4.11. Хирургическое лечение рака почки

Единственно эффективным в лечении рака почки является хирургический подход. Роль хирургии за последние годы значительно изменилась как по отношению к локализованным формам, так и по отношению к диссеминированным больным. С одной стороны, значительно возросли показания к резекции почки в начальных стадиях. С другой стороны, в связи с появлением схем адъювантной иммунотерапии увеличилась роль хирургии в лечении больных с метастазами и местно распространенными формами.

4.11.1. Хирургическое лечение локального рака почки

Основной метод лечения рака почки  радикальная нефрэктомия получила всеобщее признание после того, как в 1963 году Robson опубликовал сравнительно хорошие результаты хирургического лечения. Принципы выполнения радикальной нефрэктомии мало изменились и включают раннюю перевязку почечной артерии и вены, удаление почки вне фасции Герота вместе с окружающей паранефральной клетчаткой, удаление ипсилатерального надпочечника и выполнение регионарной лимфаденэктомии. Наиболее важным аспектом, является удаление почки вне фасции Герота, так как инвазия последней отмечается в 25% случаев. Современные исследования показали, что рутинное удаление надпочечника не всегда целесообразно, за исключением случаев, когда опухоль находится в верхнем полюсе или имеется субтотальное поражение почки. Несмотря на то что лимфаденэктомия обеспечивает более точное стадирование, ее лечебная значимость остается спорной.

Хирургический способ лечения рака почки подразумевает несколько вариантов.

I. Простая нефрэктомия. Удаляется почка и паранефральная клетчатка.

Техника операции. После вскрытия брюшной полости обязательным условием является тщательная ревизия в плане генерализации и определения взаимоотношения опухоли почки с прилегающими органами и тканями. После этого производится вскрытие забрюшинного пространства в правом или левом боковом кармане (в зависимости от стороны поражения), мобилизуется нисходящий или восходящий отдел толстой кишки. Этим достигается свободный доступ к почечной ножке. Мобилизуются сосуды почечной ножки, производится раздельная перевязка сначала почечной артерии, затем вены. Сосуды пересекаются. Выделяется и пересекается гонадная вена у места ее впадения. После мобилизации и перевязки пересекается мочеточник в средней трети. Далее мобилизуется почка с паранефральной клетчаткой и удаляется "en bloc". Дренирование ложа осуществляется 2-мя дренажными трубками, которые выводятся через контрапертуру в поясничной области с соответствующей стороны.

II. Радикальная нефрэктомия. Единым блоком удаляется почка вместе с паранефральной жировой клетчаткой, фасциями, производится забрюшинная лимфодиссекция, ипсилатеральная адреналэктомия. Показаниями к удалению надпочечника являются: 1) верхнеполюсная локализация опухоли почки; 2) новообразования надпочечника, диагностированные до операции; 3) изменения в надпочечнике, выявленные интраоперационно; 4) кровотечение из надпочечника. Обязательным условием выполнения нефрадреналэктомии является наличие сохранного контрлатерального надпочечника.

Техника операции. Операция проводится из трансабдоминального доступа. После ревизии почки и забрюшинного пространства на стороне поражения мобилизуются и обрабатываются почечные сосуды и сосуды ипсилатерального надпочечника. Перевязываются и пересекаются раздельно почечная артерия у места ее отхождения от аорты и почечная вена у места ее впадения в нижнюю полую вену. Выполняется нефрадреналэктомия единым блоком в фасции Герота с околопочечной клетчаткой. После контроля гемостаза забрюшинное пространство со стороны поражения дренируется дренажными трубками через контрапертуру в поясничной области с соответствующей стороны.

Лимфодиссекция. Показаниями к выполнению расширенной лимфодиссекции являются измененные макроскопически и удалимые забрюшинные (парааортальные, паракавальные) лимфатические узлы. Техника операции включает следующие этапы: 1) нефрэктомия либо нефрадреналэктомия «en block» по описанной выше методике; 2) забрюшинная лимфодиссекция.

Удаление забрюшинных лимфатических узлов начинается от ножки диафрагмы и продолжается вдоль нижней полой вены или аорты вплоть до их бифуркации. Границами удаляемой клетчатки является: ипсилатеральный мочеточник латерально; диафрагма сверху; бифуркация аорты контрлатерально и внутреннее паховое кольцо ипсилатерально снизу; поясничная мышца сзади; обработка нижней полой вены при правостороннем и аорты – при левостороннем поражении медиально. Иссечение забрюшинной клетчатки с лимфоузлами проводится единым блоком по методике «en blok», что уменьшает лимфорею интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде. Забрюшинное пространство дренируется через контрапертуру в поясничной области с соответствующей стороны. Выделенная гонадная вена лигируется на уровне внутреннего пахового кольца. Все этапы лимфодиссекции выполняются острым путем.

Клиническое значение лимфаденэктомии. Наличие метастазов рака почки в лимфатические узлы является одним из наиболее значимых неблагоприятных факторов прогноза. Появление регионарных метастазов снижает выживаемость больных до 5-30%. Теоретически удаление пораженных лимфатических узлов может улучшить результаты хирургического лечения.

III. Расширенная нефрэктомия. Радикальная нефрэктомия дополняется, по показаниям, удалением тромба из нижней полой вены, резекцией смежных органов (хвоста поджелудочной железы, предлежащей брюшины, спленэктомией, резекцией различных отделов кишки, резекцией печени и др.). Техника операции представлена ниже.

IV. Комбинированная нефрэктомия. Одномоментно с удалением почки производится удаление отдаленного органа или его части, пораженного опухолью. Техника операции представлена ниже.

V. Сочетанная нефрэктомия. Производится одномоментное вмешательство по поводу манифестирующей сочетанной хирургической патологии.

Радикальная нефрэктомия остается методом выбора в лечении локальных форм рака почки. Роль резекции почки при здоровой контралатеральной почке до конца не определена. Большинство исследователей склоняется к правомочности резекции при размерах опухоли не более 3-5 см. Радикальная нефрэктомия показана больным раком почки с опухолевой инвазией почечной и нижней полой вен (НПВ). Радикальная нефрэктомия выполняется пациентам с солитарными метастазами в сочетании с одномоментной или последовательной резекцией последних.

Паллиативная нефрэктомия показана больным диссеминированным раком почки с целью уменьшения интоксикации, снижения интенсивности болевого синдрома, купирования профузной макрогематурии, а также пациентам, получающим лечение модификаторами биологического ответа.