Протокол ведения Привычное невынашивание беременности

МКБ-10: N96 – Привычный выкидыш;

О26.2 – Медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности.

Женщинам, в анамнезе у которых были 2 и более выкидышей или преждевременные роды, необходимо рекомендовать обследование до наступления беременности для выявления причин, коррекции нарушений и предупреждения последующих осложнений.

1. Генетические причины привычного невынашивания (3-6%):

Диагноз.

• наследственные заболевания у членов семьи;

• наличие в семье врожденных аномалий;

• рождение детей с задержкой умственного развития;

• наличие у супружеской пары и родственников бесплодия или невынашивания беременности неясного генеза;

• наличие случаев перинатальной смертности;

• исследование кариотипа родителей;

• цитогенетический анализ абортуса;

• консультация генетика.

При наступившей беременности:

• пренатальная диагностика: биопсия хориона, кордоцентез.

2. Анатомические причины привычного невынашивания беременности (10-16%):

• врожденные аномалии развития матки;

• приобретенные анатомические дефекты:

  • внутриматочные синехии;

  • субмукозная миома матки;

• Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН).

Диагноз.

• анамнез (чаще позднее прерывание беременности);

• гистеросальпингография (7-9 день цикла). Для диагностики ИЦН ГСГ на 18-20 день цикла;

• гистероскопия;

• УЗИ в I фазе цикла: субмукозная миома, внутриматочные синехии; во II фазе цикла: двурогая матка, внутриматочная перегородка;

• МРТ – органов малого таза.

Лечение.

• гистерорезектоскопия: внутриматочная перегородка, субмукозная миома матки, синехии;

• медикаментозное лечение: циклическая гормональная терапия 3 цикла

14 дней 17β – эстрадиол 2 мг

14 дней 17β – эстрадиол 2 мг + Дидрогестерон 20 мг

Особенности течения беременности (при двурогой матке):

• на ранних сроках – кровотечение из «пустого» рога: спазмолитики и гемостатические препараты;

• угроза прерывания на протяжении всего срока гестации;

• развитие ИЦН;

• ЗВУР на фоне хронической плацентарной недостаточности.

Терапия.

Дюфастон с ранних сроков гестации 20-40 мг до 16-18 недель гестации.

Но-шпа 3-6 таблеток/день курсами.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН): факторы риска ИЦН

• травма шейки матки в анамнезе:

  • повреждение шейки матки в родах,

  • инвазивные методы лечения патологии шейки матки,

  • искусственные аборты, прерывания беременности на поздних сроках;

• врожденные аномалии развития матки;

• функциональные нарушения

  • гиперандрогения,

  • дисплазия соединительной ткани,

• повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности

  • многоплодие,

  • многоводие,

  • крупный плод;

• анамнестические указания на малоболезненные быстрые прерывания беременности во II триместре.

Оценка шейки матки вне беременности:

• Гистеросальпингография на 18-20 день цикла.

Пластика шейки матки по Ельцову-Стрелкову. Пластика шейки матки не исключает формирование ИЦН при беременности. Роды только путем операции кесарева сечения.

Подготовка к беременности:

• лечение хронического эндометрита, нормализация микрофлоры влагалища.

Мониторинг состояния шейки матки во время беременности.

• мониторинг включает:

  • осмотр шейки в зеркалах;

  • влагалищное исследование;

  • УЗИ – длина шейки и состояние внутреннего зева;

  • мониторинг проводится с 12 недель.

Клиническое проявление ИЦН:

• ощущение давления, распирания, ноющие боли во влагалище;

• дискомфорт внизу живота и пояснице;

• слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови;

• скудные кровянистые выделения из половых путей;

• измерение длины шейки матки:

24-28 недель – длина шейки 45-35 мм,

32 недели и более – 30-35 мм;

• укорочение шейки матки до 25 мм в сроке 20-30 недель является фактором риска преждевременных родов.

Критерии диагностики ИЦН во время беременности:

• анамнез,

• пролабирование плодного пузыря,

• укорочение шейки матки менее 25-20 мм,

• раскрытие внутреннего зева,

• размягчение и укорочение вагинальной части шейки матки.

Условия для хирургической коррекции ИЦН:

• живой плод без пороков развития;

• срок беременности не более 25 недель гестации;

• целый плодный пузырь;

• нормальный тонус матки;

• отсутствие признаков хориоамнионита;

• отсутствие вульвовагинита;

• отсутствие кровянистых выделений.

После наложения шва:

• бактериоскопия и осмотр состояния швов каждые 2 недели.

Показания к снятию швов:

• срок беременности 37 недель,

• подтекание, излитие вод,

• кровянистые выделения,

• прорезывание швов.

3. Эндокринные причины привычного невынашивания (8-20%).

Диагноз. Недостаточность лютеиновой фазы

• анамнез (поздние менархе, нерегулярный цикл, прибавка веса, бесплодие, привычные выкидыши ранних сроков);

• осмотр: гирсутизм, стрии, галакторрея;

• тесты функциональной диагностики 3 цикла;

• гормональное обследование:

  • 7-8 день ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, тестостерон, ДГАС, 17ОП;

  • на 21-22 день – прогестерон;

• УЗИ: 7-8 день – патология эндометрия, поликистоз яичников

20-21 день – изменение толщины эндометрия (№ 10-11 мм)

• биопсия эндометрия: за 2 дня до менструации.

Лечение.

Недостаточность лютеиной фазы:

• при НЛФ и гиперпролактинемии проводят МРТ головного мозга

  • Бромкриптин 1,25 мг/сутки – 2 недели, затем до 2,5 мг/сутки. При наступлении беременности Бромкриптин – отменяют;

  • Дюфастон 20 мг/сутки на 2-ю фазу цикла. При беременностипродолжают прием Дюфастона 20 мг/сутки до 16 недель.

4. Гиперандрогения яичникового генеза:

• Дюфастон 20-40 мг/сутки до 16 недель;

• Дексаметазон только в I триместре ¼ - ½ таблетки;

• мониторинг ИЦН.

4. Надпочечниковая гиперандрогения:

• увеличение в плазме крови 17ОП

• лечение: Дексаметазон 0,25 мг до наступления беременности. Во время беременности с 0,25 мг до 1 мг – в течение всего срока гестации. Снижение дозы с 3 дня после родов по 0,125 мг каждые 3 дня.

4. Гиперандрогения смешанного генеза:

• Дюфастон 20-40 мг до 16 недель беременности

• Дексаметазон 0,25 мг до 28 недель беременности

• Мониторинг ИЦН.

4. Антифосфолипидный синдром:

• С ранних сроков гестации:

• ВА, антифосфолипидные антитела

• антикардиолипиновые антитела

• гемостазиограмма

• индивидуальный подбор доз антикоагулянтов, антиагрегантов.

• каждую неделю – подсчет тромбоцитов, общий анализ крови, со II триместра 1 раз – в 2 недели;

• УЗИ с 16 недель каждые 3-4 недели;

• II – III триместрах – обследование функции печени и почек;

• УЗИ + допплерометрия с 24 недель беременности;

• КТГ с 33 недель беременности;

• контроль гемостазиограммы перед и во время родов;

• контроль системы гемостаза на 3 и 5 сутки после родов.

Лекарственные средства, применяемые при невынашивании беременности:

• Дротаверин гидрохлорид – в I триместре (Но-шпа)

• Магне В6, Магнерат – в I триместре

• Магния сульфат 25% - во II-III триместре

• β-адреномиметики – с 26-27 недель

(Партусистен, Гинипрал) в III триместре

• нестероидные противовоспалительные препараты – после 14-15 недель во II и III триместрах суммарная доза Индометацина не более 1000 мг

• Дюфастон 20 мг до 16 недель

• Утрожестан 200-300 мг до 16-18 недель

• Хорионический гонадотропин 1500 – 2500 МЕ в/м 1 раз в неделю при гипоплазии хориона

• Этамзилат – I триместр беременности

• Аспирин – II триместр беременности.