Протокол

усної заяви про злочин

м. Енськ Дата (число, місяць, рік)

Складання протоколу розпочато о 10 год., закінчено о 10 год. 20 хв.

Слідчий прокуратури м. Енська, юрист 2-го класу Ільєнко А.Р., з дотриманням вимог статей 95, 97 КПК України, прийнявши в своєму робочому кабінеті усну заяву про злочин від громадянина Міркіна Анатолія Петровича, 1939 р. народження, який проживає в м. Енську, вул. Бульварна, 32, кв. 6, пред'явив на посвідчення своєї особи паспорт громадянина України — УІ-РУ № 547556, виданий ВВС Енського райвиконкому м. Енська.

А.П. Міркін — попереджений по ст. 383 КК України про кримінальну відповідальність за завідомо неправдивий донос.

(підпис заявника)

Міркін А.П. заявив:

Я — голова профкому Енського міськторгу. Скарбником в профкомі працює бухгалтер міськторгу Васіна Ольга Володимирівна.

В результаті ревізії, проведеної у нас в минулому місяці, виявлена велика нестача — близько (вказати суму). Гроші викрала Васіна О.В. шляхом підроблення мого підпису на документах.

Прошу розібратися в тому, що сталося, притягнути Васіну О.В. до відповідальності і зобов'язати її повернути в касу незаконно привласнені гроші.

Протокол мною прочитаний. Заява з моїх слів записана вірно, будь-яких зауважень не маю.

Заявник (підпис)

Слідчий прокуратури м. Енська,

юрист 2-го класу (підпис)

Додаток 2

до п.2.4 Інструкції

про порядок приймання,

реєстрації та розгляду

в органах і підрозділах

внутрішніх справ України

заяв і повідомлень про

злочини, що вчинені або

готуються

ПРОТОКОЛ

усної заяви (повідомлення) про злочин

"____"_____________ 200 __ р.

Я, __________________________________________________________

(посада, звання, прізвище і ініціали працівника міліції)

з дотриманням вимог статей України прийняв заяву (повідомлення)

від ______________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, посада,

__________________________________________________________________

місце роботи і проживання заявника)

про ______________________________________________________________

(злочин, що вчинений або готується)

Гр. ____________________________ попереджений про кримінальну

(прізвище, ініціали заявника)

відповідальність згідно зі ст. 383 КК України за завідомо

неправдиве повідомлення про вчинення злочину _____________________

(підпис заявника)

Гр. __________________________________ заявив:

(прізвище, ініціали)

1. Обставини події (дата, час, місце): ________________________________

__________________________________________________________________

2. Яку матеріальну шкоду завдано протиправними діями, на яку

суму, чи є вона для потерпілого значною, яким способом злочинці

заволоділи майном (проникнення у житло чи інше приміщення, напад,

вимагання, обман чи зловживання довірою); якщо було проникнення,

то яким шляхом (злам запірних пристроїв, підбір ключа, виставлення

вікна, через кватирку, іншим способом); яке майно викрадене, де

воно було, наявність документів, які затверджують придбання і

вартість втраченого майна, його прикмети, коли і де придбано: ____

__________________________________________________________________

3. Чи застосовувалося до заявника фізичне насильство або

погроза його застосування, у чому це конкретно виявилось, які

предмети (ніж, пістолет, газовий балончик, палиця тощо)

використовувалися під час нападу? Якщо було вимагання майна чи

права на нього або вчинення будь-яких дій майнового характеру з

погрозою застосування насильства, заподіяння тілесних ушкоджень,

пошкодження майна тощо, то в чому конкретно виявилися ці дії?

__________________________________________________________________

4. Чи заподіяні кому-небудь які-небудь тілесні ушкодження, до

якого медичного закладу звертався, де він розташований, чи

перебував на стаціонарному або амбулаторному лікуванні?

__________________________________________________________________

5. Чи бачив особу, яка вчинила злочин, чи може її впізнати,

за якими прикметами? _____________________________________________

6. Чи підозрюється хто-небудь у вчиненні злочину? Якщо так,

то з якої причини, вказати відомості про цю особу: _______________

7. Чи були очевидці вчинення злочину, що відомо про них? ____

8. З моїх слів записано вірно _______________________________

(дата і підпис заявника)

Примітка. Заявник має право отримати від керівництва органу

внутрішніх справ, де прийнято заяву, роз'яснення з приводу

прийнятого за ним рішенням як на особистому прийманні, так і

письмово.

Протокол-заяву прийняв: ____________________________________

(підпис працівника міліції)