Іі. Сім’я, умови виховання.

11. В якій родині Ви виховувались (вкажіть):

• робітників______________________________________________________

• трудівників села_________________________________________________

• службовців_____________________________________________________

• військовослужбовців_____________________________________________

• інтелігентів_____________________________________________________

• підприємців_____________________________________________________

12. Ваш сімейний стан (вкажіть):

• неодружений____________________________________________________

• одружений______________________________________________________

• перебуваю у цивільному шлюбі____________________________________

• маю дітей_______________________________________________________

• маю наречену (П.І.Б., адреса)______________________________________

• є кохана дівчина (П.І.Б., адреса)____________________________________

13. Чи є у Вас (вкажіть):

• батько ________________________________________________________

• вітчим_________________________________________________________

• брати__________________________________________________________

• дідусь (по батькові) _____________________________________________

• бабуся (по батькові)_____________________________________________

• мати___________________________________________________________

• мачуха_________________________________________________________

• сестри_________________________________________________________

• дідусь (по матері)_______________________________________________

• бабуся (по матері)_______________________________________________

14. Ким Ви виховувались: (вкажіть):

• батьком_______________________________________________________

• вітчимом______________________________________________________

• дідусем (по батькові) ___________________________________________

• бабусею (по батькові)___________________________________________

• іншими родичами ______________________________________________

• матір’ю_______________________________________________________

• мачухою______________________________________________________

• дідусем (по матері)_____________________________________________

• бабусею (по матері)_____________________________________________

15. Ви в сім’ї (вкажіть):

• один у батьків_____________________ старший______________________

• середній__________________________, молодший____________________

16. Склад Вашої сім’ї (П.І.Б., дата народження, національність, освіта, посада та місце роботи, домашня адреса):

Батько______________________________________________________________

Мати_______________________________________________________________

Вітчим_____________________________________________________________

Мачуха_____________________________________________________________

Брати, сестри________________________________________________________

Дружина (співмешканка)_____________________________________________

Інші рідні, які проживають у вашій сім’ї________________________________

17. Хто з Ваших рідних та близьких проживає (хто, де, який час, адреса):

а) в країнах СНД___________________________________________________

б) в інших країнах світу_____________________________________________

18. Чи перебували Ви, Ваші рідні (де, коли, який час, з якою метою):

а) в регіонах країн СНД, де ведуться (велись) бойові дії __________________

б) в інших країнах світу_____________________________________________

19. Чи маєте Ви досвід проживання окремо від своєї сім’ї (де, коли, який час, з якої причини)______________________________________________________

20. Як сильно Ви переживаєте розлуку з рідними та близькими в даний час (вкажіть)__________________________________________________________

21. Які на Вашу думку, стосунки панують у Вашій сім’ї (вкажіть чому):

• добрі та дружні__________________________________________________

• в цілому задовільні______________________________________________

• конфліктні (чому)_______________________________________________

22. Які стосунки підтримуєте з рідним батьком (матір’ю), якщо вони проживають окремо, мають інші сім’ї (де мешкають, з якого часу і по якій причині не проживають у сім’ї)_______________________________________

23. Хто із Ваших рідних і близьких (вкажіть):

а) був учасником бойових дій (де, коли, ким)___________________________

б) має статус учасника війни (за що) __________________________________

в) має статус учасника (потерпілого):

- аварії на ЧАЕС (який, за що)_____________________________________

- інших техно-екологічних катастроф _______________________________

г) служив (служить):

- у Збройних силах________________________________________________

- в інших військових формуваннях (яких)_____________________________

д) служить Вам прикладом і взірцем в особистому житті (за що шануєте і поважаєте)_______________________________________________________

24. Хто з Ваших рідних і близьких (вкажіть):

а) має схильність до:

- зловживання алкоголем___________________________________________

- вживання наркотичних та токсичних речовин (ступінь залежності)____

б) притягувався (притягнутий) до кримінальної відповідальності за вчинені злочини (коли, за що, вид покарання)__________________________________

в) має психічні або неврологічні захворювання (які)_____________________

г) здійснив або намагався здійснити самогубство (коли, яким чином, причини, наслідки)_________________________________________________

д) має тяжкі загальні захворювання, травми (які)________________________

е) був комісований з військової служби (коли, чому)_____________________

ж) загинув або отримав травми під час проходження військової служби (коли, де, чому)____________________________________________________