Протокол ведения Кровотечение в последовом периоде

МКБ – 10: О72 Послеродовое кровотечение

О72.0 Кровотечение в третьем периоде родов

Кровотечение в последовом периоде – это кровотечение до рождения последа.

Кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено:

• нарушением отделения плаценты;

• частичным плотным прикреплением;

• истинным приращением плаценты;

• нарушением выделения последа, вызванные гипотонией матки или ущемлением последа;

• разрывами тканей родовых путей.

Клинические симптомы:

Кровотечение, обусловленное нарушением отделения плаценты или частичным плотным её прикреплением характеризуется обильными кровянистыми выделениями в период, когда вся плацента находится в полости матки и признаки отделения плаценты отсутствуют.

Кровотечение при разрывах мягких тканей родовых путей характеризуются появлением ярких кровянистых выделений сразу после выделения последа. Несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся, введение сокращающих в матку средств не прекращает и не уменьшает кровопотерю.

Средняя продолжительность III периода родов составляет 6-10 минут. У 3-5% рожениц III период родов продолжается более 30 минут.

Тактика ведения:

• Тактика ведения III периода родов, как правило, выжидательная.

• Три признака отделения плаценты:

  • внезапное излитие струи крови («кровотечение отделения»);

  • видимое удлинение пуповины;

  • увеличение высоты стояния дна матки и её сокращение.

• Способствовать отделению плаценты можно по способу Брэндо-Эндреуса (осторожная тракция за пуповину после фиксации матки) или Креде (элевация матки после фиксации пуповины).

• Задержка отделения плаценты на 30 минут предполагает ручное отделение плаценты.

• Задержка отделения плаценты и кровотечение – предполагает ручное отделение и выделение плаценты;

• Безуспешное ручное отделение плаценты предполагает наличие патологической плацентации.

• При тщательном измерении кровопотери, средняя кровопотеря, сопровождающая роды через естественные родовые пути, составляет 500 мл. Кровопотеря при кесаревом сечении составляет 1000 мл.

Диагноз:

Диагностику кровотечения, возникшего в результате задержки плаценты в полости матки, осуществляют с помощью наружных методов (признаки Шредера, Чукалова-Кюстнера, Довженко, Альфельда).

Клинические рекомендации:

• при появлении кровянистых выделений в последовом периоде при наличии признаков полного отделения плаценты приемами Абуладзе или Креде-Лазаревича выделяют отделившейся послед;

• при отсутствии признаков отделения плаценты и кровопотере 250-300 мл, показано ручное отделение плаценты и выделение последа.

После выделения плаценты вводят сокращающие матку средства (Окситоцин 10 ЕД или 20 ЕД), проводят инфузионную терапию и назначают профилактический короткий курс антибиотиков (на 24 часа);

• при истинном приращении плаценты ручное её отделение неэффективно. Необходимо произвести лапаротомию, надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки, в зависимости от места локализации плаценты.

Инфузионная терапия:

Объем кровопотери			Инфузионные среды
<750 мл	< 15% ОЦК	Солевые растворы - 2000 мл
750-1500 мл	15-30% ОЦК	Солевые растворы - 1500 мл раствор крахмала - 500 мл плазма свежезамороженная 250-300 мл
1500 – 2000 мл	30-40% ОЦК	плазма свежезамороженная – 1000-1500 мл солевые растворы 1500 – 2000 мл раствор крахмала – 500-1000 мл эритроциты по показаниям гемостатические препараты: Этамзилат 0,125% - 2-4 мл в/в 2-3 раза /сутки; Трансксамовая кислота 5000 мг в/в 1-2 раза/сутки Атропинин 50000-100000 ЕД в/в капельно до 5 раз/сутки или 25000 ЕД 3 раза/сутки
Гемостатическая терапия проводится до остановки кровотечения.
Антибактериальная терапия для профилактики гнойно-септических осложнений:			Метранидозол 0,5% раствор 100 мл в/в капельно 2-3 раза/сутки; Цефазолин 1,0 г в/м 3-4 раза/сутки, или Линкомицин 0,6 г в/м 2 раза/сутки, или Амоксицилин/Клавуланат 1,2 г в/м, в/в 3 раза/сутки.

Лечение проводят индивидуально, определяя его длительность.

Противоанемическая терапия:

Препараты железа. Длительность терапии определяется индивидуально.

Осложнения.

При кровопотере возможно развитие ДВС-синдрома.

Прогноз.

Зависит от объема кровопотери.