Протокол ведения

Беременность и резус-сенсибилизация.

Среди иммунологически обусловленных осложнений беременности ведущее место занимает резус-сенсибилизация, следствием которой является гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

МКБ-10:

036.0 Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери;

Р 55 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного;

Р 55.0 Резус-иммунизация плода и новорожденного.

Механизм резус-иммунизации.

Иммунные антирезус-антитела появляются в организме в ответ на показание резус-антигена либо после переливания резус-несовместимой крови, либо после родоразрешения резус-положительным плодом.

Наличие в крови резус-отрицательных пациенток анти-резус-антител является показателем сенсибилизации организма к резус-фактору.

Первичным ответом матери на попадание в кровоток резус-антигенов является выработка JgM- антител.

При повторном попадании резус-антигенов в сенсибилизированном организме матери происходит быстрая и массивная продукция JgG, которые вследствие низкой молекулярной массы способны протекать через плацентарный барьер.

Для развития первичного иммунного ответа достаточно попадание 50-75 мл эритроцитов, а для повторного – 0,1 мл. Сенсибилизация матери усиливается по мере продолжающегося действия антигена.

При гемолизе в организме у плода образуется высокий уровень билирубина. Развивается гемолитическая анемия и, как результат, стимуляция продукции эритропоэтина. Когда продукция костным мозгом эритроцитов не может компенсировать деструкцию эритроцитов, появляется экстрамедуллярное кроветворение в печени, селезенке, надпочечниках, почках, плаценте и слизистой оболочке кишечника плода. В связи с возникновением очагов экстрамедуллярного кроветворения происходит обструкция портальной и пуповинной вен, стимулирующая портальную гипертензию, и нарушение белковосинтезирующей функции печени и, как следствие, снижение коллоидно-осмотического давления крови, результатом чего является отек.

Тяжесть анемии плода зависит от количества циркулирующих антител класса G, сродства материнских JgG к плодовым эритроцитам, плодовой компенсации анемии. Кроме того, тяжесть анемии не обязательно пропорциональна водянке плода.

Резус-иммунизация при первой беременности.

• До родов имеет место резус-иммунизация во время первой беременности у 1% резус-отрицательных женщин, беременных резус-положительным плодом.

• Риск возрастает с увеличением срока гестации.

• Эритроциты проникают через плацентарный барьер в 5% случаев в течение I триместра, в 15% - в течение II триместра и в 30% в конце III триместра.

• Риск возрастает при использовании инвазивных процедур и при прерывании беременности.

• Плодово-материнское кровотечение при амниоцентезе отмечается у 20% беременных, при абортах – у 15%.

Иммунизация во время родов.

• Зависит от объема плодово-материнской трансфузии.

• Несовпадение матери и плода по системе АВО. Если беременная имеет группу 0, а отец – А, В или АВ, то частота резус-иммунизации снижается.

• Наличие в течение беременности травматизации плаценты, отслойка плаценты, ручном её отделении и выделении последа, кесаревом сечении.

• Генетические особенности иммунного ответа: около 1/3 женщин не иммунизируются резус-антигеном.

Диагностика резус-иммунизации.

Скрининг– определение группы и резус-фактора у беременной. У резус-отрицательной женщины проводится исследование группы крови и резус-фактора партнера.

Сбор и анализ анамнеза.

• Факторы, связанные с предыдущими беременностями

• внематочная беременность;

• прерывание беременности (выкидыш, аборт, антенатальная гибель плода);

• инвазивные процедуры (амниоцентез, кордоцентез);

• кровотечение при предыдущей беременности (отслойка плаценты, травмы живота, таза);

• особенности родоразрешения (кесарево сечение, ручное обследование полости матки).

• Факторы не связанные с беременностью

• гемотрансфузия без учета резус-фактора.

• Информация о предыдущих детях

• срок гестации при появлении гемолитической болезни у предыдущего ребёнка;

• особенности терапии, проводилось ли заменное переливание крови (сколько раз).

Оценка резус-иммунизации беременной

• если мать и отец резус-отрицательные, нет необходимости в дальнейшем динамическом определении уровней антител;

• информация о предыдущих титрах антител является важным моментом для решения вопроса о том, имелась ли иммунизация до настоящего времени;

• определение антител Јg G (неполные антитела) с титром;

• резус-сенсибилизация определяется при титре 1:4 и более;

• критический уровень антител 1:16 – 1:32 и выше;

• риск для плода является значимым при титре антител 1:16 и более, что указывает на необходимость амниоцентеза;

• определение антител у неиммунизированных беременных:

до 32 недель – 1 раз в месяц

с 32 по 35 неделю – 1 раз в 14 дней

с 35 недели – 1 раз в 7 дней

• в случае обнаружения резус-антител, беременную следует вести как пациентку с резус-иммунизацией;

• при отсутствии изоиммунизации анти-Rho-(Д)-иммуноглобулин вводят на 28-ой неделе беременности и в первые 48 часов после родов;

• при отсутствии профилактики на 28 неделе гестации антирезус – иммуноглобулин вводят 1 дозу (200 МКГ) в/м однократно родильнице желательно в течение первых 2 часов после родов, после аборта сразу, при внематочной беременности – по окончании операции.

1 доза (200 МКГ) – физиологические роды; внематочная беременность; аборт до 12 недель;

2 дозы (400 МКГ) – отслойка плаценты в родах; ручное обследование полости матки; кесарево сечение.

Ведение резус-иммунизированных беременных.

• определение резус-антител до 20 недель – 1 раз в месяц;

• при наличии антител в 20 недель амниоцентез, забор 10-20 мл амниотической жидкости с определением оптической плотности билирубина;

• амниоцентез проводится амбулаторно.

Показания:

• уровень титра 1:16 и выше

• наличие детей ГБ и перенесших заменное переливание крови

• УЗ маркеры ГБП

• нарастание титра антител в динамике

• амниоцентез позволит диагностировать тяжесть гемолитической анемии у плода, т.к. концентрация билирубина в околоплодных водах отражает интенсивность гемолиза;

• амниоцентез повторяется с интервалом от 1 до 4 недель в зависимости от уровня антител, анамнеза, данных оптической плотности билирубина.

Неинвазивные методы оценки состояния плода

● Ультразвуковые критерии ГБП

• превышение нормальной для срока беременности толщины плаценты на 0,5 – 1 см;

• многоводие;

• гепатоспленомегалия;

• кардиомегалия;

• гидроперикард (ранний признак);

• асцит, гидроторакс, многоводие – неблагоприятные признаки;

• отек кожи головы и кожи конечностей;

• плохая сократимость и утолщение стенки желудочков сердца;

• увеличение эхогенности кишечника из-за отека её стенок;

• гомогенная структура плаценты;

• необычная поза плода «поза Будды», позвоночник и конечности отведены у плода от раздутого живота;

• снижение двигательной активности плода.

На тяжесть ГБП указывают:

• диаметр вены пуповины более 10 мм, увеличение диаметра её внутрипеченочного отдела;

• вертикальный размер печени более 45 мм;

• толщина плаценты более 50 мм;

• увеличение скорости кровотока в исходящей части аорты плода;

● УЗИ обеспечивают динамический контроль, проводят еженедельно, при выявлении поражений плода – ежедневно или через день;

● Допплерометрия:

• оценка скорости кровотока в средней мозговой артерии плода (значительное повышение при ГБН);

● Кардиотокография

• после 32 недель – еженедельно.

Тактика ведения беременности в зависимости от полученных результатов обследования:

• в сроке беременности более 34 недель при билирубине амниотической жидкости 4,7 – 9,5 мг/л, ОП – 0,35-0,70 нм или уровни фетального гематокрита ниже 30% - показано родоразрешение;

• при гестационном сроке менее 34 недель:

профилактика респираторного дистресс-синдрома кортикостероидами в течение 48 часов. Родоразрешение спустя 48 часов после введения первой дозы кортикостероидов;

Состояние плода и показатель ОП амниотической жидкости при длине волны 450 нм

ОП – 450 (нм)	Билирубин околоплодных вод (мг/л)	Состояние плода
0,02 – 0,20	до 2,8	норма
0,20 – 0,34	2,8 – 4,6	есть поражение
0,35 – 0,70	4,7 – 9,5	угрожающее состояние
>0,70	>9,5	угроза гибели плода

Способ родоразрешения

• зависит от состояния плода и срока беременности. При тяжелом течение ГБП – предпочтительнее оперативное родоразрешение;

• при отсутствии клинических признаков тяжелой формы ГБП, срок гестации 36 недель и выше, зрелой шейки матки – программированные роды.

Профилактика резус-иммунизации

• при первой беременности введение анти Rh (D) иммуноглобулина 100 МКГ (500 МЕ) в 28 и 34 недели беременности. В течение первых 72 часов при Rh – положительном ребёнке и отсутствии антител – 100 МКГ анти Rh (D) иммуноглобулина;

• если профилактика во время беременности не проведена – вводят 300 МКГ анти Rh (D) иммуноглобулина в первые 72 часа после родов, при рождении Rh – положительного ребёнка;

• при прерывании беременности до 13 недель доза анти Rh (D) иммуноглобулина составляет 75 МКГ; при сроке свыше 13 недель – 300 МКГ;

● Профилактика может быть неэффективной:

• введенная доза мала и не соответствует объему плодово-материнского кровотечения;

• доза введена поздно;

• пациентка была иммунизирована

Обучение пациентки.

Каждая женщина должна знать свою группу крови и резус-фактор, а также группу крови и резус-фактор партнера до наступления беременности.

Все женщины с резус-отрицательной кровью должны быть проинформированы о необходимости профилактического использования антирезус иммуноглобулина в первые 48-72 часа после родов, абортов, выкидышей, внематочной беременности от резус-положительного партнера.

С ранних сроков беременности женщины с резус-отрицательным фактором, должны наблюдаться у врача акушера-гинеколога.