Алгоритм помощи при пэ тяжелой степени.

Критерии ПЭ тяжелой степени:

АД выше или равно 170/100 мм рт.ст. измеренное через 6 часов после отдыха. Суточная протеинурия более или равна 5г в сутки. Возможны отеки лица, рук.

Госпитализация в стационар III уровня, в ПИТ.

Помощь оказывают: врач акушер-гинеколог, анестезиолог, неонатолог, терапевт, офтальмолог, невролог.

Цель оказания медицинской помощи – родоразрешение.

С момента госпитализации в ПИТ – проводится интенсивное наблюдение, интенсивное лечение, подготовка беременной к родоразрешению.

Беременная и родильница с признаками тяжелой преэклампсии подлежит госпитализации в ПИТ или родовой блок больницы III уровня

(при отсутствии таковой возможности в ближайшую больницу II уровня) после стабилизации состояния.

В приемном отделении беременную с признаками тяжелой преэклампсией сразу же осматривает дежурный врач акушер-гинеколог.

Решение о госпитализации и лечении принимается совместно ответственным врачом акушером-гинекологом и врачом анестезиологом-реаниматологом.

При наличии родовой деятельности или дородовом излитии околоплодных вод беременная может быть сразу госпитализирована в родовой блок.

В остальных случаях пациентка переводится в ПИТ.

Любые перемещения пациентки по отделению осуществляются только на каталке.

Акушерка приемного отделения заполняет документацию после начала лечения и перевода в ПИТ/родовой блок.

При сроке до 34 нед. беременная с признаками тяжелой преэклампсии, без родовой деятельности, после начала магнезиальной и гипотензивной терапии также переводится в стационар IIIуровня

1. Определить срок беременности

Провести первичное лабораторное обследование: общий анализ мочи, суточная протеинурия, гемоглобин, гематокрит, число тромбоцитов, фибриноген, АЛТ, АСТ, общий белок, билирубин. ЭКГ, осмотр глазного дна, консультация невролога, КТГ, УЗИ, допплерометрия.

2. Определить тактику и экстренность дальнейших действий, родоразрешение.

На настоящее время имеются основания только для двух видов симптоматического лечения: противосудорожная и гипотензивная.

Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная.

Магнезиальная терапия начинается с момента госпитализации и представляет собой непрерывную в/в инфузию почасовой дозы сульфата магния.

Цель – поддержание уровня ионов сульфата магния в крови для профилактики судорог.

Стартовая доза- 4г сухого вещества (16 мл 25% раствора сульфата магния) вводится шприцом медленно в течение 10 минут или инфузоматом 1 мл/минуту.

Поддерживающая доза- 1г сухого вещества сульфата магния в час. В дальнейшем, оцениваются клинические признаки и доза может быть увеличена до 3 г/час.

Увеличение/уменьшение дозы или отмена сульфата магния проводится на основании клинических проявлений токсичности сульфата магния (урежение ЧДД до 12 и менее в минуту, сонливость беременной и угнетение коленных рефлексов). Оценка клинических симптомов токсичности сульфата магния проводится каждый час и документируется в истории родов.

• Признаками передозировки сульфата магния являются

1. ЧД - менее 12 /мин

2. олигурия - менее 30мл /час

3. коленные рефлексы - отсутствие

При передозировке - прекратить введение сульфата магния

и ввести 10 мл 10 % раствора глюконата кальция в/в в течение 10 мин.

Гипотензивная терапия

Регулирование артериального давления следует начинать обычно со 160-170/110 мм рт.ст. и выше, при этом следует поддерживать диастолическое давление на уровне 90-100 (из-за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения).

• Подбор гипотензивных средств индивидуальный

Гипотензивные препараты следует назначать с большой осторожностью, так как они отрицательно могут сказаться на снабжении кровью плаценты.

Гипотензивные препараты:

Гидралазин, Апрессин– прямой вазодилататор.

Органы мишени: периферические артериолы;

- снижение мышечного тонуса

- снижение ОПСС

- незначительное снижение тонуса симпатической нервной системы в отношении гипоталамуса и мозгового сосудодвигательного центра.

Терапевтические дозы:

per os начинать с 10-25 мг 2-4 раза в сутки,

суточная доза 400 мг, в/в или в/м по 10-20 мг.

Максимальный эффект через 20-30 минут, 1-2 часа.

Побочные эффекты: головная боль, прилив крови, тахикардия, рост ЧСС и минутного объема сердца, рост поглощения кислорода, уменьшение маточно-плацентарного кровотока.

Нифедипин (кордафлекс ретард)– ингибитор ионов кальция.

Снижает ОПСС, улучшает перфузию миокарда, его сократительную способность.

per osпо 20 мг 2 раза в сутки, суточная доза до 120 мг.

Максимальный терапевтический эффект через 30 минут.

Побочные эффекты: головная боль, головокружение, тахикардия, отеки.

Блокаторы кальциевых каналов.

2-е поколение:

Никардипин30 мг 2 раза в сутки.

Исрадипин25 мг 2 раза в сутки.

Атенолол, метопролол (эгилок)– селективный β₁– блокатор

Cнижает ЧСС, выраженный антиаритмический эффект.

per os– 50-100 мг в сутки.

Побочные эффекты: одышка, утомляемость.

Пропранолол,Анаприлин– неселективный β- адреноблокатор

40 мг 2 раза в день.

Пиндолол– неселективный β- адреноблокатор

5 мг 3 раза в день.

Клофелин– агонист α-адренергических рецепторов.

Уменьшение ОПСС, сердечного выброса. Вызывает снижение уровня катехоламинов в плазме. Задерживает Na иH₂O.

per os0,075 – 0,15 мг 2-4 раза в сутки, максимальный эффект через 30-60 минут

в/в 0,5 – 1,0 мл 0,01% раствора в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия, максимальный эффект через 3-6 минут

в/м 0,5 – 1,0 мл 0,01%

Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость.

Нитропруссид– прямой вазодилататор (артериолярный и венозный). Снижает ОПСС, повышает венозную емкость, пост- и преднагрузку на сердце.

в/в 0,5 – 1,5 мкг/кг/мин, максимальный эффект через 1-2 минуты.

Применяется только для кратковременного снижения АД.

Нитроглицерин, изокет, кардикет, перлинганит– периферические вазодилататоры.

Применяются только кратковременно, после родоразрешения

- при перегрузке малого круга кровообращения

- при резко выраженном сосудистом спазме.

Гипотензивные препараты медленного действия:

Допегит(группа антигипертензивных препаратов центрального действия, метилдопа) - начальная доза - 250 мг/сутки, каждые 2 дня увеличивают на 250 мг/сутки до 2000 мг/сутки (под контролем АД)

При проведении гипотензивной терапии необходимо учитывать индивидуальную чувствительность к препаратам. Безопасным считается только медленное снижение АД, оцениваемое по величине САД, которое должно контролироваться 1 раз в 10 минут.

При проведении интенсивной терапии:

• Контроль почасового диуреза

• Контроль АД, ЧДД, пульс

• КТГ плода 2 раза в день или аускультация сердцебиения плода каждые 3 часа

• Ежедневно лабораторный контроль (тромбоциты, гематокрит, гемоглобин, общий белок, мочевина, креатинин, трансаминазы, электролиты, фибриноген)

• По показаниям ЭКГ, осмотр невролога, окулиста.

Объем обследования при тяжелой преэклампсии:

• Общий анализ крови (гематокрит, тромбоциты + время свертывания)

• Общий анализ мочи (определение белка в отдельной порции и суточном объеме, возможно взятие повторного анализа мочи на белок через 4 часа)

• Биохимический анализ крови (белок, остаточный азот, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ).

• Коагулограмма

• Кровь на группу и совместимость

• КТГ, УЗИ, допплерометрия

• Влагалищное исследование для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения

Медицинской сестрой ПИТа или сестрой – анестезистом (в случае госпитализации в родовой блок) заводится экспресс – карта, которая должна быть заполнена пунктуально и тщательно.

Назначение седативных средств (диазепама) из-за побочного эффекта – угнетение неонатального дыхания - нежелательно

При тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах 24 часов после появления симптомов.

Эклампсия не является абсолютным показанием к срочному родоразрешению. Необходимо сначала стабилизировать состояние пациентки

Преэклампсию/эклампсию невозможно предотвратить в общей популяции, равно как и вылечить в случае возникновения у беременной.

Возможна лишь диагностика и симптоматическое лечение (тяжелой гипертензии и надвигающихся судорог) гипотензивными и противосудорожными средствами. Никакое другое лечение не улучшает перинатальные исходы.

1. Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии.

Роды в такой ситуации благоприятны и для матери, и для ребенка, если только они не являются преждевременными. Однако, если осложнения в результате тяжелой преэклампсии угрожают жизни матери, то другого выбора, кроме родоразрешения нет, даже если у младенца небольшие шансы для выживания.

2. Показания для срочного родоразрешения (не зависимо от срока гестации):

• прогрессирование симптомов преэклампсии

• появление одного из угрожающих симптомов эклампсии

• сильная головная боль

• нарушение зрения

• внезапное повышение или очень высокое кровяное давление

• тошнота или рвота

• боли в эпигастральной области

• нарастание признаков печеночной недостаточности, желтушность

• уменьшенное выделение мочи (моча темного цвета)

• внезапный или обширный отек, в особенности в области лица или крестца/ нижней части спины

• ухудшение состояния плода

3. Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родразрешения.

4. При незрелой шейке (оценка по Бишопу < 6 баллов) провести подготовку ПГ Е²или Е¹(только интрацервикальное или интравагинальное введение) с последующей ранней амниотомией и индукцией окситоцина на фоне магнезиальной, гипотензивной (по показаниям) терапии и адекватного обезболивания (перидуральной анестезии)

5. Необходимо тщательное мониторное наблюдение за состоянием плода (длительная или постоянная КТГ) и пациентки

Уход должен осуществляться в безопасной обстановке, женщина не должна оставаться одна.

• Методом выбора обезболивания является эпидуральная анестезия.

• При наличии готовности родовых путей – амниотомия. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 3-4 часов – родовозбуждение окситоцином

Показания к кесареву сечению:

• ПЭ тяжелой степени при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение суток и неподготовленных родовых путях

• Атипичные формы ПЭ тяжелой степени: HELLP– синдром, острый жировой гепатоз

• Осложненные формы ПЭ тяжелой степени: кровоизлияние в сетчатку, отслойка сетчатки, кровоизлияние в мозг, коматозное состояние, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, острая почечная недостаточность, острая левожелудочковая недостаточность, дистресс плода

• ПЭ тяжелой степени, осложненная абсолютной фетоплацентарной недостаточностью (СЗРП II-III степени, хроническая гипоксия плода)

Предпочтительным методом для обезболивания при оперативном родоразрешении является проводниковая анестезия: спинальная или перидуральная.

Опасности/трудности общей анестезии:

• Трудности при интубации из-за отека гортани

• Высокий риск внутримозгового кровоизлияния из-за резкого повышения САД при интубации и экстубации

• Высокий риск отека легких из-за повышения давления в легочных сосудах.

Абсолютные показания к кесареву сечению:

• постэклампсическая кома

• эклампсия

• анурия

• преждевременная отслойка плаценты

• признаки поражения печени

• ухудшение состояния роженицы (высокая гипертензия, олигурия, появление неврологической симптоматики)

• аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация родовой деятельности)

• нарушение биомеханизма родов

• признаки дистресса плода

Ведение в послеродовом периоде

• Наблюдение и лечение должно быть продолжено условиях ПИТа совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом

• Магнезиальная терапия должна продолжаться не менее суток после родоразрешения или последнего припадка эклампсии при наличии положительной динамики

• Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором лекарственных средств, с постепенным снижением доз при стабилизации состояния

• Инфузионная терапия:стандартный режим -85 мл/час. Это включает и объем (20 - 40 мл час) раствора Магния. Если женщина начинает пить, объем выпитой жидкости вычитается из перелитого объема растворов

• Перевод в послеродовую палату при стабилизации состояния

• Выписка из отделения проводится не ранее чем через 5 суток после консультации врача-терапевта и нормализации АД, и лабораторных показателей.

Осложнения раннего послеродового периода:

• острое массивное кровотечение

• снижение АД и увеличение ЧСС (гипотензивная фаза).