Протокол ведения Перитонит

МКБ – 10: О85 Послеродовый перитонит

Перитонит – острое воспаление брюшины, сопровождающиеся тяжелыми общими симптомами с прогрессирующим нарушением функций жизненно важных органов и систем с последующим развитием полиорганной недостаточности.

Классификация.

• В зависимости от способа инфицирования брюшины после кесарева сечения перитонит может быть:

  • первичный – обусловлен инфицированием брюшины содержимым матки, при хориоамнионите, либо при парезе кишечника содержимым кишечника;

  • вторичный – связан с несостоятельностью шва на матке, эндометритом, ранением соседних органов (мочевого пузыря, кишечника).

• По характеру экссудата:

  • серозный;

  • фибринозный;

  • гнойный.

• По степени распространенности:

  • отграниченный;

  • диффузный;

  • распространенный;

  • разлитой.

• По клиническому течению:

  • перитонит с классическими признаками;

  • перитонит со стертой клинической картиной;

  • перитонит с затяжным течением, с образованием межклеточных абсцессов, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов.

Клиника.

Различают 3 стадии перитонита:

I стадия– реактивная, 24 часа.

/выраженные признаки воспаления брюшины/

• сухость во рту,

• тошнота,

• метеоризм,

• болезненность при пальпации живота,

• слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга,

• замедленная или отсутствие перистальтики кишечника,

• отсутствие стула и отхождения газов.

II стадия– токсическая, 24-72 часа.

/стадия нарастающей интоксикации/

• размножение микроорганизмов, резорбция токсинов,

• постепенное развитие нарушений гемодинамики,

• нарушение микроциркуляции,

• нарастание гипоксии,

• развитие синдрома полиорганной недостаточности,

• резкое угнетение перистальтики кишечника.

• нарастание метеоризма,

• снижение болевого синдрома и напряжение мышц живота.

III стадия– терминальная, более 7 суток

/стадия глубокой интоксикации/

• гиповолемический, септический шок,

• нарушение сердечной деятельности,

• нарушение функции важных органов.

Клиническая картина перитонита после кесарева сечения:

• при хориоамнионите - ранее начало 1-2 сутки,

с 3-4 дня нарастают признаки интоксикации,

на 4-9 сутки развивается перитонит на фоне эндометрита и несостоятельности швов на матке.

Наиболее постоянныепризнаки акушерского перитонита:

• стойкое учащение пульса,

• стойкий метеоризм, временно уменьшающийся после стимуляции кишечника,

• выраженная болезненность матки.

• лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,

• лимфопения,

• снижение общего белка.

Диагностика.

Основой диагностики является наблюдение в сочетании с адекватным ведением послеоперационного периода.

Если на 3 сутки после кесарева сечения на фоне инфузионной терапии сохраняется или прогрессирует тахикардия, одышка, парез кишечника – следует исключить начавшийся перитонит.

• физикальное обследование с оценкой степени тяжести родильницы;

• микробиологические исследования: кровь, отделяемое из матки, брюшной полости. Определение микробной обсемененности;

• анализ крови с тромбоцитами;

• биохимический анализ крови;

• исследование системы гемостаза;

• выявление изменений в анализах мочи;

• УЗИ органов брюшной полости;

• Рентгенологическое исследование;

• по показаниям – лапароскопия.

Лечение.

Лечение проводят: акушер-гинеколог, хирург, реаниматолог.

I этап – предоперационная подготовка проводится 1,5 – 3 часа.

• декомпрессия желудка (назогастральный зонд);

• катетеризация центральной вены;

• инфузионная терапия: детоксикационная, гемодинамические растворы, белковые растворы, электролиты, антибактериальные средства.

II этап – хирургическая вмешательство

• релапаротомия и экстирпация матки с трубами;

• ревизия брюшной полости;

• удаление гнойного экссудата;

• санация брюшной полости;

• декомпрессия кишечника;

• дренирование брюшной полости;

• дренаж сохраняют до прекращения оттока отделяемого и восстановления перистальтики.

III этап – интенсивная терапия в послеоперационном периоде:

• антибактериальная терапия;

• коррекция метаболических нарушений, дезинтоксикационная, включая эфферентные методы;

• инфузионно – трансфузионная терапия;

• десенсибилизирующая;

• иммунокоррегирующая терапия.

Антибактериальная терапия:

Антибиотики широкого спектра действия с учетом наиболее вероятного возбудителя перитонита в максимально допустимой терапевтической дозировке.

После идентификации возбудителя проводится коррекция антибиотикотерапии.

Монотерапия:

• Имипенем/циластатин в/в 1,0 г 3-4 раза/сутки

или

• Цефепим в/в 1-2 г 2 раза/сутки.

Длительность лечения определяется индивидуально.

Комбинированная терапия:

• Цефотаксим в/в 2 г 3 раза/сутки

или

• Цефтазидим в/в 2 г 3/сутки

или

• Цефоперазон в/в 2 г 2 раза/сутки

или

• Цефтриаксон в/в 2 г 2 раза/сутки

+

• Амикацин в/м 15-20 мг/кг/сутки в 1-2 введения

или

• Гентамицин в/м 3-5 мг/кг/сутки

или

• Нетилмицин в/м 4-7,5 мг/кг/сутки

+

• Клиндамицин в/в или в/м 0,3-0,6 г 3 раза/сутки

или

• Линкомицин в/в или в/м 0,6 г 3 раза/сутки

или

• Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.

Возможны следующие сочетания:

• Амоксициллин/клавунат в/в 1,2 г 3 раза/сутки

+

• Амикацин в/м 15-20 мг/кг/сутки в 2 введения

+

• Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.

Возможен следующий вариант:

• Пиперациллин/тазобактам в/в 4,5 г 3 раза/сутки

+

• Амикацин в/м 15-20 мг/кг/сутки.

В особо тяжелых случаях:

• Имипенем/циластатин в/в 1,0 г 3-4 раза/сутки

+

• Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки

или

• Левофлоксацин в/в 0,5 г 2 раза/сутки

или

• Офлоксацин в/в 0,4 г 2 раза/сутки

или

• Перфлоксацин в/в 0,4 г 2 раза/сутки

или

• Ципрофлоксацин в/в 0,4 2 раза/сутки

+

• Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.

Инфузионн-трансфузионная терапия:

• создание управляемой гемодилюции;

• объем вводимой жидкости в период острой интоксикации достигает 3-4 л/сутки;

• в качестве традиционной терапии применяются растворы:

Растворы	Основные клинические синдромы
Лактосол	Гиповолемия
Рингера	Дегидратация, алкалоз
Глюкоза 5%, 10%	Дегидратация, гиповолемия
Хлосоль	Дегидратация, гиповолемия, гипокалиемия.
Дисоль	Дегидратация
Трисоль	Дегидратация, гиповолемия, ацидоз
Хлорид калия	Гипокалиемия
Хлорид натрия	Дегидратация, ацидоз, алкалоз
Гидрокарбонат натрия	Дегидратация, ацидоз
Плазма	Гиповолемия, ДВС-синдром
Альбумин	Дегидратация, гиповолемия
Реополиглюкин	Нарушение микроциркуляции

• парентеральное питание

  • жировые эмульсии (Липофуцин, Интралипид);

• формированный диурез – предшествует введению трансфузионных сред. Водная нагрузка 1000 мл раствора Рингера и 400 мл Реополиглюкина, затем Лазикс 40- 80 мг, далее введение 5% раствора глюкоза, белковых препаратов. Общий объем 3000 – 4000 мл, мочи выделяется 2000 – 3000 мл;

Экстракорпоральные методы детоксикации:

• гемосорбция при эндогенной интоксикации проявляющей себя энцефалопатией, выраженной тахикардией, высокой температурой тела. Начинают через 18 часов после операции;

• лимфосорбция;

• плазмаферез;

• ультрафиолетовое облучение крови;

Выбор метода детоксикации при перитоните зависит от его действия, от особенностей течения воспаления в брюшной полости.

Иммунокоррегирующая терапия:

• Поливалентные γ-глобулины, Пентаглобин, Сандобулин

или

• Тактивин 1 мл 0,01% раствор ежедневно 10 дней

или

• Левамизол 50 м 3 раза/сутки, 4-5 дней

или

• Диуцефон 300 мг/сутки, курс 900 мл.

Профилактика грибковой суперинфекции:

• Флуконазол в/в 0,1 г или внутрь 0,15 г 1 раз/сутки, 1 раз/неделю

или

• Нистатин внутрь 500000 ЕД 4 раза/сутки.

Эффективность лечения:

• стабилизация состояния;

• уменьшение интоксикации;

• стойкий регресс признаков системной воспалительной реакции (тахикардии, тахипноэ, снижение температуры тела, улучшение показателей крови);

• улучшение функции жизненно важных органов;

• положительная динамика функционального состояния ЖКТ;

• нормализация лабораторных показателей.

Прогноз.

Зависит от своевременной диагностики и лечения осложнений.

Летальность 25-35%.