Раздел vі

Врачебные ошибки, их причины и источники

Врачебные ошибки — это ошибки врача при выполнении своих профессиональных обязанностей, являются следствием «Квалифицированного заблуждения» (И.В. Давидовский) и не содержат состав преступления. В это понятие входят действия, которые не могут быть предусмотрены и предупреждены врачом; врачебная ошибка не является результатом халатного, безответственного отношения врача к своим обязанностям, нерадивости или злоумышленного действия. В этой связи независимо от их последствий врач не может быть наказанным ни в дисциплинарном, ни в криминальном порядке.

Профессиональные ошибки у врача встречаются как и у представителя дорогой другой профессии. Но в связи с тем, что врач имеет дело со здоровьем и жизнью людей, его ошибки могут приобретать большое социальное значение.

Врачебные ошибки могут быть условно разделены на тактические и технические. В зависимости от этапа, на котором они допущены, выделяют также диагностические, лечебные и профилактические ошибки.

Классификация врачебных ошибок :

1. диагностические ошибки;

2. ошибки, связанные с лечебными мероприятиями;

3. организационные ошибки;

4. ошибки в ведении медицинской документации;

5. ошибки поведения медицинского персонала в лечебном заведении;

6. ошибки, связанные с проведением профилактических мероприятий.

1. Диагностические ошибки.

- неправильный выбор методов исследования для установления диагноза;

- неправильная оценка их результатов;

- особенности детского организма и так далее

2. Лечебные ошибки.

Они разделяются на тактические и технические.

а) Тактические :

- неправильная госпитализация больного (хирургического);

- ошибки в определении показаний или противопоказаний к той или другой операции, а также в выборе времени и объема хирургического вмешательства;

- передозировка лекарственных препаратов, неправильное назначение их, неприменение необходимого лекарственного средства, использования инфицированной крови и других жидкостей.

б) Технические ошибки встречаются при инструментальных, диагностических и лечебных манипуляциях :

- оставление посторонних тел в ранах и полостях;

- перфорация стенки матки при абразии, повреждение стенки мочевого пузыря при цистоскопии;

- перерезание сосудов, нервов, мочеточников при оперативных вмешательствах.

3. Организационные ошибки.

- срывы в обслуживании вызовов по скорой помощи, а также лечебных учреждений;

- отсутствие связи стационара и поликлиники, недостатки в диспансерном наблюдении, задержка с обзором больных и предоставлением екстренной помощи;

- дефекты в обеспечении лекарствами, кровью и так далее

4. Ошибки в ведении медицинской документации.

Анализу поддаются медицинская карта стационарного больного, протоколы вскрытий, амбулаторные карты умерших.

Ошибки в ведении медицинских карт стационарного больного :

а) неправильное оформление клинического диагноза :

- неаккуратность его написания (записи разными чернилами, неразборчивым почерком, самовольное сокращение слов );

- неудачный порядок размещения отдельных разделов диагноза;

- отсутствие дат установление диагноза;

- оформление диагноза не по нозологическим формам заболеваний;

- отсутствие разделения диагноза на основное заболевание, осложнение и сопутствующие заболевания;

- подмена основного заболевания в патогенетическом отношении основными клиническими проявлениями болезни, которые часто являются осложнениями его.

б) нарушение в отображении динамики развития заболевания, в частности, данных ежедневных обходов, консультаций, консилиумов;

в) недостаточное отображение проведенных лабораторных и специальных исследований (рентгенскопия, эндоскопия но др.).

5. Ошибки поведения медицинского персонала в лечебном заведении касаются нередко нарушения принципов деонтологии.

О причинах смерти может говорить родственникам только врач-патологоанатом, который не должен давать повод для того, чтобы действия лечащих врачей расценивались родственниками умершего как проступок или преступление (врачебный).

6. Ошибки, связанные с профилактическими мероприятиями (прививки, вакцинации, биологически активные вещества).

Патология диагностических и лечебных процедур (ятрогения) и ее отражения в Международной классификации болезней

Трактовка понятия «ятрогенная патология», или «ятрогения», в настоящее время не является однозначным и общепринятым. Часто толкование этого термина имеет в виду, что ятрогения, ятрогенная болезнь - это психогенное заболевание, или невроз, который возник на почве неосмотрительного замечания врача по поводу диагноза. С другой стороны, к действительным ятрогениям предлагают относить лишь осложнения профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, которые развились в следствие ошибочных действий врача (передозировка правильно назначенного препарата, прием ошибочно назначенных лекарств и все непрофессионально выполнены и такие, которые привели смерть пациента диагностические, терапевтические и хирургические вмешательства). В 10-ом пересмотре Международной классификации болезней к ятрогениям отнесены все неблагоприятные последствия медицинской деятельности.

Следовательно, из нозологических позиций «ятрогения» включает любое новое побочное заболевание, связанное с действиями (лечение, диагностические исследования, профилактика, поведение) врача или другого медицинского работника независимо от того, правильными или неправильными были эти действия.

Ятрогенные болезни отражены в разных классах МКБ-10, а с учетом рубрик XX класса - «Внешние причины заболеваемости и смертности» - классифицируются таким образом:

Х40-Х44 - случайная передозировка лекарств, неправильное назначение или прием лекарственного средства ошибочно;

Y40-Y59 - лекарственные средства, медикаменты и биологические субстанции, которые являются причиной неблагоприятных реакций при терапевтическом приложении;

Y60-Y69 - случайное нанесение вреда больному в ходе терапевтического или хирургического вмешательства;

Y70-Y82 - медицинские приборы и устройства, связанные с несчастным случаем при их использовании для диагностики или лечения;

Y83-Y84 - хирургические и другие медицинские процедуры как причина анормальной реакции пациента или позднего осложнения без упоминания о случайном нанесении вреда больному во время их выполнения;

Y88 - следствия терапевтического или хирургического вмешательств как внешних причин заболеваемости и смертности.

При формулировке диагноза приоритет отдан заболеваниям, включенным в первые девятнадцать классов МКБ-10. Рубрики XX класса используют в качестве обязательного приложение к коду.

В отечественной медицине широкое распространения приобрела классификация ятрогений, предложенная П.Ф.Калитиевским (1979), что выделил следующие группы этих болезней:

I. Ятрогении, связанные с лечением:

A. Врачебные.

B. Хирургические.

C. Обусловленные физическими методами лечения.

II. Ятрогении, связанные с диагностическими исследованиями.

III. Ятрогении, связанные с профилактическими мероприятиями (чаще с прививками).

IV. Информационные ятрогении.

V. Ятрогенные псевдоболезни.

VI. Другие ятрогении.

Наличие у больного патологии, которая развилась в результате медицинских вмешательств (профилактика, диагностика или лечение), может описываться в диагнозе в разных вариантах. В клиническом диагнозе место ятрогенной второй болезни определяется:

1) выраженностью структурно-функционального повреждения;

2) влиянием на работоспособность;

3) необходимостью лечения в зависимости от активности процесса;

4) повышением достоверности летального результата;

5) ролью в танатогенезе.

Патологоанатомический диагноз в случаях выявления патологии диагностики и лечения строится прежде всего с учетом роли ятрогений в механизме смерти.

Ятрогенная патология может выступать в роли основного или сопутствующего заболевания при монокаузальной причине смерти и оценивается как первое или второе конкурирующее, сочетанное или основное заболевание в комбинированном основном заболевании; наконец, может занимать первое, второе или третье место

Патоморфоз заболеваний

Понятие “патоморфоз” как поправка к постоянному в патологии представлению о стабильности нозологических форм появилось в 30-х годах прошлого столетия. Под патоморфозом начали понимать стойкие и существенные изменения картины болезни, которые состоялись под воздействием разных факторов среды. В 1956 г. W.Doerr попробовал установить пределы и формы патоморфоза. Он различал: 1) естественный патоморфоз, то есть спонтанные изменения картины болезни, которые возникли в результате изменения как внешних (изменения экологии человека), так и внутренних (изменения конституции человека) причин; 2) индуктируемый, или терапевтический, патоморфоз, то есть изменения болезни, вызванные терапевтическими действиями.

Терапевтическому патоморфозу из понятных причин начало уделяться особенное внимание; при этом подчеркивалась одна важна его особенность - он не закреплен генетически, потому возможная реверсия болезни, то есть возвращение ее к классическим формам и проявлениям после устранения лечебного фактора.

После W.Doerr патоморфозом начали называть, с одной стороны, изменения “панорамы болезни”, то есть “изменение заболеваемости и смертности больших популяций”, из другой - стойкие, существенные и стандартные изменения картины определенной болезни (клинических проявлений и морфологии), которые происходят под воздействием разных факторов среды. Как видно, патоморфоз понимают теперь в широком и в узком смысле, причем патоморфоз в узком смысле, то есть изменчивость определенной болезни, имеет наибольшее значение для клинициста и патолога. Четкое отграничение этого понятия позволило считать патоморфозом нозоморфоз как в широком (панорама болезней), так и в узком (определенное заболевание) смысле.

Среди разнообразных причин патоморфозу главное - постоянно переменные экологические факторы и социально-бытовые условия, “одряхления” населения, профилактические мероприятия, огромный арсенал лечебных средств. Эти причины являются производными бурного развития человеческого общества. Можно сказать, что в экономически развитых странах за исторически короткий срок сложился новый тип патологии человека. Этот тип патологии Ю.П. Лисицин (1982) назвал неэпидемическим, как антипод эпидемического типа, который имел место в экономически развитых странах к первой мировой войне и существуют в настоящее время в большинстве стран, которые развиваются. Для неэпидемического типа патологии характерна своя демографическая ситуация - замедленное изменение поколений, небольшой, а кое-где и нулевой, прирост населения, значительная средняя продолжительность жизни. Для неэпидемического типа патологии человека характерные не только свой профиль и свои формы этой патологии с преобладанием сердечно-сосудистых, онкологических, психических заболеваний и травматизма, но и хронизация всей патологии человека под воздействием лечебных мероприятий; при этом меняется привычная клинико-морфологическая картина болезни. Как видно, неэпидемического типа патологии ведет не только к изменению панора мы болезней, но и к изменению конкретных нозологических форм.

Понятно, в этих условиях отделить естественную эволюцию болезни от индуктируемой так же трудно, как и ответить, на вопрос, в какой мере терапевтический патоморфоз определенного заболевания “подготовлен” влиянием общих экологических и социальных факторов. Вместе с тем, когда речь идет о патоморфоз заболеваний или группы болезней, можно найти конкретные причины и попробовать выделить из них главные.