покрова, наличия срастаний и следов оперативного вмешательства. Проверяют целостность швов желудочно-кишечного и межкишечных анастомозов: нажав на стенку желудка, перегоняют содержимое в подшитую петлю, наблюдая, не просачивается ли оно через швы, которые разошлись; при пустом желудке его предварительно через пищевод наполняют водой.

Для рассечения желудка органокомплекс размещают главным концом к себе. Печенку возвращают куполом к дну столика. Захватив пинцетом переднюю стенку желудка, вскрывают ее ножницами от кардиальной части к вратарю посередине между малой и большой кривизной. Нормальный желудок пуст или содержит пищевые массы.

Наиболее частым патологическим содержимым желудка является кровь, которая из-за действия желудочного сока имеет вид кофейной гущи. Раздвинув края разреза, изучают рельеф слизистой оболочки - количество, выраженность, направление складок. Цвет слизистой оболочки желудка блендо-серый, изменение цвета может быть связано с венозным застоем и воспалением.

Складчатое строение слизистой оболочки желудка может быть нарушено в связи с язвенными, опухолевыми и рубцовыми процессами. Рассматривая поверхность разреза стенки органа, выясняют состояние подслизистой основы и мышечной оболочки слоев стенки. При наличии гастроэнтероанастомоза пальцем проверяют его проходимость.

Для рассечения двенадцатиперстной кишки поперечную ободочную кишку отсепарируют книзу, вскрывая ножницами ее брыжейку. Проверяют пальцем проходимость вратаря, потом разрезают ножницами его стенку и стенку двенадцатиперстной кишки При обзоре слизистой оболочки большое внимание уделяют большому сосочку двенадцатиперстной кишки, который может быть пророщен опухолью, сдавленный рубцовой тканью, находиться в состоянии отека, атрофии.

Для рассечения тощей и подвздошной кишок поперечную ободочную кишку смещают вверх на печень. Лапчатым пинцетом захватывают начальный отдел кишки, кишечными ножницами делают на ней отверстие, в которое вставляют длинную, с утолщением браншу и разрезают тонкую кишку на границе с брыжейкой. Промывают струей воды. Потом, захватив начальный отдел тощей кишки между большими и указательными пальцами обеих рук, осматривают слизистую оболочку, пропуская стенку кишки между пальцами левой руки.

Для рассечения толстой кишки органокомплекс возвращают головным концом от себя, кишку раскрывают по свободной ленте ободочной кишки, возвращая ее против часовой стрелки. При разрезе толстой кишки в ее просвет вставляют не длинную, а короткую браншу кишечных ножниц.

До рассечения желчных путей проверяют их проходимость Если из отверстия большого сосочка двенадцатиперстной кишки вытекает желчь при проведении пальцем по ходу общего желчного протока, то это значит, что последний проходим. Если желчь появляется при сдавливании желчного пузыря, то это свидетельствует о проходимости также и пузырного протока. Потом в отверстие большого сосочка двенадцатиперстной кишки вводят зонд и раскрывают общий желчный проток, а затем так же по зонду - проток поджелудочной железы и пузырный проток ( удается раскрыть с трудом через спиралевидный ход его складок).

В том случае, когда в отверстие большого сосочка двенадцатиперстной кишки вставить зонд не удается, ножом делают поперечный надрез печеночно-дуоденальной связки, подведя ее пальцем, введенным в сальниковое отверстие, Обнаружив надрезанную стенку желчного протока, дальше раскрывают его ножницами. Таким же способом исследуют печеночные артерии и портальную вену.

Желчный пузырь разрезают по длине, от дна к шейке, осматривая желчь, которая выделяется при этом. Если пузырь замурован в спайках или опухолевой ткани, его раскрывают поперечными разрезами. Слизистая оболочка желчного пузыря обычно бархатная. Обнаружив в просвете органа камни, определяют их количество, форму, величину, цвет, плотность, состояние внешней поверхности и поверхности разреза (или разлома).

После обзора печени измеряют ее поперечник (ширину), сагиттальний размер (длину от заднего тупого к переднему острому краю) правой и левой частей отдельно, вертикальный размер (толщину от нижней к верхней поверхности). Орган может быть увеличен (венозный застой, белковая и жировая дистрофия) или, напротив, уменьшен (при атрофии, массивном некрозе, некоторых вариантах цирроза). Одним движением большого ампутационного ножа разрезают печень от передней поверхности к задней; разрез проходит через обе части.

Отмечают, легко или с трудом режется ткань. Обращают внимание, много или мало крови стекает с поверхности. Сняв спинкой ножа кровь с поверхности разреза, осматривают рисунок долек. В неизмененной печени он плохо заметен - на коричневом фоне видны лишь красноватые точки, которые нечетко контурируют. При венозном застое центры долек более заметны, еще лучше рисунок оказывается при развитой жировой дистрофии (мускатная печень). Обнаружив в печени любой патологический очаг, например опухолевый узел, делают ряд дополнительных разрезов. При наличии абсцесса ножницами раскрывают расположенные рядом желчные протоки и разветвления портальной вены, чтобы установить, не есть ли гнойник результатом пилефлебита или холангита.

Для исследования поджелудочной железы ножницами разрезают брыжейку поперечной ободочной кишки. Осмотрев железу, разрезают ее сначала в поперечном, а затем в продольном направлении.

На поперечном пересечении находят проток железы, который при необходимости раскрывают маленькими ножницами в обе стороны, - по направлению к большому сосочку двенадцатиперстной кишки и хвоста. Обращают внимание, хорошо выраженный на разрезе дольковый рисунок железы. В поджелудочной железе, а также в парапанкреатической клетчатке могут оказываться очаги жирового некроза.

Исследовав селезенку и оценив состояние ее капсулы, серозного покрова, орган разрезают по длине от выпуклой поверхности почти до ворот. Осматривают пульпу и ее фолликулы. Цвет пульпы селезенки обычно красный, его насыщенность зависит от степени кровенаполнения. Фолликулы могут быть увеличенными, тогда они хорошо заметные, или уменьшенными, малозаметными, при отложении в них амилоида похожими на зерна саго. Последним этапом исследования органокомплексує отделения от него органов и их взвешивания.

Рассечение и обзор полости черепа. Удаление и исследование головного мозга.

Вскрытие трупа обычно начинают с головы, за исключением исследования трупов плодов, новорожденных (возможность артифициальных кровоизлияний в связи с морфофункциональными особенностями головного мозга), а также тех случаев, когда при подозрении на воздушную эмболию необходимо провести «водную пробу».

Разрез и отделение покровов черепа

Под шею трупа помещают металлическую подставку. Хрящевым реберным ножом, вскрывая ткани к кости, проводят полукруглый разрез покровов черепа - от одного сосковидного отростка к другому через темя.

Захватив зубчато лапчатым пинцетом (или левой рукой) передний край разреза, с силой тянут кожу вперед, одновременно отделяя ее ножом от кости вместе с широкой апоневротической пластинкой (сухожильным шлемом). Передний кожно-апоневротический лоскут отсепарируют к лобным дугам, постепенно заворачивая его на лицо трупа. Таким же образом отделяют задний кожно-апоневротический лоскут) и заворачивают его под затылок.

Обзор, распиловка и снятие свода черепа. Осмотрев снаружи свод черепа, проводят распиловку в плоскости, которая проходит на 2-3 см выше верхних краев глазниц, сзади - через затылочный горб, по бокам черепа - через чешую височных костей. Распиливают сначала лобную кость, потом боковые части черепа и затылочную кость. Не следует допускать повреждения твердой мозговой оболочки. Участки недопиленной кости вскрывают долотом. Полностью отпиленный свод черепа (он становится подвижным) отделяют от твердой мозговой оболочки с помощью крючка анатомического молотка. Крючок молотка вводят в щель распиловки лобовой кости и рывком тянут на себя, при этом левой рукой придерживают в участке лба голову трупа. Снятый свод черепа осматривают на внутренней поверхности, изучают вид костей на распиле - их цвет, толщину, кровенаполнение, наличие утонченных мест, участков деструкции.

Обзор, рассечение и отделение твердой мозговой оболочки

При осмотре внешней поверхности твердой мозговой оболочки обращают внимание на ее цвет, кровенаполнение, напряжение. Увеличение напряжения твердой мозговой оболочки регистрируется при воспалении, отеке, гидроцефалии, опухолях мозга, уменьшения напряжения - при атрофии головного мозга. Ножом раскрывают верхний сагитальный синус, описывая его содержимое - белые или красные посмертные свертки крови, жидкая кровь, тромбы. Твердую мозговую оболочку вскрывают ножницами по линии распиловки черепной крышки, при этом заворачивают ее на противоположное полушарие большого мозга внутренней поверхностью наружу, осматривая ее. В норме она гладкая, влажно-блестящая, светло-серая. Дальше ножом отсекают серпообразный отросток большого мозга от петушиного гребня решетчатой кости. Пинцетом, который держит серп большого мозга, с силой тянут твердую мозговую оболочку назад и вниз. Оболочку, которая сползла, оставляют висеть как передник по заднему краю распила черепа.

Обзор полушарий большого мозга, паутинной и мягкой мозговых оболочек

Нормальная паутинная оболочка тонкая, прозрачная, влажная, блестящая. Она перекидывается из одной извилины на другую в виде прозрачной пленки. Мягкая оболочка тесно прилегает к мозгу, выстилая стенки борозд и щелей. При трупных гипостазах отмечается полнокровие мягкой оболочки в участке затылочных долей. В подпаутинном пространстве может накапливаться серозный, гнойный, геморрагический экссудат. При кровоизлиянии на поверхности мягкой мозговой оболочки находят сгустки крови, описывают их цвет, консистенцию, объем. Осматривая мягкую мозговую оболочку, одновременно оценивают состояние полушарий большого мозга. Полушария должны быть одинаковой формы и величины. Асимметрия полушарий всегда свидетельствует о патологическом процессе в головном мозге. При отеке и набухании головного мозга извилины уплощены, борозды сглажены. При атрофии мозга регистрируется заострение извилины и углубление борозд.

Удаление головного мозга

Указательным и средним пальцами левой руки отводят лобовые доли головного мозга от основы черепа. Вместе с лобовыми долями отходят обонятельные тракты, становится видно зрительный перехрест. Пересекают черепномозговые нервы, сосуды и воронку гипофиза. Нож при этом держат отвесно, острием вниз (в положении «писательного пера»). Потом перерезают палатку мозжечка в места прикрепления его к височным костям. Эти разрезы ведут в направлении от средней линии наружу. При рассечении намета мозжечка и последующем удалении головного мозга нужно левой рукой поддерживать полушария снизу. Дальше подрезают с обеих сторон остальные пары черепных нервов и, проводя нож в затылочно-шейную дуральную воронку как можно глубже, пересекают в поперечном направлении спинной мозг на уровне позвонка С1.

Головной мозг взвешивают и выкладывают на секционный столик основой кверху. Перед рассечением головного мозга осматривают основу черепа и в случаях необходимости - рассечение и обсмотр околоносовых пазух.

Рассечение головного мозга

Рассечение можно осуществлять несколькими методами. Чаще всего применяют способы Флексига, Вирхова и Фишера.

Разрезы головного мозга проводят специальным мозговым ножом. При рассечении неотфиксированного мозга лезвие ножа смачивают водой. При разрезах головного мозга одновременно проводят его обзор с изучением в каждом отделе мозга рисунка серого и белого вещества. Определяют влажность головного мозга. При выявлении патологического очага сравнивают пораженный участок с симметричной неизмененной. Обращают внимание на размеры желудочков мозга, их содержимое, состояние эпендимы. Желудочки мозга обычно содержат небольшое количество прозрачной спинномозговой жидкости.

П ри рассечении головного мозга по методу Флексига мозг одним разрезом разделяют на две половины - верхнюю и нижнюю. Головной мозг заключают на секционный столик основой вниз и при фиксации левой рукой полушарий большого мозга правой рукой, в которой находится нож, проводят разрез через оба полушария одновременно. Горизонтальный разрез начинают в области лобовых частей в плоскости, которая проходит через полушария на высоте 3-4 см от основы мозга. На этой высоте, держа лезвие ножа параллельно поверхности столика, мозг разрезают к середине височной части. Отсюда разрез ведут уже под углом, направляя нож не только назад, но и кверху, и выводят его в верхней части затылочных частей. Это делают для того, чтобы не повредить мозжечок - лезвие проходить над червяком. Разрезы мозга проводят короткими пилящими движениями, при этом кончик ножа должен на несколько сантиметров выстоять наружу. Для рассечения IV желудочка подводят мозжечок левой рукой червяком кверху, чтобы он лежал на ладони, а соединенная с ним часть мозга находилась на столе. Осторожно проводят разрез через червяк, не повреждая дно желудочка. Раскрыв ромбовидную ямку, описывают ее вид, кровенаполнение, цвет, епендиму, а также кровоизлиянию и другие патологические изменения. Потом соединяют IV желудочек с III, раскрывая водопровод мозга. На фронтальных срезах тщательным образом исследуют полушария и узлы основы мозга (таламус, полосатые тела, пластинка крыши среднего мозга). Разрезы ведут на расстоянии 0,5 см один от другого, разъединяя ножом пласты, которые образовались, и осматривая поверхность срезов. После этого вскрывают каждое полушарие мозжечка на две половины горизонтальными разрезами. Потом поперечным разрезом вскрывают и изучают (варолиев) мост и продолговатый мозг.

П ри рассечении головного мозга по методу Вирхова, его помещают на секционный столик основой вниз, затылочными частями к себе. Раздвигают полушария большого мозга, чтобы стало видно мозолистое тело. Кончиком большого ножа вскрывают мозолистое тело с левой стороны в направлении спереди назад. При этом раскрывается центральная часть левого бокового желудочка. Продолжают разрез вверх к верхушке левой лобной доли, раскрывая передний рог бокового желудочка, и вниз к вершине затылочной доли, раскрывая задний рог. Потом проводят частичное отделение левого полушария большого мозга от базальных узлов. Для этого делают следующий разрез, уже более глубокий, проникающий к мягкой мозговой оболочке левого полушария. В лобовой и затылочной частях этот разрез лишь углубляет сделанные раньше разрезы, а в своей средней части проникает через нижнюю поверхность желудочка наружу от базальных узлов. При этом, чтобы обойти эти узлы, не повреждая их, нож держат наклонив рукоятку к средней линии. После глубокого разреза, который соединяет лобную и височную доли, не полностью отделенная часть левого полушария сама, из-за массы, отваливается наружу. Через нее по средней линии поверхности, которая образовалась, опять делают глубокий разрез и опять наружу отваливается меньшая часть полушария, которое отделилось. Подобные же разрезы проводят на правом полушарии большого мозга. Потом тянут кверху среднюю часть мозолистого тела и разрезают его в передней части вместе с колоннами свода, вводя нож в межжелудочковое отверстие лезвием кверху из правого бокового желудочка. Отводя назад рассеченное мозолистое тело со сводом, отрезают от стенок бокового желудочка сосудистое сплетение и тоже отбрасывают его назад. Пересекают правую ножку свода, который спускается в задний рог правого бокового желудочка. Лоскут из мозолистого тела, свода и сосудистого сплетения, которое держится на левой непересеченной ножке свода, отбрасывают назад и влево. Становятся видной поверхность базальных узлов, III желудочек, шишковидное тело, пластинка кровли среднего мозга. Дальше разрезают базальные узлы, раскрывают IV желудочек с мозжечком и вскрывают ствольную часть мозга по схеме, изложенной при описании способа Флексига.

П редварительно фиксированный головной мозг целесообразно раскрывать по методу Фишера Фиксированный мозг заключают на секционный столик основой кверху, лобовыми долями справа.

Делают 7 следующих фронтальных разрезов:

1- непосредственно под обонятельными луковицами;

2 - впереди от зрительного перекрестка;

3 - через сосковидные тела;

4 - впереди от моста через ножки мозга;

5 - через середину моста;

6 - сзади моста в начале продолговатого мозга;

7 - через середину оливы продолговатого мозга.

Первые три разреза ведут отвесно, последние - с наклоном назад.

Раздел ІV

Учение о диагнозе.

Структура и методология диагноза

Успех деятельности врача любой специальности невозможен без высокого профессионализма и способности к логическому и аналитическому мышлению. Перечисленные качества врача - необходимая основа его работы в клинической (поликлинической) медицине и в патологии. Знание основных положений теории диагноза, их практическое приложение в повседневной диагностической деятельности врача любой специальности особенно важные в условиях страховой медицины, при которой ведомственный контроль качества диагностики и лечения в лечебно-профилактических учреждениях, как известно, дополняется независимой экспертизой страховых медицинских компаний.

Трудности диагностического процесса усиливаются в связи с изменчивостью болезней (их естественным и индуктируемым патоморфозом), ростом частоты ятрогений (патологии, связанной с лечением) и множественностью заболеваний (полипатиями). В этих условиях формулировка диагноза является часто сложным заданием даже при раскрытии у конкретного больного (умершего) причин и механизмов развития заболевания, его наглядно содержательной характеристики, танатогенезу. Усложняет ситуацию и отсутствие единственных представлений даже у представителей одной специальности по ряду узловых вопросов теории диагноза, в том числе и за принципами формулировки диагноза.

• Методология клинической диагностики

Диагноз в клинической медицине - это короткий вывод о сути заболевания и состоянии больного. Диагноз должен быть правильным, развернутым и ранним. В основу диагноза положен нозологический принцип, который требует дать название болезни, обнаруженной в обследуемого в соответствии с существующей номенклатурой (перечнем нозологических форм).

Вопрос о своевременности установления клинического диагноза не простой. При плановой госпитализации и проведении первичного комплекса обследования клинический диагноз устанавливают, как правило, через 2-3 сутки после поступления больного; при срочной (ургентной) госпитализации - немедленно. В обеих ситуациях он может быть предыдущим и может быть изменен после комплекса лечебно диагностических мероприятий.

По способу построения и обоснования выделяют два вида диагнозу - прямой и дифференциальный. Суть прямого диагноза заключается в том, что врач, собрав все типичные, характерные признаки, рассматривает их с точки зрения лишь одного предсказуемого заболевания. Суть дифференциального диагноза заключается в том, что из ряда общих признаков, харатерних для разных заболеваний, после установления отличий исключают то или другое заболевание. Дифференциальная диагностика заключается в сравнении данной конкретной клинической картины с рядом других с целью идентификации одной из них и исключения последних.

Признаками в диагностике болезней могут быть «симптом», «синдром», «симптомокомплекс», «клиническая картина». Эти признаки различаются по своей специфичности и степени общности.

Симптом - это единичный (специфический или неспецифический) признак, обнаруженная будь каким методом обследования больного.

Симптомокомплекс - неспецифическая комбинация симптомов.

Синдром - специфическая комбинация нескольких внутренне взаимоувязываемых симптомов. Специфический симптом, симптомокомплекс, синдром относятся к особенным признакам.

Клиническая картина - совокупность симптомов и симптомокомплексів - является общим (классической) признаком болезни.

Лишь в отдельных случаях при выявлении характерного или высокоспецифического симптома (симптомокомплекса) можно установить достоверный нозологический диагноз. Значительно чаще врач имеет дело с совокупностью общих неспецифических симптомов и должен потратить значительные усилия на их анализ. При этом в диагностике симптомы не должны подытоживаться механически, а взаємопов'язуватися с учетом значимости каждого из них.

В схеме диагностического процесса принято выделять три фазы.

1. Выявление всех симптомов заболевания с помощью клинического и лабораторного обследования, включая и негативные симптомы. Это фаза сбора сведений о заболевании у конкретного больного.

2. Анализ обнаруженных симптомов, их сортировки, оценка по степени важности и характерности; сопоставление с симптомами известных заболеваний. Это фаза анализа и дифференциации.

3. Формулировка диагноза заболевания на основе обнаруженных признаков и объединения их в логическое целое - фаза интеграции и синтеза.

Клиническое мышление - это специфическая умственная сознательная и подсознательная деятельность врача, которая позволяет эффективнее всего использовать данные науки, логики и опыта для решения диагностических и лечебных заданий относительно конкретного больного. Основные формы клинического мышления реализуются с помощью анализа и синтеза.

Успехи профессиональной диагностической деятельности врача в конечном итоге определяются логико-методологическими возможностями его мышления. Потребность в знании врачами логики сегодня особенно растет, потому что становится очевидным, что значительная часть диагностических ошибок - это не столько результат недостаточной медицинской квалификации, сколько почти неотвратимое следствие незнания и нарушения самих элементарных законов логики. Данные законы для любого вида мышления, в частности врачебного, имеют нормативный характер, поскольку они отображают объективную определенность, отличия и обусловленность явлений вещественного мира.

Основные правила логично стройного врачебного мышления раскрываются в четырех законах логики - законах выводного знания. Закон тождественности характеризует определенность мышления. Последовательность мышления определяется законом противоречия и законом исключения третьего. Доказательность мышления характеризуется законом достаточного основания.

Требования логического закона тождественности заключаются в том, чтобы понятие о предмете исследования (например, о симптоме, нозологической единице) было точно определено и хранило свою однозначность на всех этапах умственного процесса. Закон тождественности выражается формулой: «А есть А». При этом под «А» можно понимать любой динамический или относительно стойкий объект (процесс, признак процесса), чтобы в ходе размышлений избранное содержание представления об объекте оставалось постоянным. В диагностической практике соблюдения закона тождественности требует прежде всего конкретности и определенности понятий. Подмены понятия, тезисы, которые отображают обсуждаемое явление в его существенных признаках, служит частой причиной бесплодных дискуссий среди специалистов разных профилей.

Закон противоречия требует последовательности в рассуждениях, устранения противоречивых, ( виключаючих) понятий и оценок. Данный закон выражается формулой: «А есть В» и «А не есть В», причем эти мысли не могут быть одновременно истинными. Нарушение закона противоречия оказывается в том, что мысль истинная утверждается одновременно и наравне с мыслью противоположной. Подобная ситуация возникает в случаях, когда диагностическая гипотеза основывается на части клинической симптоматики, а другие признаки заболевания, которые противореччат выраженному мнению, не учитываются.

Закон исключения третьего, следует из закона противоречия. Выражается формулой: «А есть или В, или не В». Данный закон свидетельствует, что два суперечащих одно другому высказывания об одном и том же предмете не могут одновременно быть параллельно истинными или параллельно ошибочными. В этом случае из двух мыслей выбирают одну - истинную, поскольку третьей промежуточной мысли не существует. Например, пневмония в определенных условиях может быть или основным заболеванием, которое привело больного до смерти, или только осложнением других заболеваний.

Логический закон достаточного основания выражается формулой: «Если есть В, и в качестве его основания есть А». Закон свидетельствует, что всякая мысль, чтобы быть истинной, должна иметь достаточное основание. Обоснованность диагноза опирается на установление специфических для данной нозологической формы симптомов и синдромов, которые в свою очередь также должны быть обоснованными. Для обоснования диагноза используют проверенные практикой истины современной медицинской науки. Нарушение закона достаточного основания продолжает оставаться источником противоречий в некоторых современных представлениях о патогенезе ряда заболеваний, а также затруднений, связанных с воспроизводимостью одного и того же клинического и патологоанатомического диагноза разными специалистами.

• Диагноз: его виды, функции, принципы формулировки

Приступая к составлению диагноза, каждый врач должен помнить, что это не формальный акт, а заключенный в четкую словесную формулу результат анализа клинических симптомов, которые наблюдались у больного, морфологических изменений в органах и тканях в динамике и взаимосвязи.

Наиболее полным и более приемлемым можно считать следующее определение диагноза в медицине:

Диагноз - медицинский вывод о состоянии здоровья обследуемого (больного), об имеющемся заболевании (травму) или о причине смерти, выраженное в сроках, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Содержанием диагноза могут быть также особенные физиологичные состояния организма, например беременность, климакс, а также вывод об эпидемическом очаге».

Принято выделять 4 основных виду диагноза в медицине: клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский, эпидемиологический.

Полноценными клинический и патологоанатомический диагнозы могут быть лишь в тех случаях, когда при их формулировке учитывается вся многогранность их функциональной нагрузки.

В связи с этим полноценный клинический диагноз должен способствовать:

• комплексному лечению и вторичной профилактике;

• своевременному проведению противоэпидемических мероприятий;

• медицинской реабилитации;

• медицинскому прогнозированию;

• экспертизе работоспособности, профессиональному отбору и врачебному контролю в спорте;

• экспертизе пригодности к военной службе, юридической дееспособности;

• статистическому учету заболеваемости и смертности;

• учебе клиническому мышлению и его совершенствованию;

• научному анализу вопросов клиники, диагностики, терапии и патоморфозу заболеваний.

Полноценный патологоанатомический диагноз должен способствовать:

• объективному установлению характера, сути и происхождения патологических процессов, состояний и заболеваний, определению давности и последовательности их возникновения и формы, степени развития и связи между ними;

• определению причины и механизма смерти больного;

• уточнению статистики смертности населения в соответствии с Международной классификацией болезней;

• контролю за качеством клинической диагностики и лечебного процесса;

• своевременному проведению противоэпидемических мероприятий;

• учебе и совершенствованию врачебного мышления;

• научному анализу вопросов этиологии, патогенеза, патологической анатомии, патоморфозу заболеваний.

Клинический и патологоанатомический диагнозы, будучи целостной системой, представляют ее на разных этапах и из кое-что разных позиций. Если клинический (прижизненный) диагноз является динамическим и по поступь наблюдения за больным может изменяться, то окончательный (посмертный) клинический и патологоанатомический диагнозы статические, поддаются большему логическому осмыслению, а следовательно, и требования к ним другие.

Подход к определению основного заболевания в прижизненном и посмертном диагнозах разный. Например, больной может длилось лечиться от цирроза печенки, а умереть от инфаркта миокарда. В таком случае в посмертном клиническом диагнозе основным заболеваниям будет инфаркт миокарда.

Отличием клинического диагноза от патологоанатомического является то, что первый отражает в основном «функциональные изменения», хотя может использовать и морфологические сведения (вывод биопсии), второй же базируется в основном на морфологических аспектах и использует клинические данные только в случае необходимости (когда морфологические изменения недостаточно четки или не успели развиться, или ликвидированные при лечении). При этом в скобках указывается, что эти данные внесены в патологоанатомический диагноз из материалов истории болезни.

Будучи клинико-морфологическими, владея несравненно большей разрешающей способностью, патологоанатомический диагноз должен быть полным, то есть отражать все обнаруженные изменения.

Следовательно, при наличии некоторых специфических отличий, которые не имеют принципиального значения, клинический, окончательный клинический и патологоанатомический диагнозы должны быть основаны на идентичных принципах.

• диагноз должен быть нозологическим;

• должен отвечать МКХ;

• содержит интранозологическую дополнительную характеристику: клинико-анатомическую форму (синдром), тип течения, степень активности, стадию, функциональные нарушения;

• должен быть патогенетически обоснованным;

• содержит четкую структуру с унифицированными рубриками;

• фактическая, логическая обоснованность и достоверность;

• своевременность и динамизм.

• Международная классификация болезней и ее приложение при оформлении диагноза

МКБ-10 была одобрена Международной конференцией в 1989 г. и принята 43-ей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения. Если предыдущие пересмотры МКБ использовались лишь для классификации причин смерти, то целью 10-го пересмотра Международной классификации является создание при ее применении условий для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации данных не только смертности, но и заболеваемости населения, полученных в разных странах или регионах в разное время. МКБ используется для превращения языковой формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, выдержки и анализа информации. При этом представляется важным, что в медицинском диагнозе кодируется «первичная причина смерти» (для учета причин смерти) или «основное состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование пациента во время обращения за медицинской помощью» (для унифицированного анализа заболеваемости) с учетом рекомендации, принципов, классов и рубрик МКБ-10.

МКБ является практической, договорной, а не чисто теоретической классификацией. В ней допущенные компромиссы между классификациями, основанными на этиологии, анатомической локализации, обстоятельствам возникновения болезни и так далее. Однако ее приложение обеспечивает в практической работе унификацию оценки состояния здоровья, болезненных проявлений, причин смерти и на этой основе создания стандартов диагностики и лечения.

В МКБ-10 выделено 21 класс заболеваний. При формулировке диагноза и кодировке установленной нозологической единицы используют ее наименование в рубриках первых девятнадцати классов; рубрики XX класса применяют как дополнительный код при установлении внешних причин травм, отравлений и некоторых других следствий действия внешних факторов.

Важными представляются рекомендации МКБ-10 относительно формулировки клинического диагноза в тех случаях, когда до конца эпизода предоставления медицинской помощи точный нозологический диагноз не установлен. В таких ситуациях на вывод врача о сути страдания у пациента следует вписать наименование обнаруженных симптомов, синдрома, отклонений от нормы, а не формулировать диагноз как «возможный», «сомнительный», «предсказуемый», «диагноз с вопросительным знаком».

• Структура диагноза и диагностические категории

Завершающий клинический и окончательный патолого-анатомический диагнозы, отличаясь некоторыми специфическими чертами, складываются по похожим правилам и имеют похожую структуру с унифицированными рубриками. При этом следует учитывать, что особенности современной патологии человека, изменение панорамы его болезней не могли не отразиться и на танатогенезе. Так называемый монокаузальный вариант летальных результатов, обусловленный одной нозологической единицей, регистрируется приблизительно в 45-50 % секционных наблюдений, в 35-40 % случаев смерть является следствием сочетания двух ведущих нозологических форм («бикаузальный» генез летального исхода), а в 10-15 % наблюдений - сочетанием трех нозологических единиц и больше - «мультикаузальный» генез смерти [Коваленко В.Л., 1995].

В зависимости от обнаруженного варианта генеза болезни и смерти врач, который лечит, и патологоанатом используют следующие основные схемы оформления диагноза (таблица. 2.1).

Структура завершающего клинического и патологоанатомического диагнозов (по Г.Г. Автандилову, 1994, с изменениями)

Вариант генеза заболевания и смерти	Раздел диагноза
A. Монокаузальный	I. Основное заболевание II. Осложнение, в частности непосредственная причина смерти III. Сопутствующие заболевания
Б. Бикаузальний	I. Комбинированное основное заболевание: а) два конкурирующих основных заболевания б) основное и фоновое заболевание в) два соединенных заболевания II. Осложнение, в частности непосредственная причина смерти III. Сопутствующие заболевания
B. Мультикаузальний	I. Полипатии: а) этиологически и патогенетически связаны несколько болезней и состояний б) случайное сочетание нескольких болезней и состояний (ассоциация болезней) II. Осложнение, в частности непосредственная причина смерти III. Сопутствующие заболевания

Основное заболевание - нозологическая единица, которая имеет в данный момент наиболее выражены проявления, грозящие здоровью и жизни больного, по поводу которой проводится лечение.

В патологоанатомическом понимании основному заболеванию (первичной причине смерти) отвечает страдание, которое сам по себе или через свои осложнения повлекло смерть.

Осложнение основного заболевания - это такой патологический процесс, который патогенетически и/или этиологически связан с основным заболеванием и существенно обременяет его ход, становясь нередко причиной смерти.

Целесообразно выделять главное осложнение, которое часто выступает в роли непосредственной причины смерти, и второстепенные осложнения. В диагнозе осложнения должны располагаться в патогенетической последовательности и таким образом отображать динамику болезни.

Непосредственная причина смерти (ведущий фактор танатогенезу) - это структурно функциональные или метаболические нарушения в организме, которые вызывали срыв гомеостаза и привели к летальному следствию. Обычно это главное осложнение основного заболевания.

Необходимо отметить, что большинство исследователей считают целесообразным выделять непосредственную причину смерти лишь в структуре патологоанатомического диагноза.

Сопутствующим называется заболевание (нозологическая единица), которое этиологически и патогенетически не связано с основным заболеванием и его осложнениями, не производит на их ход и развитие ни одного влияния и не способствует наступлению смерти.

Комбинированное основное заболевание отображает сочетание двух ведущих заболеваний у больного. Эти болезни вызывают новое патологическое состояние и, взаимодействуя между собой, приводят к смерти (бикаузальный генез заболевания и смерти). При этом две нозологических единицы могут находиться в разной патогенетической и танатологической связи.

Выделяют:

• конкурирующие заболевания - две нозологических единицы, которые одновременно есть у больного, каждая из которых отдельно могла бы привести до смерти; как правило, они не поддаются разделению через общности клинико-морфологических проявлений и танатогенеза;

• соединенные заболевания - две нозологических единицы, которые случайно совпали во времени и топике, каждая из которых отдельно в данных условиях не могла привести до смерти, но в сокупности через общие осложнения они стали причиной смерти;

• фоновое заболевание играет существенную роль в возникновении и развитии основного заболевания, хотя этиология у него другая; взаимодействие основной нозологической единицы с фоновым заболеванием ускоряет и утяжеляет танатогенез.

Следует отметить, что содержание понятия «фоновое заболевание» в ряде ситуаций до настоящего времени не является однозначным. Особенно это касается диагностической категории «атеросклероз венечных сосудов» при инфаркте миокарда и «гипертонической болезни» при мозговом инсульте. В целях унификации целесообразно «атеросклероз» и «гипертоническую болезнь» расценивать как фоновые заболевания.

Из представленных схем структуры диагнозов следует, что при мультикаузальном генезисе болезни и смерти три нозологических единицы и больше оцениваются клиницистом и патологоанатомом как основное заболевание. В то же время, как первичная причина смерти во врачебном свидетельстве должна быть указана лишь одна нозологическая единица. Всемирная ассамблея здравоохранения определила первичную причину смерти как: «а) болезнь или травму, которая вызывала цепь болезненных процессов, которые непосредственно привели до смерти, или бы) обстоятельства несчастного случая или акта насилие, которое вызывало смертельную травму» (МКБ-10).

При монокаузальном генезе болезни и смерти основное заболевание и первичная причина смерти выступают как однозначные понятия. В комбинированном основном заболевании и в полипатии к первичной причине смерти относят нозологическую единицу, записанную в первой строке диагноза. Эта же болезнь шифруется в патологоанатомическом диагнозе с указанием класса и рубрики МКБ-10.

Протокол (карта) патологоанатомического исследования (форма № 013/о)

“Протокол (карта) патологоанатомического исследования” (форма № 013/о), заполняется четким почерком (печатным шрифтом) или машинописным текстом.

Первый листок протокола (см. дополнение) в зависимости от форм ведения их учета заполняется в трех экземплярах:

первый – сохраняется в патологоанатомическом отделении (бюро) с текстовой частью протокола;

второй – подклевывается в клиническую документацию на умершего (мертворожденного, выкидыша);

третий – секционная карта.

Номер протокола должен отвечать порядковому номеру проведенного патологоанатомического вскрытия.

Паспортная часть протокола (первая страница) заполняется на основании медицинской карты стационарного больного. В заключительном диагнозе четко выделяется основное заболевание, его осложнение и сопутствующие заболевания. Необходимы клинические данные и результаты обследований, как выдержка из медицинской карты стационарного больного, оформляются на дополнении в произвольной форме.

Вторая страница заполняется патологоанатомом за результатами проведенного вскрытия.

В пункте 17 патологоанатомический диагноз четко распределяется на основное заболевание, его осложнение и сопутствующую патологию. Патологоанатомический диагноз формируется по этиопатогенетическим принципам с учетом существующих нормативных документов МОЗ Украины и требований МКБ-10.

В случае комбинированного основного заболевания четко указывается его вид и номера составляющих. В таком случае шифр за МКБ-10 определяется за указанным первым заболеванием.

Осложнения указываются в хронологической последовательности, с учетом взаимной патогенетической связи.

Болезни, которые этиологически и патогенетически не связаны с основным заболеванием или осложнением, выносятся в графу сопутствующей патологии.

Следует отметить, что в случаях смерти от онкологической патологии четко указывается вид опухоли за степенью зрелости и локализации.

При инфекционной патологии – результаты бактериологического исследования.

Пункт 18. “Ошибки клинической диагностики (подчеркнуть, вписать категорию) – против соответствующего раздела диагноза.

В графе “Поздняя диагностика” – соответствующее подчеркивается, как и причина ошибочной диагностики. Порядковый номер последней вносится в клеточку.

Пункт 19 заполняется соответственно заполненного врачебного свидетельства о смерти или свидетельствах о перинатальной смерти с указанием его номера, а рядом с основным заболеванием – шифр согласно МКХ-10.

Пункт 20. В клинико-патологоанатомическом эпикризе отображается клинико-морфологический анализ случая, результаты сравнения клинического и патологоанатомического диагнозов. В лаконичной форме в нем подается этио-, пато- и танатогенез. Указывается непосредственная причина смерти. В случаях, когда не заполняются стандартные бланки листка формы № 013/о, в пункте 20 указываются также расхождения диагнозов, их категория и причина ошибки, поздняя диагностика.

Под эпикризом указывается количество страниц протокола, фамилия и личная подпись патологоанатома и заведующего отделениям с указанием дать окончание работы над протоколом и проверки его заведующим.

На странице третьей протокола указывается номер и дата проведения рассечения, которое отвечает пункту 9 страницы один.

В таблицу вносятся результаты антропометрических данных: (для плодов, мертворожденных), а при необходимости в других случаях необходимые данные следует записывать за текстом).

Под таблицей указывается: сколько кусочков взято на исследование, сколько изготовлено блоков, какие дополнительные методы исследования используются (бактериологическое, вирусологическое и тому подобное). В текстовой части протокола патологоанатомического исследования обстоятельно, последовательно и объективно выкладываются все изменения, которые были обнаружены при вскрытии трупа. Сначала описывается состав тела, цвет кожной сени и видимых слизевых оболочек, указывается рост и масса тела. При наличии операционных рубцов указывается их длина, направление в соответствии с анатомическими данными, внешний вид, а также наличие в них катетеров, выпускников и тому подобное. При описывании полости труппа отмечается размещение внутренних органов, наличие в полостях содержимого и его вид, состояние серозных оболочек. Описывание внутренних органов в тексте протокола следует проводить за системами в такой последовательности: головной и спинной мозг, органы дыхания, органы кровообращения, органы кроветворения, костно-мышечная система.

Патологические изменения внутренних органов и тканей описываются объективно, без навязывания личного мнения патологоанатома, пользуясь общепринятыми единицами и разновидностями цветов, избегая сравнений с размером и цветом тех или других предметов. При этом не следует применять диагностическую терминологию (пневмония, нефрит и тому подобное) и сокращение слов. Описывать изменения необходимо, не допуская возможность трактовок, которые противореччат друг другу.

При описывании внутренних органов, которые практически без изменений, указываются лишь их размеры, масса и отмечается отсутствие видимых патологических изменений. Если какие-либо органы не исследуются – указывают причину.

В случае смерти больного после операции, которая сопровождалась удалением тех или других органов или тканей, в протоколе рассечения дается детальное описание операционного материала и участка оперативного вмешательства, анатомической взаимосвязи органов и тканей, которая возникла после операции, состояние анастомозов, культе полых органов и другое.

В разделе “Результаты гистологического исследования” проводится описание имеющихся изменений с выводами, отдельно за органами указывается патология. Указывается дата гистологических исследований.

Арабскими цифрами отмечается количество дополнительных к форме листов (текста, гистологического исследования, клинических данных и тому подобное); количество схем, таблиц, рисунков, бланков – результатов анализов.

В случаях обсуждения на конференциях – дата их проведения.

Четко указывается фамилия патологоанатома и его личная подпись.

Форма № 013/об используется при составлении отчета за формой № 20 “Отчет лечебно-профилактического заведения”, таблицы 4500 “Деятельность патологоанатомического бюро (отделение)”.

Срок хранения – 10 лет.

Свидетельство о смерти