Раздел 10. Отдельные протоколы Ведение записей беременной.

Записи в медицинских картах, историях родов являются важным компонентом службы охраны материнства и детства.

Хорошие записи:

• помогают сохранить преемственность в охране здоровья матери;

• помогают передать информацию о состоянии здоровья женщины всем медработникам, которые осуществляют за ней наблюдение;

• уменьшают риск ошибок при назначении лечения;

• дают возможность обратить внимание на ранние признаки осложнений;

Эффективные записи должны содержать:

• краткую и точную информацию относительно состояния женщины и оказываемой помощи;

• запись жалоб, касающихся данной женщины, и предпринятых действий;

• данные о проведенном обследовании, консультации специалистов;

• информация, на основе которой можно проверить соблюдение стандартов, оценку качества ухода и аудит ухода;

• запись основных наблюдений, в сопоставлении с которыми можно установить динамику в состоянии.

Для того чтобы записи были эффективными, необходимо:

• делать их сразу при посещении беременной;

• идентифицировать факторы риска для женщины или плода;

• отразить необходимость консультаций специалистов, к которым направляется женщина;

• отразить помощь, оказанную женщине;

• указать факты, которые могут использоваться персоналом для собственной защиты, при поступлении на них жалоб;

• записи должны быть сделаны понятным для женщины образом;

• записи должны быть разборчивыми, недвусмысленными;

• каждая запись должна иметь дату, время и подпись врача;

• запись не должна содержать сокращений, исправлений.

Ведение записей в амбулаторной карте беременной женщины.

Раннее обнаружение возможных проблем и прогнозирование исхода беременности с риском осложнений, потенциально угрожающих жизни или здоровью матери, её ребенку или им обоим, начинается с ведения соответствующих записей в амбулаторной карте беременной женщины и обменной карте.

Чтобы записи в обменной карте были эффективными, они должны:

• быть доступными для всех, кто наблюдает женщину;

• быть исчерпывающими и содержать всю необходимую информацию

• быть доступными для понимания для всего медицинского персонала

• должны быть легкими для заполнения.

Обменная карта беременной должна выдаваться беременной женщине сразу при постановке её на учет в женской консультации.

Преимущества:

• женщина чувствует, что она принимает участие в охране собственного здоровья;

• женщина лучше понимает, что с ней происходит, и ей легче спросить о содержании записей;

• матери проще получить помощь со стороны членов семьи, если они имеют реальные записи и рекомендации, касающиеся ведения беременности;

• беременной предоставляется более быстрая и эффективная помощь, так как записи в карте всегда под рукой;

• у женщины появляется возможность посещать любую клинику, когда в этом появляется необходимость;

• женщине нравится иметь при себе свою обменную карту.