- •Клинические
- •Раздел 1. Роды неосложненные Протокол ведения Нормальные роды (Normal birth)
- •Прием Крестеллера запрещен и не должен использоваться!
- •Осуществляется акушеркой, принимавшей роды, возможно, совместно со специально обученным медицинским сотрудником (детской медсестрой). Они обязаны:
- •Протокол ведения Послеродовый период
- •Раздел 2. Нарушение родовой деятельности Нарушения родовой деятельности
- •Протокол ведения Патологический прелиминарный период (ппп)
- •«Зрелая» шейка матки «Незрелая» шейка матки
- •Протокол ведения Дискоординация родовой деятельности
- •Протокол ведения Слабость родовой деятельности
- •Протокол ведения Стремительные роды.
- •Протокол ведения Слабость потуг
- •Раздел 3. Осложнения родов и родоразрешения. Протокол Родовозбуждение
- •Протокол ведения Индукция родов
- •Протокол ведения Роды при тазовом предлежании
- •Протокол ведения Преждевременные роды
- •Протокол ведения Переношенная беременность
- •Протокол ведения Роды, осложненные патологией пуповины
- •Протокол ведения Дистресс плода в родах
- •Протокол ведения Дистоция плечиков и повреждение плечевого сплетения.
- •Протокол ведения Наблюдение за состоянием плода во время родов
- •Протокол ведения Дородовое излитие околоплодных вод (див)
- •Див при гестационном сроке до 34 полных недель беременности
- •Див при гестационном сроке более 37 полных недель беременности.
- •Раздел 4. Отеки, протеинурия и гипертензионные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Протокол ведения Гипертензивные нарушения при беременности
- •Классификация гипертонической болезни (сша, 1997)
- •Классификация гипертонической болезни по поражениям органов-мишеней (воз, 1996)
- •Дифференциально-диагностические признаки гипертонической болезни и симптоматических гипертензий (м.М. Шехтман, 1999)
- •Происхождение гипертензии и дифференциально-диагностические указания (м.М. Шехтман, 1999)
- •Дифференциально-диагностические признаки гипертонической болезни, гломерулонефрита, пиелонефрита у беременных
- •Дифференциальная диагностика гипертонической болезни и эндокринных гипертензий
- •Влияние артериальной гипертензии на течение беременности
- •Лечение артериальной гипертензии Лекарственная терапия артериальной гипертонии при беременности
- •Лекарственная терапия острой и тяжелой аг при беременности
- •Протокол ведения Гипертензия, вызванная беременностью (гвб). Преэклампсия
- •Алгоритм помощи при преэклампсии легкой степени.
- •Алгоритм помощи при пэ средней степени тяжести.
- •Алгоритм помощи при пэ тяжелой степени.
- •Эклампсия
- •Помощь во время судорог
- •Раздел 5. Кровотечение при беременности, в родах, последовом и раннем послеродовом периодах. Протокол ведения Предлежание плаценты
- •Протокол ведения Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- •Протокол ведения Кровотечение в последовом периоде
- •Протокол ведения Геморрагический шок (лечение острой массивной кровопотери)
- •Протокол ведения Профилактика и лечение послеродового кровотечения (прк)
- •Раздел 6. Акушерский травматизм Протокол ведения Разрывы матки.
- •Протокол ведения Разрывы шейки матки
- •Протокол ведения Разрывы влагалища
- •Протокол ведения Разрывы промежности
- •Протокол ведения Разрывы вульвы.
- •Протокол ведения Повреждение лонного сочленения
- •Протокол ведения Гематомы мягких тканей родовых путей
- •Протокол ведения Выворот матки
- •Раздел 7. Осложнения, связанные с послеродовым периодом. Протокол ведения Стандартные определения случаев инфекционно-септических заболеваний родильниц (исз)
- •Протокол ведения Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания.
- •Протокол ведения Послеродовой мастит
- •Протокол ведения Послеродовой тромбофлебит
- •Протокол ведения Перитонит
- •Протокол ведения Септический шок
- •Раздел 8. Болезни матери связанные преимущественно с беременностью. Протокол ведения Рвота беременных
- •Протокол ведения
- •Протокол ведения Острая жировая дистрофия печени
- •Протокол ведения Внутрипеченочный холестаз
- •Протокол ведения hellp – синдром
- •Протокол ведения Гипогалактия
- •Протокол ведения Привычное невынашивание беременности
- •Протокол Самопроизвольный аборт (выкидыш)
- •Раздел 9. Оперативные роды Протокол ведения Наложение акушерских щипцов
- •Протокол ведения Кесарево сечение
- •Раздел 10. Отдельные протоколы Ведение записей беременной.
- •Основные принципы клинического аудита.
- •Протокол ведения Уход за ребёнком при рождении и реанимации
- •Проведение реанимационных мероприятий в родильном зале.
- •Этапы оказания первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале:
- •1. Начальные мероприятия
- •2. Первая оценка состояния ребенка после рождения
- •3. Искусственная вентиляция легких
Эклампсия
Эклампсия – появление одной или более судорог, не имеющих отношение к другим проявлениям мозговых нарушений (эпилепсия или инсульт) у больных с преэклампсией.
Судороги могут возникнуть в дородовом, перинатальном и послеродовом периодах
Если причина судорог не определена, ведите женщину как в случае эклампсии и продолжайте поиски действительной причины |
Помощь во время судорог
Начать введение противосудорожных препаратов (после окончания приступа, при наличии в/в доступа - немедленно):
магнезиальная терапия –
нагрузочная доза - 4 г сухого вещества в разведении на 20 мл в/в в течение 5-10 минут
если судороги повторились ввести 2 г в/в в течение 5 мин.
поддерживающая доза – 1-2 г в/в инфузоматом (предпочтительнее) или в/в капельно
ИЛИ – в отсутствие сульфата магния
диазепам -
нагрузочная доза – 10 мг в/в медленно в течение 2 мин.
если судороги возобновились, повторить нагрузочную дозу
поддерживающая доза – 40 мг диазепама в 400 мл раствора для поддержания женщины в состоянии седации, но оставляя ее в сознании нельзя использовать более 100 мг диазепама в течение 24 часов
Подготовьте оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кислород) и дайте кислород со скоростью 4-6 л в минуту.
Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно.
Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови.
После судорог очистите отсосом ротовую полость и гортань при необходимости.
Основной метод лечения эклампсии – родоразрешение, однако в начале необходимо стабилизировать состояние женщины.
После припадка судорог последует повышение АД, в таком случае в/в вводят Гидролазин.
Для оценки диуреза в мочевой пузырь вводят катетер.
В случае олигурии под контролем ЦВД проводят инфузионную терапию. Затем принимают решение о родоразрешении.
Интенсивную терапию продолжают 2-6 часов до 24 часов. В дальнейшем после родоразрешения продолжают 3-5 дней.
Прогноз.
При эффективно проводимой терапии прогноз благоприятный для матери.
Раздел 5. Кровотечение при беременности, в родах, последовом и раннем послеродовом периодах. Протокол ведения Предлежание плаценты
МКБ–10: О44 Предлежание плаценты
Предлежание плаценты (ПП) – это неправильное прикрепление плаценты в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента над внутренним зевом, частично или полностью перекрывает его и находится ниже предлежащей части плода.
Частота ПП составляет 0,2-0,6%. Материнская смертность при ПП - колеблется от 0 до 0,9%. Основная причина смерти – шок и кровотечение.
Материнская заболеваемость составляет 23%. Преждевременные роды встречаются в 20% случаев.
Перинатальная смертность обусловлена недоношенностью и величиной кровопотери у матери.
Классификация:
полное предлежание плаценты – внутренний зев полностью перекрыт плацентой;
частичное предлежание плаценты – внутренний зев частично перекрыт плацентой;
краевое предлежание плаценты – край плаценты располагается у края внутреннего зева;
низкое прикрепление плаценты – плацента имплантируется в нижнем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева.
В норме плацента располагается в теле матки, на 7 см выше внутреннего зева.
Предрасполагающие факторы к ПП:
воспалительные процессы (хронический эндометрит);
большое число родов в анамнезе;
перенесенные аборты и послеабортные воспалительные заболевания;
миома матки;
рубец на матке после операции кесарева сечения и других операций на матке;
дисфункция яичников и коры надпочечников;
беременность после ЭКО;
пожилой возраст первородящей.
Основной причиной предлежания плаценты является наличие дистрофических изменений слизистой оболочки матки. |
Частота ПП у первородящих составляет 1 на 1500 родов, при 5 родах – 1 на 20 родов. При рубце на матке после кесарева сечения – у 10% пациенток.
При предлежании плаценты высока вероятность плотного прикрепления или приращения плаценты. |
Клинические симптомы:
высокое стояние предлежащей части;
неустойчивое положение плода;
часто отмечается косое или поперечное положение плода, тазовое предлежание;
часто имеются симптомы угрожающего прерывания беременности;
гипотрофия плода;
кровотечение– основной клинический симптом ПП.
Кровотечение имеет свои особенности – отсутствие болевого синдрома - безболезненное кровотечение, часто повторное его возникновение и прогрессирующая анемизация беременной. |
При предлежании плаценты кровотечение наиболее часто возникает при сроке беременности 30-35 недель. |
Кровотечение происходит из кровеносных сосудов беременной.
Иногда предлежание плаценты выявляют как случайную находку по УЗИ.
Диагностика:
При обследовании беременной с кровотечением из половых путей до исключения предлежания плаценты от влагалищного исследования следует воздержаться.
УЗИ – информативный метод выявления предлежания плаценты.
Для уточнения диагноза проводится осмотр в зеркалах шейки матки (при осмотре обнаруживают кровотечение из цервикального канала).
Дифференциальный диагноз:
Предлежание плаценты необходимо дифференцировать с преждевременной отслойкой плаценты, разрывом краевого синуса плаценты, разрывом пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении, разрывом матки во время беременности, эрозией шейки матки.
Тактика ведения беременности:
При выявлении ПП при УЗИ в ранние сроки беременности
при отсутствии кровянистых выделений наблюдение в амбулаторных условиях;
при наличии кровянистых выделений – стационарное лечение.
Терапия направлена на снятие возбудимости матки, укрепление сосудистой стенки. |
Дротаверин 2% раствор, 2,0 в/м 3 раза/сутки
+
Магне В6 2 таблетки 2 раза/сутки
+
Этамзилат 2,0 в/м 2-3 раза/сутки.
Лечение проводят до нормализации тонуса матки и прекращения кровянистых выделений.
При сроке беременности более 16 недель возможно назначение токолитиков:
Гексопреналин 0,005 мг в/в капельно в 500 мл 5% раствора декстрозы до угнетения сокращений матки, затем внутрь 0,5 мл 4-8 раз/сутки, лечение проводится несколько недель
или
Фенотерол 0,5 мг в/в капельно в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия до угнетения сокращений матки, затем внутрь 5 мг 4-8 раз/сутки в течение нескольких недель.
Сульфат магния для токолиза не используют. Так как гипермагниемия сглаживает реакцию организма матери на кровопотерю. На фоне применения сульфата магния мать и плод более тяжело переносят кровопотерю.
При недоношенной беременности с целью профилактики РДС плода показано с 26 недель введение глюкокортикоидов:
Дексаметазон 4 мг в/м 2 раза/день, 2-3 суток;
или внутрь: 1 день − 2 мг 4 раза/сутки
2 день – 2 мг 3 раза/сутки
3 день – 2 мг 2 раза/сутки.
Главное в лечении– необходимо предотвратить преждевременное прерывание беременности и свести к минимуму риск для беременной и плода.
Дистресса плода и выраженное кровотечение у беременной - противопоказание к выжидательной тактике. |
В большинстве случаев эпизоды кровотечения не представляют угрозы жизни.
Если возможно тщательное наблюдение за беременной, родоразрешение в большинстве случаев можно вполне безопасно отложить.
Наблюдение проводится в стационаре II и III уровня.
Амбулаторное наблюдение допустимо у беременных с однократным незначительным кровотечением, если они могут соблюдать охранительный режим и находиться на незначительном отдалении от стационара.
Выбор срока и метода родоразрешение:
При выраженном кровотечении независимо от степени ПП показано родоразрешение кесаревым сечением на любом сроке беременности.
Если плацента прикрепляется по передней стенке в области нижнего сегмента матки, то методом выбора является корпоральное кесарево сечение. Поперечный разрез на матке в нижнем сегменте можно использовать в том случае, если плацента локализуется на задней стенке.
При краевом предлежании плаценты можно использовать выжидательную тактику до спонтанного начала родовой деятельности, в родах показана ранняя амниотомия.
При низком прикреплении плаценты и отсутствии кровотечения, роды обычно проводят через естественные родовые пути.
При предлежании плаценты и отсутствии кровотечения – плановое оперативное родоразрешение лучше проводить в 38 недель гестации.
Особенности при выполнении операции кесарева сечения:
следует помнить, что при плаценте по передней стенке нижнего сегмента и поперечном разрезе матки- кровопотеря во время операции не может быть менее 1500 мл;
при ПП снижена сократительная способность нижнего сегмента;
кровотечение из места имплантации плаценты требует гемостаза: гемостатические швы, прижатие кровоточащего места рукой; перевязка маточных артерий с 2-х сторон; перевязка подчревных артерий с 2-х сторон. При безуспешности перечисленных мер – экстирпация матки.
Одна из основных опасностей, сопровождающих ПП, особенно в сочетании с операцией кесарева сечения в анамнезе – это приращение плаценты.
Подозрение на приращение плаценты возникает при отделении плаценты. При отделении плаценты, если заподозрено приращение плаценты, отделение следует прекратить. В этой ситуации только решительные действия хирурга спасают жизнь женщины. С целью временной остановки кровотечения накладывают клеммы и выполняют экстирпацию матки. Если возникает профузное кровотечение, требуется массивная гемотрансфузия.
Тактика инфузионной терапии:
Первичные меры при любом кровотечении – это меры по стабилизации гемодинамики.
Инфузионная терапия начинается во время транспортировки.
Пунктируют и устанавливают 2 периферических катетера.
Инфузионная терапия начинается с в/в введения растворов крахмала (Рефортан 500 мл – 1000 мл) и кристаллоидов.
При кесаревом сечении инфузионная терапия включает свежезамороженную плазму, растворы крахмала, кристаллоиды. Перфторан, эритроциты. По показаниям гемостатические препараты:
Атропинин 1 КИЕ в/в капельно или 700000 АmрЕ2, затем 140000 АmрЕ +
Аминометилбензойная кислота 50-100 мг в/в или 100мг в/м, затем доза и способ введения подбирается индивидуально
+
Этамзилат 250 мг в/в 3 раза/сутки до остановки кровотечения.
В раннем послеоперационном периоде – профилактика кровотечения: Окситоцин 20ЕД в/в 20-26 капель/минуту.
Антибактериальная терапия 72 часа.
При выполнении операции кесарева сечения при предлежании плаценты необходимо быть всегда готовым к массивной кровопотере.
При предлежании плаценты госпитализация в акушерские стационары II, III уровня.
При подозрении на приращение плаценты в стационар III уровня.
Кровотечение при ПП требует неотложной помощи, все действия необходимо производить быстро и четко. При позднем начале лечения и проведении неадекватной гемостатической и кровозамещающей терапии велика опасность развития ДВС-синдрома, что увеличивает опасность для жизни матери и плода.
Прогноз:
Прогноз зависит от срока беременности и своевременности оказания помощи.