5. Аускультация

Аускультация – это физический метод исследования, заключающийся в выслушивании звуковых явлений, возникающих в организме в результате колебаний тех или иных его элементов, с тем, чтобы по характеру звука судить о физическом состоянии органов. При аускультации мы улавливаем звуки, возникающие в организме самостоятельно вследствие изменений в напряжении тканей и органов при их функционировании. Звуки, определяемые при аускультации, значительно слабее, чем при перкуссии и поэтому они могут улавливаться либо при непосредственном прикладывании уха к телу больного, либо при помощи звукопроводящих приборов – стетоскопов и фонендоскопов.

Аускультация была известна в глубокой древности. В сочинениях Гиппократа упоминается шум трения плевры, шум плеска в полости плевры при сотрясении грудной клетки (суккусия Гиппократа). Аускультация упоминается в сочинениях греческого врача Арея. Впервые детально и научно этот метод разработал французский клиницист Рене Лаеннек в 1819 г. В последующие годы в учении об аускультации внесли много нового и ценного отечественные клиницисты: Г.А. Захарьин, С.П. Боткин, В.П. Образцов, Н.Д. Стражеско, Шипулинский, Сокольский, Варвинский. Развитие аускультации связано с усовершенствованием стетоскопа (Пиори, Ф.Г. Яновский и др.). Конструкция стетоскопа совершенствовалась, что привело к замене твердых стетоскопов гибкими - стетофонендоскопами, затем фонендоскопами.

Физические основы аускультации.

В основе аускультации лежат звуковые явления: распространение звука происходит волнообразно, благодаря сгущению и разряжению воздуха. Разрежение и расширение слоя воздуха приводит в колебание барабанную перепонку. Эти колебания передаются к слуховому нерву, раздражение которого обуславливает звуковое ощущение.

Аускультация – метод выслушивания тех возникающих в нашем теле звуков, которые воспринимаются при непосредственном или посредственном (при помощи твердого тела) соприкосновении нашего уха с поверхностью тела.

Выслушивание голоса, кашля, чихания, громкого дыхания, хрипов, урчания в кишечнике и др. звуков, слышимых на расстоянии не относится к аускультации как методу исследования.

Метод аускультации:

1. метод непосредственной прямой аускультации. При этом способе выслушивание производится непосредственно ухом, приложенном к телу больного,

2. метод посредственной, непрямой или инструментальной аускультации. При этом способе выслушивание производиться при помощи стетоскопов или фонендоскопов.

Непосредственная аускультация имеет следующие преимущества:

а) большая поверхность восприятия,

б) естественный характер звуков,

в) возможность выслушивания слабых и высоких звуков,

г) большая быстрота исследования,

д) ясное представление об общих изменениях в исследуемых органах.

Преимуществом посредственной, инструментальной аускультации является:

а) локализация звуков,

б) выслушивание в любом месте тела с помощью гибких фонендоскопов при любом положении больного,

г) гигиеничность метода,

д) детальное обследование определенного участка тела.

Основные правила аускультации:

1. в помещении должно быть тепло и тихо,

2. во время аускультации больной сидит на стуле или в постели,

3. фонендоскоп нужно плотно прижимать к коже,

4. аускультация проводится по определенному плану,

5. во время исследования в соответствии с необходимостью врач может менять положение больного,

6. врач должен всегда пользоваться тем стетоскопом или фонендоскопом, к которому привык.

Аускультация применяется там, где звуковые явления возникают самопроизвольно в тех частях организма, которым свойственно движение. Это система кровообращения, дыхательная система, пищеварительный аппарат.

Общее понятие об инструментальных и лабораторных методах исследования.

Любой врач скажет: « Залогом успеха в лечении является своевременный и правильно поставленный диагноз.»

Как ответить на вопросы, есть или нет у больного рак, СПИД или сахарный диабет; как выявить нарушения липидного обмена и как оценить риск развития ИБС, как отличить аутоиммунный гепатит от вирусного, как выявить возбудитель при инфекционных заболеваниях, как оценить эффективность проводимого лечения?

Значение лабораторной диагностики в современной медицине трудно переоценить: данные лабораторных исследований помогают поставить точный диагноз и контролировать правильность и эффективность назначенного лечения. Более того, наращивание диагностического потенциала в современной медицине определяется с одной стороны достижениями в области визуальной техники /лучевая диагностика/, с другой стороны - успехами в области молекулярной биологии.

Характерной чертой современного этапа развития клинической медицины является постоянное возрастание роли лабораторной диагностики. По данным ВОЗ, удельный вес лабораторных исследований составляет не менее 60% общего числа исследований, проводимых во всех лечебных учреждениях мира, и их количество постоянно растет. Лабораторные исследования в структуре всех затрат на здровоохранение в Западных странах составляет около 10%. Причем роль лабораторной диагностики в лечебном процессе напрямую зависит от уровня, на котором находится страна в техническом отношении.

Клиническая лабораторная диагностика - область медицинской науки, занимающаяся:

- изучением закономерностей изменения состава и свойств биологических жидкостей и клеточных элементов тканей в процессе перехода физиологического состояния организма в патологическое и наоборот,

- установлением лабораторных критериев нормы и патологии,

- разработкой новых технологий клинико-лабораторного исследования, повышающих эффективность диагностики заболевания, оценки прогноза и тяжести его течения.

Клиническая лабораторная диагностика включает в себя общеклинические, биохимические, гематологические, цитологические, микробиологические, иммунологические и некоторые другие исследования, на основании которых создаются специализированные лаборатории: клиническая, биохимическая, бактериологическая, вирусологическая, иммунологическая и другие.

Основным объектом исследования являются: кровь /плазма, сыворотка, клетки крови/, спиномозговая жидкость, внутрисуставная жидкость, содержимое желудочно-кишечного тракта, содержимое серозных полостей, выделения человеческого организма /моча, кал, слюна, сперма/, ткани паренхиматозных органов, дериваты кожи и т.д.

Современные технологии позволяют производить более трех тысяч различных лабораторных исследований, что делает возможным с высокой степенью достоверности диагностировать:

-анемические состояния,

-опухолевые заболевания,

-эндокринные нарушения,

-тромбофилические состояния,

-геморрагические диатезы,

-нарушение обмена костной ткани,

-аутоиммунные заболевания и т.д.

Использование высокотехнологических методик в лабораторной диагностике позволяет раскрыть тончайшие патогенетические механизмы многих заболеваний, таких как рак, СПИД, рассейный склероз и другие.

Появление новых цитогенетических методов / например, FisH/, позволило выявить специфические хромосомные изменения при значительно большем, чем было известно ранее, числе опухолевых заболеваний.

Появление полимеразной цепной реакции /ПЦР/, как метода ДНК-диагностики, позволило обнаружить возбудитель инфекции в любой биологической среде организма даже при минимальном его содержании.

Метод проточной цитометрии позволило иммунофенотипировать клетки с использованием нескольких меток одновременно.

Метод ультрацентрифугирования в градиенте плотности позволило выделить отдельные липидные фракции с последующим изучением их свойств.

Постоянно происходит поиск высокочувствительных и специфических маркеров того или другого патологического состояния /онкомаркеры, миокардиальные маркеры, маркеры вирусной инфекции, биохимические маркеры остеопороза и т.д./.

Для сбора, хранения и грамотной интерпретации с клинической точки зрения данных анализа в лабораториях происходит внедрение лабораторных информационных систем управления /LIMS/, главной составляющей которой является система обработки данных /DMS/, позволяющая проводить всесторонний контроль качества и интерпретацию данных клинических анализов, что крайне необходимо при бурно возрастающем потоке информации в лабораторной диагностике

Среди инструментальных методов по настоящее время особое место занимают рентгенологические методы за счет своей доступности и информативности. Рентгенологическое исследование включает в себя,такие методы как :

- Рентгеноскопия (графия);

- Компьютерная томография (КТ);

- Бронхография.

Информативность этого метода позволяет оценить (повышение прозрачности легочной ткани, усиление легочного рисунка и др. характеристики).

Высоко информативна компьютерная томография легких, выполненная в соответствующих проекциях и на разной глубине.

Направленная бронхография относится к достоверным методам

диагностики бронхоэктазии. С помощью этого метода можно

уточненить локализацию и вид бронхоэктазов (цилиндрические, мешотчатые), выявить источник кровотечения и решить другие задачи.

С помощью эндоскопических методов исследования -фибробронхоскопии выявляются:

- атрофические; гипертрофические; отечно-гипертрофические и эрозивно-язвенные изменения слизистой различных органов.

Ультразвуковый метод является высокоинформативным диагностическим методом, не имеет противопоказаний, может использоваться как в стационарах, так и в амбулаторной практике. Ультразвуковое исследование (УЗИ) применяется для скрининга в целях выявления различных скрыто протекающих заболеваний, в качестве окончательного метода диагностики и для осуществления динамического наблюдения за больными и объективной оценки результатов лечения. Однако не следует забывать, что при ряде заболеваний УЗ признаки скудны, малоспецифичны и не позволяют судить об этиологии и морфологии процесса. Исследование органов брюшной полости желательно проводить натощак после ночного голодания, однако в экстремальных ситуациях исследование может проводиться в любое время. В ряде случаев рекомендуется в течение двух- трёх дней соблюдать диету, исключающую продукты, усиливающие газообразование в кишечнике, а также приём карболена, эспумизана. Метеоризм может существенно ухудшить качество диагноза.

Радиоизотопные методы исследования, включают сканирование различных органов.

Важнейший этап обследования больного – оценка функционального состояния внутренних органов. Исследование функции внешнего дыхания позволяет выявить проходимость бронхиального дерева. Функции легких весьма разнообразны: газообмен, участие в теплообмене, регуляции кислотно-основного состояния, синтез биологически активных веществ, участие в обмене воды.

Электрокардиография - метод графической регистрации потенциалов сердца. В настоящее время электрокардиография является одним из основных и наиболее распространенных дополнительных методов исследования сердечно-сосудистой системы. Практический анализ ЭКГ включает в себя оценку качества и скорости записи кривых, амплитуды и продолжительности элементов ЭКГ, частоты, основного источника ритма сердца и его нарушений, оценку ориентации электрической оси сердца, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, констатацию наличия или отсутствия патологических изменений ЭКГ, формулирование заключения. Большое распространение получил такой метод как эхокардиография , который позволяет при жизни больных визуально оценивать свойства миокарда.