Правильные ответы.

I.1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ФК.

2. Появление приступа стенокардии и ишемической депрессии ST.

3. Появление локальных зон гипокинезии миокарда.

II.1. ИБС. Спонтанная стенокардия.

2. Резкий подъем сегментов ST в нескольких отведениях ЭКГ.

3. Спазм крупной коронарной артерии.

III.1. Безболевая форма ИБС.

2. Появление явных признаков ишемии миокарда без приступа стенокардии.

3. Предполагается снижение порога болевой чувствительности миокарда.

IV.1. ИБС. Острый инфаркт миокарда с Q (крупноочаговый инфаркт миокарда).

2. Острой левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма).

3. Межжелудочковая перегородка, передняя стенка и верхушка левого желудочка.

V.1. ИБС. Острый инфаркт миокарда без Q (мелкоочаговый инфаркт миокарда).

2. Передняя стенка, верхушка и боковая стенка левого желудочка.

3. Постепенное возвращение ST к изолинии и формирование коронарных Т.

Клинико-кардиографические синдромы при нарушениях ритма сердца

Среди синдромов нарушение сердечного ритма выделяют тахикардии, брадикардии и аритмии.

Диагностика этих синдромов основывается на оценке жалоб больных, данных осмотра и электрокардиографии. ЭКГ позволяет наиболее точно дифференцировать различные нарушения ритма и проводимости сердца.

Нормальный синусовый ритм.

1. Ритм сердца правильный в пределах 60 – 90 в мин.

2. Перед каждым QRS есть Р синусового генеза (Р с),

РQ постоянные.

3. Рс положительные во втором отведении и отрицательные в отведении aVR, В отведениях I, III, V 3-5 P c также положительные, но могут быть сглаженными. В отведениях V 1,2 P c часто бывает двухфазным (+-).

Рис. 1. Нормальный синусовый ритм с частотой 70 в мин.

Клинико-электрокардиогрфические синдромы при тахикардиях.

Тахикардией обозначают правильный ритм сердца с частотой, превышающей 90 в мин.

С практической целью выделяют 2 группы тахикардий.

1. Непароксизмальные тахикардии, в основе которых лежит повышение автоматизма центра - водителя ритма сердца: синусовая тахикардия, непароксизмальные предсердные, автриовентрикулярные и желудочковые тахикардии, частота ритма которых как правило не превышает 150 в мин. Сюда же можно отнести правильную форму трепетания предсердий.

2. Пароксизмальные (приступообразные) наджелудочковые тахикардии. Для этих тахикардий типичны внезапное начало и окончание приступа, и частота ритма сердца 150-250 в мин. Типичный механизм этих тахикардий - механизм повторного входа волны возбуждения (re – entry).

Клинико - электрокардиографическая диагностика синдромов непароксизмальных тахикардий и правильной формы трепетания предсердий

Синусовая тахикардия, непароксизмальные, предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые тахикардии.

1. У больных обычно нет ощущение внезапного начала тахикардии.

2. Может быть жалоба на сердцебиение.

3. Ритм сердца правильный 91-150 в мин, чаще всего менее 130 в мин.

4. Гемодинамика существенно не нарушается если нет органического поражения сердца.

5. Изменения ЭКГ (см. рис. 2-5).

Рис. 2. Синусовая тахикардия с частотой ритма 110 в мин. За счет укорочения диастолы укорочения интервала Т-Р.

Рис. 3. Непароксизмальная предсердная тахикардия с частотой ритма 98 в мин. Представлен наиболее часто встречающийся ритм из нижней части предсердий. При этом предсердия возбуждаются ретроградно – снизу вверх. Поэтому Р – предсердного генеза становятся отрицательными в отведения II, III, aVF.

Непароксизмальная атриовентрикулярная тахикардия с частотой ритма 100 в мин. Из атриовентрикулярного узла QRS A—W возбуждаются как обычно и по объему они не расширены (< 0,11 сек) и мало отличаются от QRS синусового генеза. Предсердия же (как и при нижнепредсердном ритме) возбуждаются ретроградно – снизу вверх. Поэтому Р a-w атривентрикулярного генеза отрицательные в отведениях II, III, aVF, но в отличии от нижнепредсердного ритма не располагаются перед QRS и либо сливаются с ними и невидны, либо располагаются сразу после QRS ав на сегментах ST, как это показано на рисунке № 4.

Рис.5. Непароксизмальная желудочковая тахикардия с частотой ритма 108 в мин. Как и при атриовентрикулярном ритме каждый цикл ЭКГ начинается с QRS желудочкового генеза - они уширены (> 0,12 сек) и деформированы. На рисунке QRS = 0,14 сек.

Правильная форма трепетания предсердий.

1. Больные могут ощущать внезапность начала тахикардии.

2. Может быть жалоба на сердцебиение.

3. Ритм сердца правильный 91-150 в мин., чаще в пределах 100-130 в мин.

4. Могут появляться или усугубляться нарушения гемодинамики.

5. Яремный пульс чаще пульса на лучевой артерии.

6. Изменения ЭКГ.

Рис. 6. Правильная форма трепетания предсердий 3 : 1 с частотой ритма желудочков 96 в мин. Вместо зубца Р в диастоле волны F - трепетания предсердий. Они одинаковой конфигурации и непосредственно переходят одна в другую (симптом «зубьев пилы».

Пароксизмальные тахикардии.

1. Больные ощущают внезапное начало с чувством толчка в области сердца и внезапное окончание приступа.

2. Жалобы на резкое сердцебиение, чувство напряжения и (или) пульсации в шее и головы, головокружение.

3. Ритм сердца правильный 150-250 в мин., чаще всего в пределах 170-230 в мин..

4. Маятникообразный ритм сердца с одинаковыми на слух паузами тонами сердца.

5. Мягкий и малый пульс, снижение артериального давления.

6. Набухание яремных вен.

7. Появление или усугубление признаков сердечной или коронарной недостаточности.

8. Изменения ЭКГ (см. рис.7-10).

Рис.7. Момент прекращения пароксизма предсердной тахикардии. Первые 3 цикла тахикардия с частотой 196 в мин. 4-ый цикл синусовый.

Рис.8. Пароксизм атриовентрикулярной тахикардии с частотой 182 в мин.. Отрицательные в отведениях II,III аvF следуют после QRS на сегментах ST.

Рис.9. Пароксизм наджелудочковой тахикардии с частотой 206 в мин. QRS не расширены (0,09сек.). Р не видны ни до, ни после QRS. В этих случаях констатируют наджелудочковую тахикардию не уточняя предсердный или атриовентрикулярный ее генез (см. рис 10).

Рис.10. Пароксизм желудочковой тахикардии.

Слева пароксизм с частотой 218 в мин., QRS резко расширены (0,16сек.) и деформированы.

Справа ЭКГ после восстановления синусового ритма.