Влияние артериальной гипертензии на течение беременности

Факторы риска гестоза на фоне предшествовавшей артериальной гипертензии:

• болезни почек;

• возраст матери старше 40 лет;

• сахарный диабет;

• системные заболевания соединительной ткани, СКВ;

• коарктация аорты;

• АД в начале беременности выше 160/100 мм рт.ст.

Осложнения артериальной гипертензии во время беременности включают в себя эклампсию, ПОНРП, сердечную недостаточность, и внутричерепные кровоизлияния.

Перинатальная патология и смертность тесно связаны с тяжестью гипертонии и сроком родов. Плацентарная недостаточность ведет к ВЗРП, а ПОНРП часто угрожает жизни ребенка.

Лечение артериальной гипертензии Лекарственная терапия артериальной гипертонии при беременности

Препарат	Суточная доза
Препарат выбора: Метилдопа	750 мг – 3 гр., в 3-4 приема
Препараты 2-го ряда: Гидралазин	50-300 мг в 2-4 приема
Лабеталол	200-1200 мг в 2-3 приема
β-адреноблокаторы	30-120 мг
Нифедипин	40-80 мг в 2-3 приема
Клонидин	0,1-0,8 мг в 2 приема
Празозин	1-30 мг в 2-3 приема

Лекарственная терапия острой и тяжелой аг при беременности

Препарат	Дозы и способ введения	Начало действия	Побочные эффекты	Комментарии
Гидралазин	5 мг в/в или в/м, затем 5-10 мг каждые 20-40 мин.	в/в – 10 мин, в/м – 10-30 мин	Головная боль, приливы, тахикардия, аритмия, тошнота, рвота.	Препарат выбора, широкий опыт эффективного применения.
Лабеталол	20 мг в/в, затем 20-80 мг каждые 20-30 мин до 300 мг, или капельно 1-2 мг/мин до желаемого эффекта, после чего прекратить введение или уменьшить скорость до 0,5 мг/мин.	5-10 мин	Приливы, тошнота, рвота, покалывание в коже головы, по некоторым литературным данным - ретроплацентарные кровотечения.	Опыт применения у беременных невелик.
Нифедипин	5-10 мг орально, при необходимости повторить через 30 мин, затем 10-20 мг орально каждые 3-6 час.	10-15 мин	Приливы, головная боль, тошнота, слабость.	Возможно синергическое взаимодействие с сернокислой магнезией. Опыт применения у беременных ограничен.
Диазоксид	30-50 мг в/в каждые 5-15 мин	2-5 мин	Слабость, гиперкалиемия, задержка жидкости при повторных введениях, применяется редко.	Дозы 150-300 мг могут вызывать тяжелую гипотонию.
Нитропруссид натрия (относительно противопоказан)	0,5-10 мкг/кг/мин, в/в капельно	мгновенно	Цианидная интоксикация, тошнота, рвота	Применяется только в критических случаях, в низких дозах, кратковременно. Риск цианидной интоксикации плода.

Протокол ведения Гипертензия, вызванная беременностью (гвб). Преэклампсия

Преэклампсия осложняет беременность в 2-3-5 % случаев. Является одной из основных причин материнской смертности в мире (более 100 000 случаев в год) и приводит к рождению 25 % недоношенных детей массой менее 1500 грамм.

При развитии преэклампсии признаки и симптомы могут быть достаточно очевидными (например, повышение артериального давления, появление болей в абдоминальной области или значительное выделение белка с мочой) или они могут быть незаметными (например, постепенное уменьшение числа тромбоцитов в крови беременной, нарушение функции печени). Для раннего обнаружения преэклампсии очень важно систематическое дородовое наблюдение за беременной.

Повышенное кровяное давление во время беременности всегда требует внимания.

Основное состояние, которое необходимо распознать - это наличие преэклампсии.

При отсутствии лечения преэклампсия быстро может перейти в эклампсию с возможными необратимыми изменениями в организме, включая смерть пациентки и / или плода. Если даже мать и / или ребенок выживут, остается значительный риск хронической инвалидности.

Коррекция АД и применение противосудорожных средств уменьшают риск энцефалопатии, кровоизлияния в мозг и судорог, но не исключают его полностью.

Классификация гипертензии по МКБ-10

О100 - Существовавшая ранее гипертензия (диагностированная до 20 нед. беременности или сохраняющаяся через 6 нед. после родов).

О11 - Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией (присоедининившаяся преэклампсия).

О121 - Протеинурия, вызванная беременностью (гестационная протеинурия).

О13 - Гипертензия, вызванная беременностью, без значительной протеинурии (гестационная гипертензия).

О14 - Преэклампсия (гестационная гипертензия с протеинурией).

О15 - Эклампсия.

О16 - Неуточненная (неклассифицированная) гипертензия и/или протеинурия.

Факторы риска:

• тяжелая преэклампсия в анамнезе (в том числе семейном)

• многоплодная беременность

• хронические заболевания: хроническая гипертензия, болезни почек, болезни сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет

• антифосфолипидный синдром

• первобеременные

• ожирение (индекс массы тела > 35)

• беременность у женщин старше 40 лет

Этиология

Точная причина развития преэклампсии неизвестна. Существует более 30 теорий возникновения преэклампсии. Несомненно, что это состояние (мультисистемный синдром) непосредственно связано с беременностью, так как прекращение последней всегда способствует выздоровлению. Определение преэклампсии как состояние адаптации отвечает общим представлениям об этиологии заболевания.

На данный момент не доказана эффективность таких профилактических мер развития преэклампсии, как:

• ограничения жидкости и соли для беременных

• добавки/ограничения белков и углеводов в питании беременных

• дополнительный прием препаратов железа, фолиевой кислоты, магнезии, цинка, рыбьего жира

• на данный момент нет оснований рекомендовать прием витаминов Е и С.

Правила измерения АД:

• Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты)

• Пациентка должна быть расслаблена, желательно после отдыха

• Положение – полусидя или сидя (манжета должна располагаться на уровне сердца пациентки), лежа – на боку

• Манжета аппарата для измерения давления должна соответствовать окружности плеча пациентки (лучше больше, чем меньше)

• Достаточно измерение на одной руке

• Уровень систолического давления оценивается по Iтону Короткова, а диастолического – поV(прекращение)

Клиническая классификация преэклампсии:

Различают легкую, средней степени и тяжелую преэклампсию

Легкая преэклампсия - легкая форма гипертензии с протеинурией – лечения не требует, только внимательное наблюдение, возможно амбулаторно, при соблюдении следующих условий – пациентка адекватно оценивает свое состояние и способна самостоятельно контролировать его, она имеет возможность в любое время суток обратиться за медицинской помощью

Тяжелаяпреэклампсия:

1.Тяжелая форма гипертензии плюс протеинурия

или

2. Любая форма гипертензии плюс один из ухудшающих симптомов:

• церебральные симптомы

1. головная боль

2. расстройство зрения

• олигурия (менее 30 мл/час)

• боль в эпигастрии

• рвота

• обширные отеки (особенно внезапно появившиеся)

• количество тромбоцитов менее 100 тыс.

• нарушение функции печени

• отек легких

• ЗВУР плода

Признаки преэклампсии:

Гипертензия

Диагноз гипертензии ставится тогда, когда диастолическое давление превышает или равно 110 мм рт. ст. при разовом измерении или превышает или равно 90 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.

Тяжелая гипертензия

Диастолическое АД превышает или равно 120 мм рт ст. при однократном измерении или более или равно 110 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.

Диастолическое давление 90 мм рт. ст. и систолическое 140 мм рт ст. считается пограничным, при этом не является заболеванием, а лишь указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода.

Несмотря на повышенные цифры АД, значительное число беременностей протекает нормально, указывая, что в некоторой степени гипертензия положительно воздействует на маточно-плацентарный кровоток в условиях повышенного сосудистого спазма и является компенсаторным механизмом.

Протеинурия

Протеинурия не считается патологической, пока она не равняется или не превышает 300 мг за 24 часа или в 2-х пробах, взятых с интервалом в 4 часа. Кроме того, необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы.

Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком поражения внутренних органов.

Отеки

Умеренные отеки наблюдаются у 50-80 % беременных с физиологически протекающей беременностью.

Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками.

Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком.

Обязательные методы обследования:

• клинический анализ мочи;

• анализ суточной мочи на белок;

• биохимия крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, электролиты, холестерин, билирубин, АлТ, АсТ);

• измерение диуреза;

• измерение динамики массы тела;

• клинический анализ крови;

• гемостазиограмма (гематокрит, фибриноген, тромбоциты, агрегация тромбоцитов, АЧТВ, АТ-III);

Дополнительные методы обследования:

• анализ мочи по Нечипоренко,

• проба Зимницкого,

• проба Реберга,

• определение волчаночного антикоагулянта, антител к хорионическому гонадотропину;

• суточное мониторирование артериального давления;

• ЭКГ, ЭхоКГ,

• КТГ,

• допплерометрия,

• исследование глазного дна,

• УЗИ жизненно важных органов матери (почки, печень).