- •Клинические
- •Раздел 1. Роды неосложненные Протокол ведения Нормальные роды (Normal birth)
- •Прием Крестеллера запрещен и не должен использоваться!
- •Осуществляется акушеркой, принимавшей роды, возможно, совместно со специально обученным медицинским сотрудником (детской медсестрой). Они обязаны:
- •Протокол ведения Послеродовый период
- •Раздел 2. Нарушение родовой деятельности Нарушения родовой деятельности
- •Протокол ведения Патологический прелиминарный период (ппп)
- •«Зрелая» шейка матки «Незрелая» шейка матки
- •Протокол ведения Дискоординация родовой деятельности
- •Протокол ведения Слабость родовой деятельности
- •Протокол ведения Стремительные роды.
- •Протокол ведения Слабость потуг
- •Раздел 3. Осложнения родов и родоразрешения. Протокол Родовозбуждение
- •Протокол ведения Индукция родов
- •Протокол ведения Роды при тазовом предлежании
- •Протокол ведения Преждевременные роды
- •Протокол ведения Переношенная беременность
- •Протокол ведения Роды, осложненные патологией пуповины
- •Протокол ведения Дистресс плода в родах
- •Протокол ведения Дистоция плечиков и повреждение плечевого сплетения.
- •Протокол ведения Наблюдение за состоянием плода во время родов
- •Протокол ведения Дородовое излитие околоплодных вод (див)
- •Див при гестационном сроке до 34 полных недель беременности
- •Див при гестационном сроке более 37 полных недель беременности.
- •Раздел 4. Отеки, протеинурия и гипертензионные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Протокол ведения Гипертензивные нарушения при беременности
- •Классификация гипертонической болезни (сша, 1997)
- •Классификация гипертонической болезни по поражениям органов-мишеней (воз, 1996)
- •Дифференциально-диагностические признаки гипертонической болезни и симптоматических гипертензий (м.М. Шехтман, 1999)
- •Происхождение гипертензии и дифференциально-диагностические указания (м.М. Шехтман, 1999)
- •Дифференциально-диагностические признаки гипертонической болезни, гломерулонефрита, пиелонефрита у беременных
- •Дифференциальная диагностика гипертонической болезни и эндокринных гипертензий
- •Влияние артериальной гипертензии на течение беременности
- •Лечение артериальной гипертензии Лекарственная терапия артериальной гипертонии при беременности
- •Лекарственная терапия острой и тяжелой аг при беременности
- •Протокол ведения Гипертензия, вызванная беременностью (гвб). Преэклампсия
- •Алгоритм помощи при преэклампсии легкой степени.
- •Алгоритм помощи при пэ средней степени тяжести.
- •Алгоритм помощи при пэ тяжелой степени.
- •Эклампсия
- •Помощь во время судорог
- •Раздел 5. Кровотечение при беременности, в родах, последовом и раннем послеродовом периодах. Протокол ведения Предлежание плаценты
- •Протокол ведения Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- •Протокол ведения Кровотечение в последовом периоде
- •Протокол ведения Геморрагический шок (лечение острой массивной кровопотери)
- •Протокол ведения Профилактика и лечение послеродового кровотечения (прк)
- •Раздел 6. Акушерский травматизм Протокол ведения Разрывы матки.
- •Протокол ведения Разрывы шейки матки
- •Протокол ведения Разрывы влагалища
- •Протокол ведения Разрывы промежности
- •Протокол ведения Разрывы вульвы.
- •Протокол ведения Повреждение лонного сочленения
- •Протокол ведения Гематомы мягких тканей родовых путей
- •Протокол ведения Выворот матки
- •Раздел 7. Осложнения, связанные с послеродовым периодом. Протокол ведения Стандартные определения случаев инфекционно-септических заболеваний родильниц (исз)
- •Протокол ведения Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания.
- •Протокол ведения Послеродовой мастит
- •Протокол ведения Послеродовой тромбофлебит
- •Протокол ведения Перитонит
- •Протокол ведения Септический шок
- •Раздел 8. Болезни матери связанные преимущественно с беременностью. Протокол ведения Рвота беременных
- •Протокол ведения
- •Протокол ведения Острая жировая дистрофия печени
- •Протокол ведения Внутрипеченочный холестаз
- •Протокол ведения hellp – синдром
- •Протокол ведения Гипогалактия
- •Протокол ведения Привычное невынашивание беременности
- •Протокол Самопроизвольный аборт (выкидыш)
- •Раздел 9. Оперативные роды Протокол ведения Наложение акушерских щипцов
- •Протокол ведения Кесарево сечение
- •Раздел 10. Отдельные протоколы Ведение записей беременной.
- •Основные принципы клинического аудита.
- •Протокол ведения Уход за ребёнком при рождении и реанимации
- •Проведение реанимационных мероприятий в родильном зале.
- •Этапы оказания первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале:
- •1. Начальные мероприятия
- •2. Первая оценка состояния ребенка после рождения
- •3. Искусственная вентиляция легких
Протокол ведения Геморрагический шок (лечение острой массивной кровопотери)
Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина – 42%, а как фоновая – до 78%.
Клинико-диагностические критерии геморрагического шока:
выраженность клинических проявлений кровотечения зависит от степени дефицита ОЦК и скорости кровопотери;
компенсированная кровопотеря: 10-15% ОЦК, систолическое давление (СД) – нормальное, слабость, тахикардия;
умеренная кровопотеря: 15-30% ОЦК, СД нестабильно снижено, жажда, тахикардия, слабость, потливость;
средняя кровопотеря: 30-35% ОЦК, СД 70-80 мм рт ст, беспокойство, слабость, олигурия;
тяжелая кровопотеря: 35-40% ОЦК, СД 50-70 мм рт ст, бледность, цианоз, коллапс;
глубокий шок: 40-50% ОЦК, СД 50 мм рт ст и ниже, коллапс, чувство нехватки воздуха, анурия.
Для оценки дефицита ОЦК используют шоковый индекс. В норме отношение ЧСС к САД равно 0,54.
Кровопотеря |
Индекс шока |
10 – 20% |
0,78 – 0,8 |
20 – 30% |
0,9 – 1,2 |
30 – 40% |
1,3 – 1,4 |
40-50% |
1,5 и более |
Обратимый компенсированный шок: АД нормальное или несколько снижается, САД не менее 100 мм рт ст. Пульс 100-120 уд/минуту, кожа холодная, бледная.
Декомпенсированный шок: САД ниже 100 мм рт ст, пульс 120-140 уд/минуту, одышка, кожа покрыта холодным потом, олигурия или анурия, конечности белые, холодные.
Способы определения кровопотери:
Гематокритный метод Moore используетсятолько при медленной кровопотери
КП = ОЦКд (ГТд – ГТф) ГТд
КП – кровопотеря
ОЦКд – должный ОЦК
ГТф – фактический гематокрит
ГТд – должный гематокрит (у женщин 42)
Формула Нельсона
0,036 х исходный объем крови
х гематокрит,
масса тела
где исходный объем крови равен
0,24
х 100
0,86 х исходный гематокрит
Объем кровопотери в зависимости от гематокрита
гематокрит, г/л |
объем кровопотери, мл |
0,44 – 0,40 |
до 500 мл |
0,38 – 0,32 |
до 1000 мл |
0,30 – 0,22 |
1500 мл |
менее 0,22 |
более 1500 мл |
Гравиметрический метод: формула Либова
В/2 х 15% (при кровопотери до 1 л)
В – вес салфеток
Объем кровопотери = В/2 х 30% (при кровопотере более 1 л).
Изменения в организме при острой кровопотере.
спазм мелких артерий и артериол;
повышение общего периферического сопротивления;
уменьшение венозного притока к сердцу;
снижение АД и учащение сердечного ритма;
перераспределение крови в органах;
снижение АД 70-40 мм рт ст ведет к прекращению мочеотделения;
при снижении АД ниже 50 мм рт ст наступает спазм в капиллярах;
при потере крови в количестве не более 10 мл/кг массы тела потребление кислорода тканями не нарушено;
при кровопотере 10-25% в свертывающей системе крови отмечается гиперкоагуляция;
через 4-24 часа после кровопотери – уменьшение числа тромбоцитов, вероятность гипокоагуляции.
Выживаемость больных геморрагическим шоком зависит от времени, сколько продолжается этот шок.
Интенсивная терапия геморрагического шока преследует две цели – это восполнение потерянного объема крови и окончательная остановка кровотечения.
Протокол оказания медицинской помощи при ГШ.
Взять кровь на группу и резус-фактор, определить гематокрит и гемоглобин, время свертывания крови. Лучше выполнить гемостазиограмму.
Пунктируют и катетеризируют две периферические вены катетерами (14-16 калибра).
Мониторинг артериального давления, пульса, темпа диуреза.
Обеспечить адекватную подачу кислорода (интраназальные катетеры, масочная или искусственная вентиляция).
Оценить степень тяжести массивной кровопотери.
Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери (масса тела 70 кг).
Структура трансфузионных сред в зависимости от объема кровопотери:
Объем кровопотери |
Инфузионные среды | ||
<750 мл |
< 15% ОЦК |
Солевые растворы - 2000 мл | |
750-1500 мл |
15-30% ОЦК |
Солевые растворы – 1500 - 2000 мл Раствор крахмала - 500 мл | |
1500 – 2000 мл |
30-40% ОЦК |
Солевые растворы 1500 мл Плазма свежезамороженная – 500 - 1000 мл Раствор крахмала – 500-1000 мл Эритроциты по показаниям Альбумин 100-200 мл | |
более 2000 мл |
> 40% ОПЦ |
Солевые растворы 1500 – 2000 мл Плазма свежезамороженная – 1500- 1000 мл Раствор крахмала – 1000 мл Эритроциты 400-600 мл тромбоциты 4-6 доз |
Интенсивная терапия начинается с быстрого внутривенного введения солевых растворов (раствор Рингера).
Растворы должны быть подогреты, женщина – укрыта.
Гипотермия препятствует лечению ГШ. Холод вызывает спазм сосудов, относительно уменьшает емкость сосудистого русла. Поддерживать температуру тела 37 градусов.
Крахмал (Рефортан, Инфукол, Стабизол) поддерживает внутрисосудистый объем жидкости, нормализует гемодинамику, микроциркуляцию, улучшает доставку и потребления кислорода. Суточная доза 30-20 мл/кг.
Препараты крахмала являются противошоковыми плазмозамещающими препаратами:
быстро возмещают ОЦК,
восстанавливают гемодинамическое равновесие,
длительное время находятся в сосудистом русле,
улучшают реологию крови и доставку кислорода к органам и тканям,
нормализуют онкотическое давление плазмы,
способствуют устранению артериального спазма,
улучшают прогноз и исход лечения ГШ.
Для восстановления гемодинамики Инфукол, Рефортан вводят 10-20 мл/кг/час (от 500 до 1000 мл).
Свежезамороженная плазма применяется при необходимости восстановления факторов свертывания крови.
При необходимости восстановления онкотического давления плазмы, целесообразно применять растворы крахмала.
СЗП включает три белка: альбумин, глобулин, фибриноген.
СПП – содержит донорские лейкоциты, которые вызывают развитие системной воспалительной реакции с последующим генерализованным повреждением эндотелия.
Перелив растворы (кристаллоиды и растворы крахмала до повышения АД и его стабилизации на уровне среднего артериального давления не ниже 60 мм рт ст) – повторно оценить степень гиповолемии.
При сохранении проявлений гипокоагуляции продолжить переливание СЗП, доводя её трансфузию до 1-2 литров. СЗП содержит большое количество компонентов плазменных ферментных систем, необходимых для нормализации системы гемостаза.
При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и катетеризировать центральную вену.
При кровопотере более 2 литров или 30%ОЦК – переливание эритроцитов.
Глюкокортикоидная терапия: Преднизолон 10 мг/кг/час или Гидрокортизон не менее 100 мг/кг/сутки.
Гепарин не применяется при продолжающемся кровотечении.
Не рекомендуетсяприменение реополиглюкина: обладает гипокоагуляционным эффектом, оказывает прямое повреждающее воздействие на легочные капилляры и почечные канальцы.
Не используются растворы на основе декстрана: вызывают гипокоагуляцию, нарушают микроциркуляцию и оксигенацию тканей.
Растворы альбумина не применяются для стабилизации гемодинамики, а при снижении общего белка, сыворотки ниже 50 г/л (после остановки кровотечения и нормализации проницаемости капилляров).
Ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс) не менее 10 мг/кг/час прерывают процесс внутрисосудистого свертывания крови.
Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: Дицинон, Этамзилат 4 мл в/в.
Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 50х106/л и появлении петехиальной кровоточивости.
Критерием адекватности восполнения дефицита ОЦК являются ЦВД и почасовой диурез. Родильница нуждается в проведении инфузионной терапии, пока ЦВД не достигает 10-12 см водного столба, почасовой диурез не станет более 30 мл/час.
Если до развития острой массивной кровопотери имелся дефицит циркулирующих эритроцитов, тромбоцитов, плазменных факторов свертывания, их восполнение надо начинать одновременно с переливанием солевых растворов, контролируя степень гемодилюции.
Для коррекции трансфузионной терапии показан контроль показателей коагулограммы, гематокрит, эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, ЭКГ, КОС.
После остановки кровотечения гематокрит 18-22% можно считать приемлемым.
При развитии полиорганной недостаточности необходимо использовать эфферентные методы (плазмоферез и т.д).