Результаты патологоанатомического исследования

Рост	Вес тела	Вес органов
		мозг	сердце	легкие	печенка	селезенка	почка
							левая	права

Взято кусочков для патологогістологічного исследования ___________________________________

Изготовлено блоков ____________________________________________________________________

Взят материал для других методов исследования ____________________________________________

ТЕКСТ ПРОТОКОЛА:

* Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки добавляются.

Результаты гистологического исследования:

Дополнение на ___________листках

Схемы, таблицы, рисунок (сколько) ___________

Дата обсуждения на конференции ___________

Фамилия патологоанатома __________________________

Подпись ____________________________________

Код формы за ОКУД ____________

Код заведения за ОКПО ___________

Министерство здравоохранения Украины МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

Наименование заведения ФОРМА № 014\О

Утвержденная приказом МОЗ Украины

26.07.99г. №184

Направление на патогистологическое исследование «_____» _____________ 200 __года ________ часов

^{(дата и время направления материала)}

Отделение ___________________ Карта стационарного (амбулаторного) больного № ___

1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________________

2. Пол: мужчина, женщина (подчеркнуть). 3. Возраст _____ лет. 4.Биопсия первичная, вторичная (подчеркнуть)

5. При повторной биопсии указать № и дату первичной _____________________________

6. Дата и вид операции ________________________________________________________

7. Маркировка материала, число объектов ________________________________________

__________________________________________________________________________

8. Клинические данные _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

^{(длительность заболевания, проведения лечения при опухолях – точная локализация, темпы роста, размеры, консистенция, отношение к окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов, специальное лечение; при исследовании лимфоузлов указать анализ крови, соскобов ендометрия, молочных желез – начало и конец нормальной менструации, характер нарушения менструальной функции, дата начала кровотечения).}

9. Клинический диагноз _________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Фамилия лечащего врача ______________________

Заполняется в 2 экземплярах Подпись _______________________________________

Патогистологичне исследования № _______________ Дата и время поступления __________________

Биопсия диагностическая ________. Биопсия срочная __________. Операционный материал _____________

_____________. Количество кусочков _______, блоков _______. Методика окраски ___________________________________________________________________________

Макро- и микроскопическое описание : _______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________Патогистологичний вывод (диагноз) __________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата исследования «___» ____________ 200 __ году.

Фамилия патологоанатома _______________ подпись ____________

Фамилия лаборанта _____________________подпись ____________

Заполняется под копирку в 2-х экземплярах.

Необходимое вписать, подчеркнуть.