Див при гестационном сроке до 34 полных недель беременности

Риск	Выжидательная тактика		Преимущества
Инфекция			Ускоряет созревание легких Выигрыш времени для перевода в стационар IIIуровня или действия кортикостероидов Плод растет Спонтанность родовой деятельности
Риск		Активная тактика	Преимущества
Индукция: гиперстимуляция увеличение частоты КС боль, дискомфорт Недоношенность: РДС внутричерепное кровотечение некротизирующий энтероколит Выше частота септических осложнений матери			Предупреждение инфекции

ДИВ при гестационном сроке 34-37 полных недель беременности.

Ведение:

• выжидательная тактика (без влагалищного исследования);

• наблюдение за пациенткой осуществляется в палате патологии беременных - контроль температуры тела пациентки, пульса, ЧСС плода, выделений, сокращений матки (каждые 4 часа) с ведением специального листа наблюдений в истории родов;

• антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза ДИВ (см. выше);

• целесообразность проведения профилактики РДС глюкокортикоидами можно рассмотреть в сроке до 35-36 нед., если срок беременности подсчитать точно не удается.

Див при гестационном сроке более 37 полных недель беременности.

Частота ДИВ при доношенной беременности составляет около 10 % (6-19 %). У большинства женщин вскоре после разрыва плодных оболочек до начала срочных родов наступает развитие родовой деятельности.

Почти у 70% таких женщин спонтанная родовая деятельность развивается в течение 24 часов и почти у 90% - в течение 48 часов.

У 2-5% роды не начинаются и через 72 часа, и почти у такой же доли беременных роды не наступают и через 7 суток.

В 1/3 случаев причина ДИВ при доношенной беременности

Ведение:

• возможны выжидательная и активная тактика;

• пациентка и ее семья должна получить максимальную информацию о состоянии матери и плода и преимуществах той или иной тактики - обязательно получение информированного письменного согласия от пациентки.

Риск	Выжидательная тактика		Преимущества
Инфекция		Спонтанность родовой деятельности
Риск	Активная тактика		Преимущества
Индукция: гиперстимуляция увеличение частоты КС боль, дискомфорт Выше частота септических осложнений матери		Предупреждение инфекции

Выжидательная тактика: Без влагалищного исследования. Осмотр в зеркалах для исключения выпадения мелких частей плода (пуповина,ручка и т.д)

• Наблюдение в родовом блоке - контроль температуры тела пациентки, пульса, ЧСС плода, выделений, сокращений матки (каждые 4 часа)

• Антибиотикопрофилактика при безводном периоде более 18 часов – Ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов до родоразрешения, при отсутствии признаков инфекции - в послеродовом периоде не назначаются

• При появившихся признаках инфекции - индукция родов

Продолжительность выжидательной тактики зависит от:

• желания женщины

• наличия инфекции

• состояния плода

НО!Частота кесарева сечения возрастает в случае индукции родов после 72 часового безводного периода

Активная тактика:

• оценка состояния шейки матки

• при «незрелой» шейке матки (оценка по шкале Бишопа менее 6 баллов) - индукция родов простагландинами (только интравагинально)

• при оценке «зрелости» шейки матки по шкале Бишопа более 6 баллов – выжидательная тактика 4-6 часов и последующая индукция родов простагландинами (до открытия маточного зева 5 см) и окситоцином после открытия маточного зева 5 см

• при «зрелой» шейке матки - индукция возможна как простагландинами, так и окситоцином

• оперативное родоразрешение проводится по акушерским показаниям по обычной методике вне зависимости от продолжительности безводного периода и наличия признаков хориоамнионита

• антибиотикотерапия показана только при наличии клинических признаков хориоамнионита - Ампициллин 2 г в/в через 6 часов + Гентамицин 5 мг/кг в/в однократно в сутки + после рождения ребенка Метрогил 500 мг через 8 часов. Терапия продолжается до 48 часового периода без повышенной температуры.

Общий алгоритм ведения при ДИВ

Мероприятия	Срок беременности
	менее 34 недель	34-37 недель	более 37 недель
Стационар	III уровень	II – III уровень	-
Тактика	выжидательная	выжидательно-активная	активно-выжидательная
Антибиотики	до родов (не более 7 суток)	до родов (не более 7 суток)	при безводном промежутке более 18 ч или при инфекции
Профилактика РДС	всем	при сомнении в родах	-
Родовозбуждение	индивидуально	при наличии инфекции	индивидуально