IV. Поиск и оценка добавочных тонов сердца.

Добавочные тоны определяют сосредоточив внимание на выслушивание пауз между основными тонами сердца над верхушкой и в зоне абсолютной тупости сердца. При наличии добавочного тона констатируют трехчленный ритм сердца и идентифицируют III тон, IV тон, митральный щелчок (тон открытия митрального клапана или тон митрального пролапса); другие добавочные тоны встречаются реже и здесь не рассматриваются.

Механизм образования добавочных тонов сердца.

III тон – мышечный, он обусловлен акустической реакцией миокарда желудочков, отражающей эластическую реакцию на гемодинамический удар в них крови в начале фазы быстрого наполнения.

IV тон также мышечный, это по существу предсердный компонент I тона (механизм см. III), если он выслушивается как отдельный звук.

Тон открытия митрального клапана обусловлен звуком, возникающим при внезапной остановке фиброзно измененных и сращенных у основания створок клапана при его открытии.

Тон митрального пролапса обусловлен звуком, возникающим в момент пролабирования створок митрального клапана в левое предсердие при систоле левого желудочка.

Методика идентификации и оценка добавочных тонов сердца.

Добавочные тоны	Методика идентификации	Клиническая оценка
1. III тон: нет, определяется (иногда может определяться в норме). 2. IV тон: нет, определяется (иногда может определяться в норме). 3.Тон открытия митрального клапана, или митральный щелчок: нет, определяется (в норме не определяется). 4.Тон митрального пролапса: нет, определяется (может определяться как вариант нормы).	Левожелудочковый III тон констатируют, если в зоне верхушки сердца или абсолютной тупости в первой половине диастолы через некоторое время после II тона выслушивается добавочный тихий и низкий тон. В отличие от III тона раздвоение II тона сердца выслушивается лучше всего над аортой и\или легочной артерией. III тон дифференцируют также с тоном открытия митрального клапана (см. ниже). Правожелудочковый III тон встречается реже. Левожелудочковый IV тон констатируют, если в зоне верхушки или абсолютной тупости сердца выслушивается добавочный тихий и низкий тон во второй половине диастолы перед I тоном. В патологических условиях появлению IV тона способствует замедление атриовентрикулярной проводимости. Дифференцируют с раздвоенным I тоном, в отличие от которого IV тон выслушивается на более ограниченном участке и явно до верхушечного толчка и(или) пульса сонной артерии. Правожелудочковый IV тон встречается редко. Устанавливают, если над верхушкой сердца или вблизи её в самом начале диастолы вскоре после II тона выслушивается добавочный короткий и высокий тон – митральный щелчок. Дифференцируют с раздвоением II тона, которое в отличие от митрального щелчка выслушивается лучше над аортой и(или) легочной артерией и с III тоном, который в отличие от митрального щелчка представлен низким и тихим звуком, выслушивается на более ограниченном участке и отстоит дальше от II тона. Устанавливают, если между I и II тонами в середине систолы определяется дополнительный мезодиастолический тон, после которого часто прослушивается шум.	Физиологический левожелудочковый III тон может выслушиваться у детей, подростков и молодых людей (чаще у астеников) в связи с тонкой грудной стенкой и функциональной (ювенильной) дистонией миокарда; при этом нет каких-либо признаков поражения сердца. Патологический III тон наблюдается при перегрузке объёмом левого предсердия (митральная недостаточность), при тяжелых поражениях миокарда со снижением его тонуса и упругости (дистрофия, инфаркт) и при сочетании этих факторов. При тяжелых поражениях миокарда с тахикардией появление патологического III тона создает трехчленный ритм, который обозначают как протодиастолический ритм галопа, т. к. он напоминает топот скачущей лошади. Физиологический левожелудочковый IV тон может выслушиваться в тех же условиях, что и физиологический III тон (см. 1). В генезе патологического IV тона играют роль поражение и потеря тонуса миокарда левого желудочка (дистрофия, миокардит, инфаркт) и гиперфункция (более мощная систола) левого предсердия в ответ на ослабление миокарда левого желудочка. При тяжелых поражениях миокарда с тахикардией появление IV тона создает трехчленный ритм сердца, который обозначают как пресистолический ритм галопа. Митральный щелчок является типичным признаком митрального стеноза (при сохранении подвижности створок митрального клапана). При этом митральный щелчок в сочетании с громким (хлопающим) I тоном, характерным для митрального стеноза, и II тоном создает своеобразный трехчленный ритм, который обозначают как ритм перепела. В редких случаях митральный щелчок может появляться при атеросклерозе клапана без митрального стеноза. Обусловлен провисанием створки клапана в левое предсердие при систоле левого желудочка. Часто протекает бессимптомно (вариант нормы при дисфункции папиллярных мышц и миокарда). В других случаях обусловлен поражением створок (миксоматоз), папиллярных мышц (инфаркт), хорд, асинергией миокарда при различных его поражениях.