Приложение 1 к распоряжению министерства здравоохранения Иркутской области от__09.09.2014 г.__№__1737-мр__

Методические рекомендации

по проведению операции кесарево сечение.

Основная цель методических рекомендаций - единые доказательные подходы к проведению операции кесарево сечения, антибиотикопрофилактика в акушерской тактике.

1. Показания к операции кесарева сечения (КС).

Наиболее распространенные показания для проведения кесарева сечениявключают в себя:

1. предлежание плаценты (полное, неполное с кровотечением);

2. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

3. предыдущие операции на матке (два и более КС, одно КС в сочетании сдругими относительными показаниями, миомэктомия, операции по поводупороков развития матки в анамнезе);

4. неправильные положение и предлежание плода (поперечное, косоеположения, тазовое предлежание плода с предполагаемой массой 3600 г иболее, а также тазовое предлежание в сочетании с другими относительнымипоказаниями к КС, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидногошва);

5. многоплодная беременность (при любом неправильном положении

одного из плодов, тазовоепредлежание 1-го плода);

При головном предлежании 1-го плода эффект планового кесарева сечения вснижении перинатальной заболеваемости и смертности для второго плоданеизвестен, поэтому в этом случае кесарево сечение не должно проводитьсярутинно [С].

Если предлежание 1-го неголовное, то эффект планового кесарева сечения вулучшении исходов так же неизвестен, однако в данном случае необходимоплановое кесарево сечение [GPP].

6. беременность сроком 41 неделя и более при отсутствии эффекта отподготовки к родам;

7. плодово-тазовые диспропорции (анатомически узкий таз II-III степенисужения, деформация костей таза, плодово-тазовые диспропорции прикрупном плоде, клинический узкий таз);

Пельвиометрия не используется для принятия решения о способе родоразрешения.

Определение размеров плода клинически и по ультразвуковым данным неможет точно выявить плодово-тазовую диспропорцию.

8. анатомические препятствия родам через естественные родовые пути (опухоли шейки матки, низкое (шеечное) расположение большого миоматозного узла, рубцовая деформации шейки матки и влагалища после пластических операциях на моче-половых органах, в том числе зашивание разрыва промежности III степени в предыдущих родах, выраженное варикозное расширение вен наружных половых органов);

9. угрожающий или начавшийся разрыв матки;

10. тяжелая преэклампсия, HELLP синдром или эклампсия (во времябеременности, первом или начале второго периода родов);

11. соматические заболевания, требующие исключения потуг(декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия идр.);

12. дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, прогрессированиехронической гипоксии во время беременности при «незрелой» шейке матки,декомпенсированные формы плацентарной недостаточности);

13. выпадения пуповины;

14. некоторые формы материнской инфекции (например, ВИЧ, активациягенитального герпеса);

При гепатите В нет доказательств, что плановое кесарево сечение снижаетриск передачи инфекции новорожденному, поэтому оно не требуется.

Передача гепатита В может быть снижена при назначении ребенку

иммуноглобулина и вакцинации.

При гепатите С не требуется плановое кесарево сечение, т.к. риск передачиинфекции не снижается.

Женщины с первичным генитальным герпесом в III триместре должны бытьродоразрешены путем планового кесарева сечения.

Женщины срецидивирующим ВПГ должны быть информированы онедоказанном эффекте планового кесарева сечения в плане передачиноворожденному, и плановое кесарево сечение не требует рутинногоиспользования.

15. некоторые аномалии развития плода (гастрошизис, омфалоцеле и др.) инарушение коагуляции у плода.

Примечание: 1. Преждевременные роды ассоциируются с повышеннойнеонатальной заболеваемостью и смертностью. Однако эффект планового

кесарева сечения в улучшении этих показателей не доказан, поэтому не

применяется рутинно.

Срок беременности для проведения планового кесарева сечения.

Риск респираторных нарушений выше у детей, рожденных путемкесарева сечения до родовой деятельности, однако он значительно снижается

после 39 недели. Таким образом, плановое кесарево сечение должнопроводиться после 39 недели беременности .

2. Подготовка к операции кесарева сечения.

Предоперационная подготовка включает в себя:

1. сбор анамнеза;

2. оценку состояния плода (положение, предлежание, сердцебиение,

размеры) и матери (Ps, АД, ЧДД, сознание, состояние кожных покровов,пальпация матки, характер влагалищных выделений, влагалищноеисследование);

3. анализ крови (гемоглобин, количество тромбоцитов, лейкоцитов), группакрови, резус фактор, резус-антител, тестирование на сифилис, ВИЧ,гепатит В и С;

4. консультацию анестезиологом;

5. консультирование смежных специалистов при необходимости;

6. использование мочевого катетера и удаление волос в областипредлагаемого разреза кожи;

7. проверку в операционной положения плода, предлежания и позиции,наличия сердцебиения;

8. использования во всех случаях компрессионного трикотажа с цельюпрофилактики венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеродовом периоде;

9. антибиотикопрофилактику;

10. начало инфузионной терапии кристаллоидных растворов;

11. антиретровирусную профилактику ВИЧ-положительных женщин, неполучавших антиретровирусную терапию.

У здоровых женщин с неотягощенной беременностью перед операцией недолжны рутинно использоваться следующие методы обследования:

• гемостазиограмма;

• предоперационный УЗИ для определения локализации плаценты, т.к. это

не улучшает исходы операции.

3. Хирургическая техника кесарева сечения

1. Положение женщины может быть на спине или с боковым наклоном(«боковой наклон при кесаревом сечении" (Wilkinson С., 2006)).Использование хлоргескидина для обработки кожных покровов.

2. Разрез кожи может быть вертикальный (по средней линии илипарамедианной) или поперечный в нижней части живота (Pfannenstiel, Joel-

Cohen, Пелоси, Maylard, Mouchel). Предпочтительнейпоперечный разрез в связи с меньшим болевым синдромом впослеоперационном периоде и лучшим косметическим эффектом. Изпоперечных разрезов предпочтительней разрез по Joel-Cohen в связи суменьшением длительности оперативного вмешательства и снижениемчастоты послеоперационной гипертермии [А].

3. Хирургический инструмент для разреза кожи. Использованиеотдельного скальпеля для разреза кожи и более глубоких тканей при КС нетребуется, т.к. не снижает частоту раневой инфекции.

4. Техника разреза на матке.

Существуют следующие виды разреза на матке:

• поперечный разрез нижнего сегмента матки

• низкий вертикальный,

• «классический»,

• Т-образный или J-образный разрез,

• Донный поперечный разрез по Фритчу.

Разрыв матки является значительным риском в последующейбеременности или родах, по оценкам риск составляет от 4% до 9% дляклассического (тело матки, по средней линии) разреза; от 4% до 9% дляперевернутого Т-образного разреза; 1% до 7 % для нижнего сегментаматки вертикальным разрезом, и от 0,2% до 1,5% для нижнего сегментаматки поперечным разрезом (ACOG 1999).

Современные руководства рекомендуют повторное кесарево сечение дляженщин с предшествующим классическим или Т-якорным разрезом наматке (ACOG 1999). При проведении Т-(якорного) или J-образного,классического разрезов на матке, а также миомэктомии во время даннойоперации помимо документального оформления в истории болезни,операционном журнале, выписке, необходимо также информироватьженщину о необходимости проведения в последующем родоразрешения

только путем операции кесарева сечения. Следует отметить, что T-образный разрез хуже заживает вследствие разнонаправленного хода раны,поэтому почти всегда может быть заменен на J-образный, которыйпозволяет зашивать рану по одной непрерывной, хотя и изогнутой линии.

5. Методы проведения разреза на матке.

Разрез может быть сделан в центре нижнего сегмента матки с помощью

скальпеля, а затем продлен в латеральных направлениях ножницами поДерфлеру (Краснопольский В.И.) или пальцевым расширением безотсепаровки и смещения мочевого пузыря (по Л.А. Гусакову).

Результат показывает, что нет статистически значимых различий поинфекционным осложнениям (ОР 0,88, 95% ДИ от 0,72 до 1,09). Меньшаякровопотеря происходит при «тупом» разрезе (средняя разница – 43,00 мл, 95% ДИ от – 66,12 до – 19,88), и меньше потребность в переливании крови(ОР = 0,22, 95% ДИ от 0,05 до 1,01). Следует помнить, что уровеньпоперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежанииплода, по возможности, должен приходиться на область проекциинаибольшего диаметра головки для более бережного выведения головкиплода.

6. Рождение плода.

При головном предлежании хирург проводит четыре пальца руки междупередней стенкой матки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня.Затем головку несколько отводят кверху и, сгибая пальцы, способствуютеё прорезыванию в рану. В этот момент ассистент помогает рождениюголовки дозированным давлением на дно матки через переднюю брюшнуюстенку. После рождения головки ее осторожно захватывают обеимируками, располагая ладони бипариетально, и с помощью бережныхтракций поочередно освобождают переднее и заднее плечико плода. Послевыведения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательныепальцы и, осторожно обхватив туловище на уровне грудной клетки,способствуют рождению плода. При затрудненном рождении плодаследует избегать раскачивающих движений, не применять чрезмерныхусилий, а спокойно оценить ситуацию, определить причину затруднения,после ликвидации которой рождение пройдет без затруднений(недостаточная степень разреза апоневроза, прохождение плечиков плодаперпендикулярно длине разреза и др.).

7. Использование щипцов или вакуум-экстрактора.

Щипцы или вакуум-экстрактор используют только при затруднениирождения высоко расположенной головки плода.

8. Использование утеротоников.

Препаратом выбора для снижения кровопотери является окситоцин МЕ

внутривенно медленно. Возможно использование в ряде случаевметилэргометрина 1,0 в/м в стенку матки.

9. Методы выделения плаценты.

После рождения плода и пересечения пуповины его передают акушеркеили педиатру, а операция продолжается рождением последа. Для профилактики кровотечения начинают инфузию окситоцина 10Ед внутривенно капельно на физиологическом растворе (500мл). Предпочтительнымявляется выделение плаценты тракциями за пуповину, так как этот вариантсопровождается меньшей величиной кровопотери, падения гематокрита впослеродовом периоде, снижением частоты эндометрита и койко/дня, посравнению с отделением и выделением рукой [А]. (Anorlu R.I. etal., 2008).

10. Экстериоризация.

Матка может быть извлечена из брюшной полости или оставаться вполости во время зашивания. Сторонники зашивания матки в брюшнойполости указывают на более высокую частоту тошноты и рвоты во времяоперации, болевой синдром при выведении матки, тогда как сторонникивыведения - на уменьшение величины кровопотери и продолжительностиоперации. Кохрановское исследование не подтвердило различий в частотеосложнений, за исключением снижения частоты лихорадки впослеоперационном периоде при экстериоризации матки. В настоящеевремя нет доказательств, что выведение или напротив, оставление матки вбрюшной полости при ее зашивании представляет больше преимуществ,поэтому в некоторых руководствах (RCOG) выведение матки нерекомендуется, в других, напротив, применяют широко. Опыт многихроссийских родовспомогательных учреждений в течение последних 15 летпоказывает, что выведение матки для ее зашивания является безопаснойпроцедурой, которая создает благоприятные условия для восстановленияцелости стенки.