Протокол ведения Роды при тазовом предлежании

МКБ-10: О80.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании

Тазовое предлежание плода – внутриутробное положение плода, при котором его тазовый конец предлежит ко входу в таз матери. Формируется к 34-36 неделе беременности. Роды в тазовом предлежании относятся к патологическим, требуют наблюдения квалифицированного специалиста.

При доношенной беременности частота родов в тазовом предлежании наблюдаются в 3-5% случаев.

Классификация:

Тазовые предлежания делятся на:

• чисто ягодичное;

• смешанное ягодичное;

• ножное полное и неполное.

Предрасполагающие факторы к формированию тазового предлежания:

• материнские: аномалии развития матки, опухоли матки, рубец на матке, узкий таз, снижение или повышение тонуса матки, многочисленные беременности и другие;

• плодовые: врожденные аномалии развития плода, недоношенность, многоплодие;

• плацентарные: предлежание плаценты, локализация её в области дна, многоводие, короткая пуповина.

Диагностика:

• наружное акушерское исследование, приемы Леопольда

• УЗИ – позволяет точно диагностировать предлежание, позицию плода, разновидность тазового предлежания, размеры плода, локализация плаценты, исключить или подтвердить обвитие пуповины

• окончательный диагноз тазового предлежания можно установить только в родах при раскрытии маточного зева 4-5 см, в отсутствии плодного пузыря и при прижатом тазовом конце

Позиция и вид - определяются по расположению межягодичной складки и крестца плода.

Ведение беременности:

До 32 недели беременности только наблюдение.

С 32-33 недели тактика направлена на исправление тазового предлежания. Проводят гимнастические упражнения по методике И.Ф. Диканя.

Противопоказания для гимнастических упражнений:

• уродства плода,

• угроза прерывания беременности,

• бесплодие и невынашивание беременности в анамнезе,

• гестоз,

• предлежание плаценты,

• аномалии развития матки,

• мало- или многоводие,

• многоплодие,

• узкий таз,

• тяжелые экстрагенитальные заболевания.

При сроке 35-37 недель проводят наружный профилактический поворот на головку.

Наружный поворот проводят в условиях стационара, высококвалифицированный врач. Необходимо быть готовым к оказанию неотложной помощи матери и ребёнку. Наружный поворот проводится на фоне токолиза, под контролем УЗИ.

Противопоказания к наружному повороту:

те же, что и к корригирующей гимнастике. Они так же включают: низкое расположение предлежащей части плода, ожирение, локализацию плаценты по передней стенке матки, расположение спинки плода кпереди или кзади.

Возможные осложнения наружного поворота плода:

• отслойка плаценты,

• преждевременное излитие вод,

• разрыв матки,

• эмболия околоплодными водами,

• преждевременные роды,

• дистресс и гибель плода.

При проведении наружного поворота оформляется информированное согласие пациентки.

В 36-38 недель при тазовом предлежании проводится УЗИ для установления степени разгибания головки плода.

Угол разгибания головки определяют между нижней челюстью и шейным отделом позвоночника или между затылочной костью и позвоночником.

При этом различают 4 варианта положения головки при тазовом предлежании:

• головка согнута, угол больше 110 градусов;

• головка слабо разогнута, угол от 100 до 110 градусов – 1 степень разгибания;

• головка умеренно разогнута, угол от 90 до 100 градусов – 2 степень разгибания;

• чрезмерное разгибание головки, угол меньше 90 градусов – 3 степень разгибания.

Разгибание 2 и 3 степени чаще наблюдается при чистоягодичном предлежании.

Пациенток с тазовым предлежанием плода необходимо госпитализировать в стационар в 38-39 недель для дополнительного обследования и выбора рациональной тактики ведения родов.

Госпитализацияпроводится в стационар, который обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным оборудованием, имеет круглосуточную анестезиологическую и неонатологическую службу, в том числе и реанимацию новорожденных.

Тактика родоразрешенияпри тазовом предлежании зависит от числа предшествующих родов, акушерского анамнеза, срока беременности, готовности к родам, размеров таза и плода, степени разгибания головки.

В 38-39 недель в акушерском стационаре проводится обследование:

• общеклинические методы,

• определение степени зрелости шейки матки,

• УЗИ- предполагаемая масса плода, локализация плаценты, вид и позиция плода, степень разгибания головки, наличие патологии пуповины,

• нестрессовый тест (КТГ).

Показания к кесареву сечению в плановом порядке при доношенной беременности:

• первородящая, старше 30 лет,

• выраженное нарушение жирового обмена,

• гестоз тяжелой степени,

• экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг,

• сужение размеров таза,

• предполагаемая масса плода более 3600 грамм у первородящих и более 4000 грамм у повторнородящих,

• гипотрофия плода II-III степени,

• дистресс плода (КТГ), нарушение кровотока по УЗИ,

• разгибание головки 3 степени по УЗИ,

• перенашивание,

• ножное предлежание плода,

• резус-иммунизация,

• тазовое предлежание при многоплодной беременности,

• беременность после ЭКО,

• рубец на матке после кесарева сечения, миомэктомии,

• осложненное течение предыдущей беременности,

• отказ женщины от естественных родов.

При хорошем состоянии беременной и плода, доношенной беременности, нормальных размерах таза, средних размерах плода, согнутой головки или её незначительном разгибании, наличии зрелой шейки матки при чистоягодичном или смешанном ягодичном предлежании плода – роды следует вести через естественные родовые пути.

При необходимости досрочного родоразрешения при сроке беременности более 28 недель и менее 37 недель, массе плода от 1000 до 2000 грамм и тазовом предлежании – методом выбора является кесарево сечение.

Роды через естественного родовые пути.

Родовая деятельность начинается самостоятельно.

Первый период родов.

Риск развития осложнений:

• несвоевременное излитие вод,

• гипоксия плода,

• аномалии родовой деятельности,

• выпадение петель пуповины.

Роженица при тазовом предлежании должна соблюдать полупостельный режим. Положение на боку, в сторону которого обращена спинка плода.

• контроль КТГ плода,

• ведение партограммы,

В первом периоде родов ЧСС плода 125-170 уд/мин. Скорость раскрытия маточного зева у первородящих не менее 1 см/час и не менее 1,5 см/час у повторнородящих.

Второй период родов.

Наиболее ответственный период родов.

Возможные осложнения:

• слабость потуг,

• гипоксия плода,

• образование заднего вида,

• спазм шейки матки,

• запрокидывание ручек,

• затрудненное выведение головки.

Во втором периоде родов с целью профилактики слабости потуг показано в/в введение окситоцина (5 ЕД окситоцина 400 мл 5% раствора глюкозы с 10-12 капель/минуту до 40 капель/минуту)

Для предупреждения спазма шейки матки – в/в введение спазмолитиков.

В родах оказывается пособие по Цовьянову – сохранение нормального членорасположения, способствует предупреждению запрокидывания ручек и разгибания головки.

Во втором периоде родов в родильном блоке оказывают помощь родильнице два врача акушера-гинеколога, акушерка, врач неонатолог. Все должны быть готовы для проведения реанимационных мероприятий.

Классическое ручное пособие проводится при запрокидывании ручек. Головка выводится приемом Морисо-Левре-Лашапелль.

При извлечении головки через родовые пути необходимо следовать механизму родов.

Во вход в таз головка входит в поперечном или косом размере; в полость таза – в косом размере; в выходе – в прямом.

В случаях затрудненного выведения головки необходимо провести наркоз и уже под наркозом головку перевести в поперечный размер таза, сгибая её.

Во втором периоде родов во время выведения головки ассистент оказывает давление на дно матки сверху через брюшную стенку, что поддерживает головку в согнутом состоянии.

Показания к экстренному кесареву сечению в родах при тазовом предлежании плода:

• излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки;

• ножное предлежание плода;

• аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация);

• признаки гипоксии плода по данным кардиомониторного наблюдения;

• отсутствие продвижения тазового конца и «вклинивание» тазового конца плода;

• предлежание или выпадение петель пуповины в I периоде родов;

• выпадение ножки (ножек) плода при неполном открытии шейки матки у первородящих.

Нахождение тазового конца плода в широкой части полости малого таза не является противопоказанием для проведения кесарева сечения.

Во время операции кесарева сечения ребёнка необходимо извлекать за ножку или паховый сгиб. При чрезмерном разгибании головки, чтобы избежать её травмы, требуется особая осторожность при её выведении (использовать прием Морисо-Левре-Лашапелль). При недоношенной беременности, когда не сформирован нижний сегмент матки, и предполагаемой массе плода до 2000 грамм предпочтительно производить корпоральное кесарево сечение.

В настоящее время при ножном предлежании плода, особенно при выпадении ножки (или ножек) плода при неполном открытии маточного зева, методом выбора родоразрешения считают кесарево сечение.

Роды в тазовом предлежании принимает опытный акушер-гинеколог, ему ассистирует врач или акушерка. В родильном зале должны быть неонатолог, владеющий реанимационными приемами, и анестезиолог.

В случае острой гипоксии плода и, реже, в случае слабости потуг при наличии условий прибегают к экстракции плода, хотя данная операция является для него крайне травматичной.

При прорезывании ягодиц производят срединно-латеральную эпизиотомию.

В третьем периоде родов следует проводить профилактику кровотечения метилэргометрином и окситоцином.

Оптимальная длительность родов у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода колеблется от 6 до 14 часов, у повторнородящих – от 4 до 12 часов.

Выпадение петель пуповины во втором периоде родов, особенно при ножном предлежании, не является показанием к кесареву сечению.

Дети, рожденные в тазовом предлежании, относятся к группе повышенного риска, в ряде случаев им требуется проведение реанимационных мероприятий, а в дальнейшем – интенсивной терапии.

Перинатальная заболеваемость и смертность при тазовом предлежании плода обусловлены гипоксией, внутричерепными кровоизлияниями, повреждениями спинного мозга, разрывами мозжечкового намета, недоношенностью, аномалиями развития плода, разрывами внутренних органов, повреждениями плечевых сплетений, переломами и вывихами конечностей и другим. Среди детей, рожденных в тазовом предлежании, имеют место неблагоприятные отдаленные результаты, которые проявляются в виде церебральных параличей, парезов, эпилепсии, гидроцефалии, отставаний в умственном развитии, врожденных вывихов тазобедренных суставов. Материнская смертность при тазовом предлежании плода значительно выше, чем при головном. Она обычно связана с осложнениями: травматическими повреждениями (вплоть до разрыва матки), кровотечениями, инфекциями.

Подготовка шейки матки к родам.

При целом плодном пузыре и недостаточно «зрелой» шейке матки для подготовки к родам используют введение простагландинов Е2 и F2 альфа в/в, интрацервикально или интравагинально:

Динопрост 5 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно, через день, 2 введения ИЛИ

Динопрост в задний свод влагалища 0,5 мг 1 раз в сутки, через день, 2 введения.

Родовозбуждение

В ряде случаев при тазовом предлежании плода (преждевременное излитие околоплодных вод, иммуноконфликт, аномалии развития плода, отказ от абдоминального родоразрешения и другое) возникает необходимость родовозбуждения.

При тазовом предлежании плода, даже чистоягодичном, не следует начинать родовозбуждение с амниотомии. Наиболее целесообразно проводить родовозбуждение путем в/в капельного введения утеротонических средств: Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ЕД (в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида) в/в капельно, начиная с 10-15 капель/минуту и увеличивая скорость введения каждые 15-20 минут на 4-5 капель до 40 капель/минуту, до развития родовой деятельности. При развитии регулярной родовой деятельности целесообразно произвести амниотомию.

В отсутствие эффекта в течение 5-6 часов повторное родовозбуждение при тазовом предлежании проводить не рекомендуется. В таком случае ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Для родовозбуждения также применяют ламинарии, которые вводят интрацервикально в количестве, необходимом для заполнения канала шейки матки.

При преждевременном излитии околоплодных вод у беременных с тазовым предлежанием плода и «незрелой» шейкой матки методом выбора является кесарево сечение. В этой же ситуации, но при «зрелой» шейке матки, родовозбуждение следует начать через 2-3 часа после излития околоплодных вод путем введения окситоцина или простагландина, или их сочетания в/в капельно:

Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ЕД (в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида) в/в капельно со скоростью 8-10 капель/минуту, до развития родовой деятельности.

Обезболивание родов.

В первом периоде родов применяют обезболивающую и спазмолитическую терапию:

Дротаверин 2% раствор, в/в 2-4 мл каждые 3-4 часа ИЛИ

Папаверина гидрохлорид, 2% раствор в/м каждые 3-4 часа

+

Тримеперидин 2% раствор, в/м 1 мл, однократно.

Профилактика слабости родовой деятельности.

Во втором периоде родов с целью профилактики вторичной родовой слабости показано введение окситоцина:

Окситоцин 5 ЕД в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно со скоростью 20-30 капель/минуту, в течение всего второго периода.

Предупреждение спазма шейки матки.

К концу второго периода родов для предупреждения спазма шейки матки на фоне продолжающегося введения утеротонических средства следует ввести одно из спазмолитических лекарственных средств:

Атропина сульфат 0,1% раствор, в/в 1 мл, однократно, ИЛИ

Дротаверин 2% раствор, в/в 2-4 мл, однократно ИЛИ

Папаверина гидрохлорид 2% раствор, в/в 2 мл.

Профилактика кровотечения.

В третьем периоде родов следует проводить профилактику кровотечения:

Метилэргометрин 0,02% раствор, в/в 1 мл, однократно

+

Окситоцин 5ЕД в 0,9% растворе хлорида натрия в/в капельно со скоростью 20 капель/минуту, однократно.

Прогноз.

При правильном ведении родов прогноз благоприятный.

Роды в ягодичном предлежании через естественные родовые пути – безопасная альтернатива кесареву сечению при следующих условиях:

стационар II-III уровня;

• масса плода от 2500 до 4000 грамм;

• отсутствие разгибания головки;

• нормальные размеры таза;

• возможность проведения неотложного кесарева сечения;

• адекватная анестезия;

• адекватная родовая деятельность;

• отсутствие дистресса плода;

• повторнородящая женщина;

• вес матери до 90кг.

Ведение II периода родов (ВОЗ, 2002).

• Позвольте ягодицам рождаться самостоятельно до нижнего угла лопаток;

• Произведите эпизиотомию при плохо растяжимой промежности;

• Удерживайте ребёнка за бедра;

• Рождение головки приемом Морисо-Смелли-Вейта. Ассистент должен осуществлять давление над лонным сочленением матери. Это поможет удержать головку ребёнка согнутой.

Ножное предлежание – проводится кесарево сечение.

Влагалищные роды при ножном предлежании проводится в следующих случаях:

• женщина поступила с активной родовой деятельностью при полностью раскрытой шейке матки;

• роды преждевременные, если ребёнок не может быть жизнеспособным после рождения.

Алгоритм действий при тазовом предлежании:

• наружный поворот на головку при доношенной беременности;

• плановое кесарево сечение при массе плода менее 1500 грамм и ножном предлежании;

• роды через естественные родовые пути, возможны при соблюдении определенных условий и подготовленного врача.