3.5.4. Качество жизни

Качество жизни больного определяет лечебную стратегию, которая строится с учетом его возраста, физического состояния, социально-экономического статуса, сексуальной активности, мотивации больного и осложнений различных процедур. Поскольку рак полового члена является злокачественным процессом с высокой вероятностью излечения, но характеризующимся высоким уровнем инвазивности, также при выборе методов лечения следует принимать во внимание психологическое состояние, географию и биологию опухоли.

3.5.5. Технические аспекты оперативного лечения рака полового члена

1. При лечении первичной опухоли решающую роль в выборе консервативной стратегии играют простота, инвазивность и опыт хирурга. Перед проведением брахитерапии рекомендуется стандартная циркумцизия.

2. Парциальная ампутация для обеспечения макроскопически абластичного края разреза требует 2 см. Однако возможно, что это больше, чем необходимо, но целью операции является обеспечение абластичного уровня ампутации с морфологическим подтверждением.

3. Радикальная паховая лимфаденэктомия должна включать следующие анатомические ориентиры: паховую связку, приводящую мышцу, m. sartorius с бедренной веной и артерией как нижний уровень диссекции.

4. При выполнении модифицированной паховой лимфаденэктомии сохраняется подкожная вена, границы диссекции уменьшаются на 2 см с наружной и нижней стороны. Эти модификации позволяют уменьшить инвазивность и осложнения операции ниже уровня радикальной пахово-подвздошной лимфаденэктомии.

5. При тазовой лимфаденэктомии удаляется наружная подвздошная лимфатическая цепочка и подвздошно-запирательная (проксимальные границы: бифуркация аорты, латерально-подвзошно-паховый нерв).

3.5.6. Химиотерапия

Химиотерапевтический режим необходимо обсудить с онкологом. Тем не менее ниже перечисленное можно использовать в качестве рекомендаций.

1. Индукционная химиотерапия: три или четыре курса цисплатина и 5-фторурацила.

2. Адъювантная химиотерапия: может быть достаточным два курса цисплатина и 5-фротурацила или 12-недельного курса винкристина, метотрексата и блеомицина на амбулаторной основе.

Обобщающая схема комплексного лечения рака полового члена приведена в таблице 6.

Таблица 6

Схема лечения рака полового члена

Уровень опухоли	Лечение	Рекомендации
		Обязательно	По выбору	Экспериментальные
Первичная опухоль	Консервативная терапия	Первичная / рецидивирующая Tis, Ta-1G1-2	T1G3, T2 (при поражении не более половины головки)	После химиотерапии у больных, которым не показано консервативное лечение
	Тотальная / парциальная ампутация	Первичная / рецидивирующая T1G3, T2	Первичная / рецидивирующая Ta-1G1-2 (при невозможности консервативного лечения)
Регионарные непальпируемые лимфоузлы	Диспансерное наблюдение	Tis, T1G1-2, T1G1. Поверхностный рост, сосуды (-)	T2G2-3	Негативный сторожевой узел
	Модифицированная лимфаденэктомия1	T1G2 узловой рост или сосудистая инвазия, T1G3 или Т2	T1G2 без сосудистой инвазии, плоский рост (для больных, которым не показано наблюдение)	Негативный сторожевой узел
Регионарные пальпируемые лимфоузлы	Радикальная лимфаденэктомия2	Наличие регионарных метастазов при первичном осмотре	Плюс адъювантная химиотерапия3 или лучевая терапия4 (>1 пораженного узла)
		Появление регионарных метастазов при диспансерном наблюдении	Односторонняя лимфаденэктомия на стороне метастаза (ремиссия >3-6 мес.)
	Химиотерапия3 +/- лимфаденэктомия	Фиксированные конгломераты паховых узлов, тазовые лимфоузлы > 2 см
	Лучевая терапия +/- лимфаденэктомия4		Фиксированные конгломераты паховых узлов (для больных, которым не удается назначить химиотерапию)
Отдаленные метастазы			Химиотерапия3 или паллиативная терапия

¹Модифицированная лимфаденэктомия может быть расширена до радикальной при обнаружения поражения лимфоузлов в препарате. ² При отсутствии пальпируемых лимфоузлов с контралатеральной стороны возможна модифицированная лимфаденэктомия. Тазовая лимфаденэктомия показана при поражении более одного пахового узла. ³ Химиотерапию следует обсуждать с онкологом, предпочтительно в рамках клинических испытаний. ⁴ Лучевая терапия дает неоднородные результаты и характеризуется высоким уровнем осложнений.