Протокол ведения Септический шок

МКБ – 10: О88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия

Септический шок – это состояние периферического сосудистого коллапса, вызванное эндотоксинами грамотрицательных, реже – эндотоксинами грамположительных бактерий.

Клиника.

• предшествует прогрессирующая бактериальная инфекция;

• начинается с резкого повышения температуры тела до 39-40º С, озноба;

• интенсивное потоотделение;

• одышка, дезинтоксикация;

• резкое снижение артериального давления, вплоть до коллапса и потери сознания.

Развивается синдром полиорганной недостаточности:

• сердечно-сосудистые расстройства: нарушение ритма, ишемия миокарда, артериальная гипотония;

• дыхательные нарушения: тахипноэ, гипоксия, респираторный дистресс синдром;

• нервно-психические расстройства: возбуждение, судороги, сопор, кома;

• нарушение функции почек: олигурия, гиперазотемия, гиперкреатининемия;

• нарушение функции почек: желтуха, повышение активности ферментов плазмы;

• изменения гемограммы: тромбоцитопения, анемия, лейкоцитоз, лейкопения, гипопротеинемия, ацидоз;

• выраженные изменения в системе гемостаза – развитие синдрома ДВС.

Различают 3 фазы развития септического шока:

I фаза – ранняя, «теплая»:

• повышение температуры тела до 38-40º С, озноб;

• тахикардия;

• снижение систолического артериального давления (САС) до 95-85 мм рт ст;

• снижение диуреза до 30 мл/час;

• продолжительность фазы несколько часов и зависит от тяжести инфекции.

II фаза – поздняя или «холодная»:

• субнормальная температура тела;

• кожа холодная, влажная;

• геморрагии;

• выраженная артериальная гипотония (САС снижается до 70 мм рт ст);

• акроцианоз, тахикардия, нитевидный пульс;

• нарушение чувствительности кожи;

• олигурия, анурия.

III фаза – необратимый септической шок:

• падение артериального давления;

• анурия;

• кома;

• РДС.

Диагноз.

• регистрация основных показателей: артериальное давление, пульс, ЧДД, почасовой диурез, каждые 3-6 часов;

• исследование формулы крови, анализ мочи;

• исследование системы гемостаза: количество тромбоцитов, фибриногена, РКМФ, ПДФ, АТ – III, агрегация тромбоцитов;

• определение электролитов, белка, глюкозы, мочевины, креатинина, газов крови, pH, печеночных тестов;

• бактериологическое исследование крови во время ознобов и отделяемого из очагов воспаления (мочи, лохий, раневого отделяемого);

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

• УЗИ органов брюшной полости и малого таза;

• компьютерная и магнитно-резонансная томография по показаниям.

Лечение.

Лечение проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии врачом акушером-гинекологом и анестезиологом, с привлечением терапевта, уролога и хирурга по показаниям.

• Санация очагов инфекции, оперативное лечение.

Предоперационная интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций, на фоне поддержания газообмена (2-6 часов). При септическом шоке проводят экстирпацию матки с трубами.

• Принципы интенсивной терапии:

  • поддержание газообмена;

  • инфузионная терапия с постоянно проводимым мониторингом, с введением инотропных и вазопрессорных средств;

  • коррекция метаболизма под лабораторным контролем;

  • антибактериальная терапия.

• Коррекция гемодинамики:

  • 6-10% растворы Гидроксиэтилированного крахмала; 0,9% раствор Натрия хлорида, 5% раствор Декстрозы, декстраны со средней молекулярной массой;

  • Допамин 5-10 мкг/кг/мин, иногда при допамин-резистентном шоке используют Норадреналин 0,05 – 0,3 мкг/кг/мин; или Добутамин 2-20 мкг/кг/мин; Адреналин 0,15-0,3 мкг/кг/мин.

  • Амрипон 1,5-2 мг/кг с последующим переходом на поддерживающую дозу: 10 мг/кг/мин.

• Коррекция нарушений в системе гемостаза:

  • антикоагулянты: Гепарин натрий, Надропарин кальций, Эноксапарин натрий;

  • дезагреганты: Дипиридамол, Пентоксифиллин;

  • переливание свежезамороженной плазмы (СЗП);

  • ингибиторы протеаз.

• Коррекция дыхательной недостаточности: инвазивная и неинвазивная искусственная вентиляция легких;

• При олигурии – на фоне достаточного объема введенной жидкости и достаточного ОЦК – диуретики. Прогноз благоприятный, если почасовой диурез составляет не менее 30-60 мл/час.

• Десенсибилизирующая терапия:

  • Дифенгидрамин, Хлоропирамин, Прометазин, Хизенадин, Лоратидин, Кетотифен;

• Для повышения иммунитета:

  • иммуноглобулины;

  • Пентоглобин.

• Кортикостероидные гормоны:

  • Преднизолон 300-600 мг

  • Гидрокортизон – вводят каждые 2 часа до выведения больной из септического шока.

• Антибактериальная терапия.

Монотерапия:

• Имипенем/циластонин в/в 0,5-1,0 г 3-4 раза/сутки, 7-10 дней

или

• Меропенем в/в 0,5-1,0 г 3 раза/сутки, 7-10 дней

или

• Цефепим в/в 1,0-2,0 г 2 раза/сутки

или

• Цефоперадон/сульбактам в/в 2,0г 2 раза/сутки, 7-10 дней.

Комбинированная терапия:

• Цефотаксим в/в 1,0-2,0 г 3 раза/сутки

или

• Цефтазидим в/в 1,0-2 г 3 раза/сутки

или

• Цефтриаксон в/в 1,0-2,0 г 2 раза/сутки

+

• Амикацин в/м 15-20 мг/кг/сутки

или

• Гентамицин в/м 3,5 мг/кг/сутки

или

• Нетилмицин в/м 4-7,5 мг/кг/сутки

+

• Клиндамицин в/в или в/м 0,3-0,5 3 раза/сутки

или

• Линкомицин в/в или в/м 0,6 г 3 раза/сутки

или

• Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.

Схема 1.

• Левофлоксацин в/в 0,5 г 2 раза/сутки

или

• Офлоксацин в/в 0,4 г 2 раза/сутки

или

• Ципрофлоксацин в/в 0,4 г 2 раза/сутки

+

• Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.

Схема 2. (приStaph. aureus)

• Оксациллин в/в 2,0-3,0 г 4 раза/сутки

или

• Цефазолин в/в 2,0 г 3 раза/сутки

+

• Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.

Схема 3при выявлении метициллинорезистентногоStaph. aureus

• Ванкомицин в/в 1 г 2 раза/сутки

+

• Метронидазол в/в 0,5 г 2-3 раза/сутки

• Антимикотики:

  • Флуканозол в/в 0,1 г 1 раз/неделю или 0,15 г 1 раз/сутки, 1 раз/неделю.

• Эфферентные методы детоксикации:

  • плазмоферез и другие.

Оценка эффективности лечения:

Критерием эффективности лечения является купирование признаков шока.

Динамическое наблюдение должно осуществляться на основе контроля показателей лабораторных исследований, оценки эффективности антимикробной терапии, функционального состояния органов и систем.

Осложнения и прогноз.

При септическом шоке комплексную терапию следует начинать как можно раньше, так как необратимые изменения наступают через 12-15 часов от начала заболевания.

Основная ошибка при септическом шоке:

• запоздалая и неэффективная санация очага инфекции, несвоевременное оперативное пособие;

• нерациональная антибиотикотерапия;

• неадекватная инфузионная терапия.

Летальность составляет 15-30%.