23.Миокардиты. Классификация. Патогенез. Клиническая картина. Лечение.

Миокардиты – воспаление сердечной м., сопровождающееся ее дисфункцией.

ПАТОГЕНЕЗ: прмое повреждающее действие, аутоиммунные реакции (чаще).

КЛИНИКА: нарушение проводимости, дилатиция камер сердца + СН; проявления инфекционного заболевания. Изолированный миокардит: одышка, ↑ЧСС.

Тяжесть заболевания:

- бессимптомное или малосимптомное течение: ↑Т, слабость, утомляемость.

- средняя тяжесть: одышка, слабость, сердцебиение.

- тяжелое течение: дилатация камер сердца, СН (одышка, отеки)  хроническое течение.

Варианты течения:

- фульминантное (шок, тяжелая ЛЖ-дисфункция – полное выздоровление или смерть);

- О. течение (СН с ЛЖ-дисфункцией – улучшение или переход в дилатационную КМП под влиянием иммунодепрессии);

- Хр. активное течение (СН с ЛЖ-дисфункцией – улучшение или переход в дилатационную КМП – эффекта от иммунодепрессии нет);

- Хр. персистирующее течение: N ф-ция ЛЖ, морфологическое подтверждение.

ЛЕЧЕНИЕ: ограничение физ. нагрузки. Этиотропное лечение при выявлении причины. Иммуносупресивная терапия. ↑ сократимости миокарда.

24. Инфекционный эндокардит. Этиология, патогенез, клиническая картина, дифференциальная диагностика, лечение. Прогноз

ИЭ – самостоятельное заболевание, хар-ся воспалительным поражением клапанных структур сердца, пристенечного эндокарда, эндотелия в зоне врожденного порока, магистральных сосудов, обусловленных прямым внедрением инфекц. агента в ткани, протекающ. с клинич. пр-ками о. или подострого сепсиса с циркуляцией м/о в крови, эмболическими осложнениями.

ЭТИОЛОГИЯ: strept., staph., enterococcus, НАСЕК, грибы candida, aspergillus, риккетсии, хламидии.

ПАТОГЕНЕЗ: повреждение эндотелия (турбулентный поток крови)  небактериальный тромботический эндокардит  адгезия м/о при бактериемии – развитие инфекционного эндокардита  Формирование вегетаций, появление ЦИК (ГлТ, миокардит, васкулит).

КЛИНИКА: лихорадка (чаще субфибилитет), озноб, ночная потливость, ↑ утомляемость, анорексия, ↓ М тела, артралгии, миалгии, кожные высыпания. «Барабанные палочки». «Часовые стекла». ↑ селезенки. Поражение почек: протеинурия. Артралгии. Тромбоэмболии, тромбоваскулиты в различные органы.

Сердечные проявления: 1) шумы при недостаточности клапанов в результате деструкции створок, сухожильных нитей; при стенозе отверстий клапанов вегетациями больших размеров; 2) абсцесс фиброзного кольца в результате распространения инфекции со створок клапанов, может заканчиваться разрушением фиброзного кольца; 3) диффузный миокардит в результате иммунного васкулита; 4) СН, аритмии; 5) ОИМ в результате тромбоэмболии венечных аа.

Внесердечные проявления: 1) иммунопатологические реакции – ГлТ, полиартрит, кровоизлияния, пятна Рота (кровоизлияния в сетчатку глаза с белым центром), узелки Ослера (болезненные воспалительные инфильтраты в ПЖК, обусловленные поражением мелких сосудов), пятна Джеййнуэя (блезненные экхимозы на ладонях и подошвах); 2) пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол»; 3) гепатоспленомегалия, лимфаденопатия; 4) тромбоэмболии, приводящие к инфарктам разл. органов; 5) гнойные осложнения – абсцессы, микотические аневризмы.

ДИАГНОСТИКА: 2 основных + 1 дополнит. + 2 параклинич.

• основные клинические критерии: лихорадка, шум регургитации, спленомегалия, кожные васкулиты, ознобы;

• дополнительные: гломерулонефрит, тромбоэмболия, пятна Рота, узелки Ослера, пятна Джеййнуэя;

• параклинические: «+» гемокультура; вегетации и клапанная деструкция, формирование регургитции, абсцессы клапана по данным ЭхоКГ, СОЭ > 30 мм/ч, анемия.

ЛЕЧЕНИЕ. Общие принципы: максимально раннее назначение АнБ-терапии, АнБ бактерицидного действия в/в (бактериостатические только в конце лечения при необходимости частой смены АнБ в максимальных терапевтических дозах); длительное лечение: 4-6 нед от момента получения первоначального эффекта; наблюдение в клинике после отмены АнБ, выписка – при отсутствии признаков раннего рецидива; хирургическая коррекция.

АнБ: - strept. Пенициллин 18 млн ЕД в/в 4 нед + гентамицин 1 мг/кг вв/в 2 нед;

- staph. Оксациллин 12 г/сутки в/в 4-6 нед + гентамицин 3-5 дн, цефотаксим 6 г в/в 1-6 нед;

- enterococcus. Пенициллин 18 млн ЕД в/в 4 нед + гентамицин 1 мг/кг вв/в 2 нед;

- грам«-»: ампициллин 12 г/сут.