13.4. Лечение келоидных и гипертрофических рубцов
Лечение келоидных и гипертрофичес- ких рубцов должно быть индивидуаль- ным, с учетом их локализации и раз- меров. В принципе все методы терапии можно разделить следующим образом:
оперативные;
гормональные (инъекции кортикос- тероидов в ткань рубца);
применение давящих повязок, си- ликоновых пластырей, компресси- онного белья;
• криодеструктивные; • лучевая терапия;
• другие (тканевая терапия, наружная аппликационно-мазевая терапия).
Чаще всего применяют комбиниро- ванные методики. Важно помнить, что удаление келоидных рубцов любым из методов можно считать эффективным только в том случае, если рецидивы не возникают в течение по крайней мере двух лет. Именно в эти сроки пациенты нуждаются в постоянном врачебном контроле. К сожалению, большинство методик не всегда дает стабильный хороший результат.
Хирургическое вмешательство по ме- дицинским и эстетическим показани- ям проводится в отношении многих типов рубцов, в том числе келоидных и гипертрофических. Мировой опыт показывает, что при любом типе руб- цов оперировать больных следует только после наступления деретрак- ции рубцовой ткани, т.е. после завер- шения обратного развития рубца, что определяется клинически по его плот- ности, цвету, изменению объема, по- движности. Процесс созревания рубца
продолжается от 3—4 мес до 1,5 лет. За этот период рубцовая ткань претер- певает обратное развитие. Слишком раннее иссечение несозревшего рубца может привести к рецидиву или обра- зованию келоидов. Не исключена воз- можность выполнения операции в бо- лее ранние сроки при быстром форми- ровании резких вторичных нарушений функции органа или конечности, на- растании контрактур и ярко выражен- ных деформаций. Раннее вмешатель- ство освобождает пациента от диском- форта вынужденного положения и по- зволяет избежать тяжелых деформаций.
Свежие рубцы отличаются богатой сосудистой сетью, активностью обмен- ных процессов, плотно связаны с под- лежащими тканями, в то время как зрелый рубец выглядит более бледным и мягким, тонким на ощупь, легче смещается.
Выбор оперативной тактики зависит от многих факторов: зрелости, харак- тера и формы рубцов, локализации, распространения на смежные области, площади поражения, степени контрак- туры и выраженности косметического дефекта, а также от возраста, пола, общего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Прежде всего необходимо подробное изучение анатомии оперируемой области, по- скольку выбор направления разреза, основанный на знании линий натяже- ния кожи, хода кровеносных сосудов, нервных стволов и других образова- ний, во многом предопределяет успех оперативного вмешательства. Это так- же позволяет избежать нежелательных интра- и послеоперационных ослож- нений, часто сводящих на нет все усилия врача.
Имеется множество методов иссе- чения гипертрофированных и келоид- ных рубцов. При обширном иссечении рубцов часто большие трудности пред- ставляет закрытие раны. В этом случае применяют методы кожной пластики местными тканями: свободную, ком- бинированную, стебельчатую пласти- ку, пластику кожным лоскутом на пи- тающей ножке, свободную трансплан-
297
тацию кожного лоскута на микросо- судистых анастомозах и методы дер- мотензии.
Широко распространенный метод свободной кожной пластики полно- слойным или расщепленным ауто- трансплантатом является методом вы- бора при острых открытых раневых дефектах кожи. Однако применение этого метода в 30—45 % случаев не приводит к удовлетворительным ре- зультатам из-за возникающих ослож- нений. К таким осложнениям относят ретракцию трансплантата, потерю эластичности пересаженной кожи, ре- цидив рубцовой контрактуры и рубцо- вое перерождение трансплантата.
Местная пластика встречными тре- угольными (Z, Y и W-пластика), тра- пециевидными или другой формы лос- кутами позволяет устранить стягиваю- щий компонент рубца, изменяя тем самым силовые линии кожи и увели- чивая вероятность нормального за- живления путем нормализации трофи- ки краев раны, так как рецидив может спровоцировать даже последующее на- ложение слишком тугих швов. Однако этот метод не лишен недостатков. Так, нередко возникает некроз вершин лос- кутов с последующим заживлением вторичным натяжением и рецидивом деформации. Избежать этого можно путем образования лоскутов без острой вершины — трапециевидных. Иногда методом выбора становятся использо- вание ротационных или скользящих лоскутов, а также их комбинация. Это возможно, когда по соседству с руб- цово-измененной областью имеется участок здоровой кожи, позволяющий выкроить кожный лоскут для закры- тия дефекта, образовавшегося после иссечения рубца. Однако при этом также не исключены аналогичные опи- санным выше осложнения и неизбеж- но страдает ранее не измененная до- норская зона.
В качестве примера приведем кли- ническое наблюдение.
Больная Л., 10 лет, обратилась в от- деление восстановительной хирургии и
микрохирургии Центрального научно-ис- следовательского института стоматологии с жалобами на длительно существующие ке- лоидные рубцы в области нижней чаш брюшной стенки и внутренней поверхнос- ти бедер. Рубцы развились 3 года назад после ожога кипящим маслом. Девочка не- однократно подвергалась хирургическим операциям с целью иссечения рубцов, по- лучала лазерную терапию, а также различ- ные физиотерапевтические процедуры. Не- смотря на интенсивную терапию, рубцы постоянно рецидивировали. Ребенок был прооперирован вновь проф. А.И. Неробее- вым, который использовал пластику де- фектов методом встречных треугольных и ротационных кожных лоскутов с избира- тельным использованием рубцово-изменен- ных тканей. Результаты лечения иллюстри- рует рис. 13.8.
Стебельчатая пластика представля- ет собой многоэтапный способ заме- щения кожного дефекта переносимой из отдаленных частей тела кожей, сшитой на период перемещения в виде трубки. Широкое применение стебля Филатова обусловлено его высокой жизнеспособностью за счет питания от донорской поверхности через нож- ки и резистентностью к инфекции, поскольку подкожная клетчатка со всехсторон закрыта кожей. Часто пластика стеблем Филатова может быть единст- венно возможным способом восста- новления полноценного кожного по- крова. Но стебельчатая пластика многоэтапна, вынужденное положение пациента достаточно длительно, на этапах миграции стебля происходит потеря эластичности из-за ретракции кожи, остается нерешенной проблема вторичной рубцовой деформации до- норского участка.
Комбинированная пластика объеди- няет оба метода, но и сочетает в себе их недостатки.
Пластика кожно-жировыми и кож- но-мышечными лоскутами на питаю- щей ножке эффективна при неболь- шом размере рубцового дефекта и не- выполнима при обширном поражении мягких тканей. К недостаткам этого метода следует отнести ограничен- ность зон применения, формирование
298
а — до операции; б — швы показывают на- правление разрезов, произведенных во время операции; в — пациентка через 4 мес после операции.
значительного дефекта донорского участка с последующей его вторичной деформацией.
С развитием микрохирургии стало возможным устранять дефекты и де- формации кожи свободными сложно- составными лоскутами из отдаленных областей тела. Однако сложность и длительность таких операций делают этот метод доступным только в спе- циализированных клиниках. Кроме того, кожа донорских лоскутов из от- даленных участков тела отличается цве- том, текстурой, эластичностью. В по- слеоперационном периоде велик риск тромбоза анастомозирующих сосудов.
Метод острого и особенно дозирован- ного тканевого растяжения для заме- щения рубцовых дефектов применяют в тех случаях, когда необходимо за- крыть ограниченный и обширный (соответственно) рубцово-измененный участок, а рядом имеется неповреж- денная кожа и можно применить ши- рокую мобилизацию кожно-жирового пласта. К недостаткам этого метода можно отнести перерастяжение кож- ного лоскута, что иногда приводит к краевому некрозу и как следствие к расширению послеоперационного руб- ца, что требует в дальнейшем повтор- ных корригирующих операций. Поми- мо этого, длительность лечения, специ- фичность манипуляций и внешний вид больного в случае дозированной дер- мотензии могут создавать неудобства.
В качестве альтернативы скальпелю иногда используют лазерный луч, но пока нет убедительных данных, пока- зывающих, что этот метод уменьшает количество рецидивов по сравнению с классической хирургией. Во время удаления келоида любым методом: скальпелем, лазерным лучом, электро- хирургией, криодеструкцией и т.д. —
299
хирургическая травма должна быть сведена к минимуму, так как в про- тивном случае резко повышается риск рецидива.
Оперативное вмешательство — наи- более быстрый метод устранения руб- цов, но с учетом того, что рецидивы наблюдаются у 55 % пациентов, оно требует последующей длительной кон- сервативной противорецидивной тера- пии.
В связи с высокой вероятностью рецидива келоидов и необходимостью комплексного воздействия среди па- циентов следует выделять группу про- филактики (пациенты с формирующи- мися рубцами) и группу лечения (па- циенты, которым требуется хирурги- ческое лечение, после чего их перево- дят в группу профилактики).
В качестве противорецидивной те- рапии нередко применяют введение в края раны кортикостероидов.
Внутриочаговые инъекции кортикос- тероидов (КС) производят в относи- тельно мягкие и плоские келоидные и гипертрофические рубцы (как в каче- стве монотерапии, так и в различных комбинациях) применяют такие КС, как дериват преднизолона триамцино- лона ацетонид (кеналог-40), суспензия гидрокортизона ацетата, аналог декса- метазона дипроспан 128, 29]. Послед- ний лучше очищен от примесей, го- могенен, легко вводится в рубцы и не кристаллизируется в рубцовых тканях, что особенно важно при лечении руб- цов на коже век.
КС вводят в ткань рубца после со- здания под ним "подушки" из раство- ра анестетика или вводят КС, разве- денный с анестетиком в соотношении 1:4. Этот принцип имеет особенно большое значение при введении КС в рубцы хрящевого отдела носа и позво- ляет избежать повреждения хряща.
Инъекции повторяют каждые 2— 4 нед в зависимости от эффекта. Воз- можно сокращение интервала введе- ния препарата до 1 нед (без отрица- тельного воздействия на организм в связи с адсорбцией КС) лишь при наличии маленького рубца. Дозу и
способ выбирают произвольно. Так как клиническая эффективность КС варьирует, начальная доза, например, кеналога-40 может составлять от 10 до40 мг/мл на процедуру. Под действием КС рубец становится мягким и зна-чительно уменьшается в объеме. Важ- но ввести препарат точно в ткань руб-ца. При его попадании в здоровые окружающие ткани и подкожную клетчатку могут развиться негативные реакции: атрофия кожи, телеангиэкта- зии, депигментация, некроз и, что наиболее опасно, синдром Кушинга. В связи с тем что ткань рубца нередко чрезвычайно плотная, на поршень шприца следует оказывать довольно сильное давление; лучше использоватьшприц с несъемной иглой.
В случае рецидивирующих рубцов производят комбинированное воздей- ствие: вначале их иссекают хирурга-чески, а затем в края раны вводят КС. Другой подход — предварительное ле- чение КС до иссечения, причем пос- леднюю инъекцию производят не ме- нее чем за 4 мес до операции для облегчения заживления.
Простым и эффективным методом, облегчающим введение КС, является их комбинация с криотерапией. Мы обнаружили, что действие жидкого азота в течение 10—15 с несколько размягчает рубец и значительно об- легчает последующее введение гормо- на в келоид. Такая методика также позволяет лучше распределять КС в ткани рубца и минимизирует его попадание в окружающие здоровые ткани, в том числе в подкожную клет- чатку.
Применением давящих повязок, ком- прессионного белья и силиконовых пластин после оперативного иссечения часто пренебрегают. Но нередко имен- но этот простой метод помогает спра- виться с рубцами и предотвратить ре-цидив келоидов [26, 28].
Силиконовые пластины или плас- тыри (например, полидиметилсилок- сановый полимер), компрессионное белье и повязки используют полуокк- люзионно. Они предотвращают избы-
300
точное образование рубцов за счет равномерного давления, уменьшающе- го объем межклеточного матрикса и способствующего параллельному рас- положению коллагеновых волокон. Кроме того, давящие повязки и сили- коновые пластинки создают "парни- ковый" эффект, позволяющий поддер- живать поверхность рубца в постоянно увлажненном, оптимальном для него состоянии. Такой способ борьбы с рубцами особенно эффективен после келоидэктомии на туловище, конеч- ностях и в зонах, имеющих плоскую неизогнутую поверхность, которая не меняется при движении. Пластины на- кладывают на 12—23 ч по меньшей мере в течение 6 мес после операции. При келоидах их можно применять в течение всего периода преобразования рубца, т.е. 2—2,5 года.
Лучевая терапия. Эффективным ме-тодом терапии келоидных рубцов яв- ляется близкофокусная терапия рент- геновскими лучами (букки-терапия), успешная в 80 % случаев [22, 30, 351. Терапевтическое воздействие лучей основано на подавлении клеток моло- дой ткани. Лучистая энергия, погло- щенная клетками, изменяет соотноше- ние водородных ионов и приостанав- ливает рост клеток. Букки-терапию проводят на специальных рентгенов- ских установках мощностью 8—10 кВ с силой тока 25 мА на расстоянии от 4 до 7,5 см. Дозы облучения опреде- ляю! с учетом стадии развития рубца, а также его локализации. При обшир- ных келоидах вначале проводят пред- варительное облучение перед иссече- нием, а затем, через 1—3 нед после операции, — повторное, далее продол- жают противорецидивное облучение (до К) сеансов с интервалом 1 —1,5 мес);разовая доза облучения составляет 3— 12 Гр на одно поле, суммарная оча- говая доза — от 30 до 100 Гр на одно поле за 1,5—2 года. В стадии форми-рования келоидов проводят 3—4 про- цедуры (разовая доза 12 Гр) с интер- валом 4 нед до полного рассасывания рубца. Через 2—3 сеанса рубец стано- вится мягче, бледнее, несколько упло-
щается, кожа под ним может соби- раться в складку, после 3—5 сеансов отмечается заметная инволюция рубца и интервал между сеансами может бытьувеличен, но не более чем на 1,5 мес.
В процессе лечения возможны по- бочные явления в виде гиперемии, шелушения и гиперпигментации. Как правило, такая реакция возникает в течение первых 10 дней после сеанса и постепенно исчезает к 30—35-м сут- кам. С целью уменьшения побочных эффектов рекомендуют использовать увлажняющие или питательные защит- ные, гипоаллергенные жирные кремы с добавлением экстрактов различных трав (ромашка, календула, зверобой, зародыши пшеницы и др.), коллагена, ланолина, силикона или глицерина. Перед началом лечения отменяют все раздражающие мази и нее тепловые и физиотерапевтические процедуры. Сле- дует отметить, что букки-лучп облада- ют ограниченной способностью про- никновения в ткани, в связи с чем их действие ослабевает в областях с утол- щенной кожей. Максимальный эф- фект наблюдается на лице и шее и уменьшается в следующем порядке: грудная клетка, верхние конечнос- ти, живот, нижняя часть спины, об- ласть ниже паховых складок. Наличие серозных корочек в области рубца так- же мешает проникновению лучей в ткани.
Длительно существующие рубцы от- носительно радиорезистентны. Поэто- му эффективность только лучевой те- рапии намного выше, чем в комплексе с иссечением.
Криохирургическое лечение рубцов описано в главе 7.
Консервативные методы лечения эф- фективны в период созревания рубца и при появлении первых признаков избыточной рубцовой ткани, особенно на открытых частях тела (лицо, кисти, стопы, голени). Эти методы помогают предотвратить патологическое рубце- вание, улучшить свойства рубцовых тканей и включают комплекс медика- ментозных (внутримышечное введе- ние экстракта алоэ, плаценты, стекло-
301
видного тела, мукополисахаридов, а также введение лидазы внутрь рубца), физических (магнитотерапия, электро- форез с коллализином, коллитином, фонофорез с гидрокортизоном, фер- ментами, компрессия) и бальнеотера- певтических (сероводородные источ- ники, грязелечение в виде апплика- ций) воздействий, направленных на изменение процесса формирования гру- бых рубцов и их рассасывание. Свое- временное консервативное лечение по- зволяет предупредить или ослабить де- формацию или контрактуру настоль- ко, что хирургическое вмешательство может и не потребоваться. Консерва- тивное лечение необходимо, если пла- нируется иссечение рубцов с закрыти- ем раны расщепленной кожей. Под влиянием указанных воздействий про- исходят ускоренное созревание и мак- симальное рассасывание келоида в зо- не, прилегающей к подкожной клет- чатке. Образующаяся рыхлая соедини- тельнотканная, бедная сосудами про- слойка обеспечивает смещение и по- движность рубца над поверхностью тела.
Дифференцированный подход к консервативному лечению необходим на каждой стадии созревания рубца. На начальных этапах формирования рубца целесообразны нейтральные ма- зи (жиры и кремы), магнитотерапия, электро- или фонофорез лекарствен- ных средств, оксигенотерапия, на эта- пе набухания — физиотерапия в ком- бинации с ферментами, массажем, на этапе уплотнения — препараты йоди- стого калия, пирогенал, электрофорез йодистых препаратов, сероводородные ванны, талассотерапия, лизирующие препараты. Назначение консерватив- ной терапии в соответствии со стадией формирования рубца позволяет сни- зить частоту хирургических вмеша- тельств с 35—40 до 10—15 %.
Из физиотерапевтических методов эффективен высокочастотный ультра- звук в пределах 0,8—1 МГц (на курс 10—12 процедур) ежедневно или через день в зависимости от плотности руб- цовой ткани. Физиотерапию начинают
через 10—15 дней после операции и затем повторяют через 1—2 и 3- 3,5 мес. В основе терапевтического действия ультразвука лежат механоди- намические и термические свойства. Ультразвук используют также и для фо- нофореза гидрокортизона. Эффект от ультразвуковой терапии отмечают через 1,5—2 мес после окончании курса [21).
Применяют также лидазу в виде инъекций и электрофореза. Содержи-мое ампулы растворяют в 2 мл 0,5 % раствора новокаина, которым ин- фильтрируют рубец. На курс назнача- ют 15—20 инъекций с интервалом 1-2 дня в зависимости от реакции (гипе- ремия и отечность окружающей тка- ни). Также можно использовать рони- дазу (неиъекционная форма лидазы) в виде компрессов; для этого порошко- вую форму разводят дистиллирован- ной водой и на измененные рубцовые ткани накладывают компресс на 16— 18 ч ежедневно.
Одним из эффективных методов физиотерапии является комбиниро- ванное воздействие электромагнитны- ми волнами сверхвысокой частоты на рубцовую ткань с последующей криоде- струкцией [24, 25 ].
Хороший эффект дает также при- менениегелий-неонового лазера в ком-плексе с пирогеналом, криодеструк- цией, хирургическим иссечением. Энергия гелий-неонового лазера спо- собствует созреванию келоидных руб- цов, что повышает эффективность комбинированного лечения |23|.
Для общего воздействия на орга- низм применяют так называемую тка- невую терапию, включающую внутри- мышечное введение или пероральный прием препаратов, способствующих рассасыванию рубцовой ткани и нор- мализующих обмен веществ.
Пирогенал (продигиозан) повышает проницаемость сосудов и основного вещества соедини тельной ткани, а так- же содержание гиалуронидазы, оказы- вает тормозящее действие на развитие соединительной ткани рубца, задержи- вает формирование коллагеновых во- локон и их гиалиноз. При лечении
302
ранних келоидов пирогенал способст- вует уменьшению зуда и болезненнос- ти в области рубцов, постепенно смяг- чает их. Пирогенал (или продигиозан) используют в стадии набухания и уп- лотнения по общепринятым схемам.
Вследствие изменения фермент- субстратной системы коллаген-колла- геназы в рубцах происходит избыточ- ное накопление коллагена, поэтому целесообразно использовать фармако- логические средства, способные лизи- ровать нативный коллаген: коллитин и коллализин (получены из культураль- ной среды Clostrudium histolilicnm). Их клиническая эффективность в про- центном соотношении в 2—3 раза вы- ше, чем у лидазы или гидрокортизона (соответственно 83, 20 и 30 %).Терра- лишин — микробная протеиназа, полу- ченная из плесневого гриба, в отличие от лидазы не только действует на му- коп роте иды (гликозаминогликаны), но и вызывает деполимеризацию не- коллагеновых белков. Повышение со- держания в крови хондроитинсульфата и нейраминовой кислоты может слу- жить объективным критерием степени деструкции рубцовой ткани. Указан- ные препараты вводят в ткани мето- дом фонофореза; на курс 8—12 про- цедур с последующим повторением.
Витамин бр внутримышечно, мас- ляные растворы витаминов А и Е пе- рорально также улучшают метаболизм гликозаминогликанов соединительной ткани.
Наружная мазевая терапия, по на- шему мнению, относительно эффек- тивна только на начальных этапах фор- мирования патологического рубца и включает длительное применение ма- декасола, контрактубекса или кератана методом открытого нанесения или под окклюзионные повязки и желательно в сочетании с давящим точечным мас- сажем не менее 45—60 мин в день в 3—4 приема. При недостаточной эф- фективности монотерапии перечис- ленными наружными средствами до- полнительно вечером можно наложить окклюзионную повязку с 30 % раство- ром диметилсульфоксида (ДМСО).
13.5. Лечение послеугревых рубцов
Хирургические методы. Несмотря на десятки различных наружных косме- тических и лечебных средств, рекла- мируемых в средствах массовой ин- формации как панацея в борьбе с послеугревыми рубцами, по-настоя- щему эффективными являются только хирургические методы. При этом дер- матохирурги мирового класса достига- ют успеха в 80 % случаев [27, 32, 371. Хирургическая коррекция послеуг- ревых рубцов осуществляется с помо- щью механической, химической, ла- зерной дермабразии и в некоторых случаях путем иссечения. Современ- ный подход к оперативному вмеша- тельству в этих случаях предусматри- вает подготовительный период, во время которого придерживаются сле- дующей тактики.
Оценивают активность угрей. У па- циентов с воспалительными высы- паниями ни один из хирургических методов не применяют из-за опас- ности диссеминации.
При лечении роаккутаном опера- тивные методы применять также нельзя по меньшей мере в течение 6 мес, так как роаккутан не только значительно снижает экскрецию кожного сала, но и в несколько раз уменьшает объем сально-волосяных фолликулов, играющих важную роль в процессе реэпителизации ра- невой поверхности.
Следует обращать внимание на тип кожи пациента. Известно, что люди с IV, V и VI типами кожи по шкале Фитцпатрика в большей степени склонны к образованию рубцов и нарушению пигментации. Хирурги- ческая коррекция оптимальна у па- циентов с I и II типами кожи.
В настоящее время большинство дерматохирургов США и Европы в течение 1—2 мес до операции реко- мендуют пациентам ежедневно на- носить на лицо крем с третиноином или а-гидрокислотами. Третиноин
303
не только предотвращает появление акне, но и способствует стимуляции клеток базального слоя эпидермиса. Кроме того, под воздействием тре- тиноина и а-гидрокислот образует- ся большое количество фиброблас- тов с высокой синтетической актив- ностью. Это не только приводит к укреплению дермального каркаса за счет большого количества образо- вавшегося коллагена, но и умень- шает время заживления на 3—4 дня, а также в некоторой степени пред- отвращает послеоперационную пиг- ментацию.
♦ Обязательным правилом при при- менении любой из хирургических методик коррекции рубцов является профилактика герпетической ин- фекции, особенно у пациентов с отягощенным анамнезом. Накануне операции пациенты начинают при- нимать ацикловир по 400 мг 3 раза в сутки или его аналоги и продол- жают прием 5—10 дней.
Механическая дермабразия и микро- дермабратя. Наиболее эффективным методом коррекции послеугревых руб- цов считается механическая дермабра- зия. Показанием к ней являются почти все типы рубцов: поверхностные, мел- кие в виде ямок, линейные, папулез- ные, небольшие узловатые и т.д. Ис- ключение составляют рубцы в виде скал, фистулезные, кратерообразные и атрофические, диаметром более 5 мм, а также келоиды. Более простым ме- тодом, используемым для коррекции поверхностных рубцов, является мик- родермабразия кристаллами окиси алюминия. Подробнее эти методы рас- смотрены в главе 5.
Иссечение послеугревых рубцов пока- зано в тех случаях, когда они широкие и корытообразные, диаметром более 5 мм, плоские атрофические, старые ке- лоидные и фистулезные. Техника экс- цизии зависит от анатомического рас- положения рубцов и умения хирурга. Наиболее часто применяется две ме- тодики: подъем перфорированного участка кожи (punch-graft elevation) и
трансплантация перфорированного участка кожи (punch-graft transplant). Первая методика предложена амери- канскими дерматохирургами D. Огеп- treichи N.Orentreich[37].Полымцилиндрическим пробойником с ост- рыми краями закрывают область рубца с небольшим захватом здоровой кожи. Затем делают пробой, что приводит к поднятию (подобно пробке из бутыл- ки) сердцевины рубца, все еще свя- занной с подлежащей тканью. Подня- тую ткань закрепляют на месте полос- ками лейкопластыря, а не швами. За- живление происходит очень быстро. Позже прооперированную область сглаживают с помощью дермабразии или лазера. Вторая методика предло- жена W. Johnson [311. Вначале удаляют рубец пробойником. Затем взятый пробойником кусочек здоровой кожи (на 0,5—1 мм больше, чем удаленный) \ пересаживают па место, откуда был удален рубец. Мелкие донорские ку- сочки кожи берут с задней поверхнос- ти уха и приклеивают в ранки специ- альным тканевым клеем (изобутилци- анакрилат), а крупные фиксируют стальными скрепками или прошивают нитками. После заживления выравни- вание прооперированного участка про- изводят с помощью механической или лазерной дермабразии.
Побочные эффекты при эксцизии рубцов включают развитие аутоиммун- ных реакций на трансплантат, форми- рование гипертрофических рубцов. пигментацию и присоединение вто- ричной инфекции.
Химический пилинг эффективен толь- ко для выравнивания очень мелких поверхностных рубцов. Подробнее ме- тодика рассмотрена в главе 8.
Абразию СО2- и ИАГ — Ег3+-лазера- ми часто используют в качестве "до- водки" хирургических методов лече- ния и пилинга для получения абсо- лютно гладкой кожи на месте опе- рации.
Теоретически полученные результа- ты механической и химической дерм- абразии можно продублировать лазе- ром, который будет способствовать ва-
304
поризации пикообразных рубцов, од- нако при обширных рубцах слишком велик риск тяжелых ожогов. Поэтому на практике предпочитают использо- вать СО2- и ИАГ — Ег3+-лазеры в ка- честве монотерапии при отдельных руб-цах, особенно в виде ямок, не поддаю- щихся пилингу или механической аб- разии. В этих случаях лазером сглажи- вают края ямки. Подробнее лазерная дермабразия рассмотрена в главе 5.
13.6. Послеоперационная помощь
На ранних стадиях заживления обра- зуются корки. Они закрывают рану от воздуха и сохраняют ее сухой. Тем не менее этот физиологический процесс приводит к гидролизу дермы, а глав- ное, под корками создается благопри- ятная среда для заселения раны дрож- жами, вирусами и бактериями. Речь или смех могут приводить к отторже- нию корок и кровотечению. Повтор- ное заживление вновь индуцирует об- разование рубцов. В большинстве слу- чаев методика образования корок (часто используют 5 % водный раст- вор калия перманганата, который 4—6 раз наносят на рану после процедуры) не приводит к повторному возникно- вению грубых рубцов.
Для более быстрого заживления ран используют и другие методы. Можно применить влажные компрессы, на- пример, с жидкостью Бурова или раз- веденной уксусной кислотой (1 де- сертная ложка на стакан воды), однако следует помнить, что такие процедуры болезненны и способны вымывать эпидермальные клетки из заживающей раны. S. Mandy [33] предлагает ис- пользовать технологию заживления с использованием гидрогелей, сохраня- ющих поверхность раны влажной, как и при использовании водных компрес- сов, но без постоянного увлажнения и высыхания. Гидрогели накладывают на 24—48 ч, затем меняют каждые 2—3 дня (в начальной фазе заживления раны). Сравнение разных типов гид-
рогелевых повязок с сухими повязка- ми, а также с наружными средствами, содержащими антибиотики, показало, что первые наиболее эффективно ус- коряют реэпителизацию. Так же эф- фективно использование и полуокк- люзионных или окклюзионных повя- зок "Biobrain" или "Omiderm". При закрытии раны повязки позволяют экссудату свободно проходить через них и, кроме того, дают возможность новым эпителиальным клеткам расти вдоль влажного слоя фибрина, в ре- зультате чего рана заживает на 3—4 дня быстрее. Применение другой повяз- ки — "N-terface", напоминающей по- лиэтиленовую пленку, также способ- ствует хорошему заживлению раны, и к тому же повязка снимается легко и практически безболезненно. Повязку рекомендуют наносить на проопери- рованное лицо и не снимать в течение 5 дней. Подробнее различные повязки, применяемые в послеоперационном пе- риоде, описаны в главе 5.
Помощь больному вне стационара может включать применение антибио- тиков, анальгетиков, седативных пре- паратов и ацикловира в течение 10 дней. Обычно рецидивы герпеса на- блюдаются на 5—7-е сутки после опе- рации. Применение наружных корти- костероидов в послеоперационном пе- риоде нежелательно, так как они за- держивают заживление. Такой вывод был сделан после проведения экспе- римента, в котором пациентам 1-й группы на раны наносили 0,1 % три- амцинолоновый крем, а 2-й — плаце- бо. В биопсийном материале, взятом из ран у пациентов 1-й группы, было меньше фибробластов, коллагена, ка- пилляров и выявлено подавление миг- рации эпителиальных клеток по срав- нению с контролем. Тем не менее слабые кортикостероидные наружные средства, применяемые после реэпи- телизации, могут значительно умень- шить развитие послеоперационной эри- темы за счет подавления воспаления.
Для ускорения реэпителизации ран можно использовать наружные сред- ства, содержащие такие антиоксидан-
20 — 7Г>90. Ахтямои
305
ты, как витамины А, Е, С и алоэ. Использование антиоксидантов значи- тельно снижает активность свободных форм кислорода и таким образом уменьшает воспаление. Витамин Е не только подавляет свободные радика- лы, но также стабилизирует лизосо- мы и клеточные мембраны, а витамин С участвует в процессе синтеза кол- лагена.
ТЕСТЫ
1. Укажите клетки, являющиеся ключе- выми в воспалительной фазе зажив- ления:
а) фибробласты;
б) эпителиоциты;
в) эндотелиоциты;
г) тромбоциты;
д) макрофаги.
2. Из перечисленных клеток макси- мальному сближению краев раны способствуют:
а) макрофаги;
б) тромбоциты;
в) эндотелиоциты;
г) миофибробласты;
д) лейкоциты.
3. Укажите тип кожи по шкале Фитцпат- рика, наиболее подверженный образо- ванию послеоперационных гипертро- фических и келоидных рубцов:
а) Т—II; г) V;
б) III; д) VI.
в) IV;
4. Укажите факторы, которые при вы- полнении хирургического разреза и наложении швов не приводят к об- разованию заметных рубцов:
а) разрез, выполненный перпендику- лярно линиям Лангера;
б) разрез, выполненный под прямым углом к поверхности кожи;
в) наложение только эпидермальных швов на глубокую рану;
г) швы, остающиеся на длительный срок на коже;
д) разрез, выполненный вдоль ес- тественной складки (морщины) на лице.
5. У пациента имеется опухолевидный бугристый элемент деревянистой плотности, резко возвышающийся над поверхностью кожи, насыщенного красного цвета, появившийся через
несколько месяцев после иссечения нагноившейся кисты в стерн&пьной области; элемент быстро увеличива- ется в размерах и распространяется за пределы послеоперационной ра- ны. Укажите тип рубца:
а) перифолликулярный;
б) гипертрофический;
в) келоидный;
г) кальцифицированный.
6. Укажите признак, помогающий от- личить келоидный рубец от гипер- трофического:
а) цвет;
б) высота;
в) плотность;
г) распространение за пределы раны;
д) локализация.
7. Из перечисленных методов при уда- лении келоидных рубцов нежела- тельно использовать:
а) иссечение скальпелем;
б) трансплантацию;
в) механическую дермабразию;
г) криодеструкцию;
д) введение пролонгированных кор- тикостероидов.
8. Укажите заболевание кожи, при ко- тором характерные элементы могут разрешаться с образованием втяну- тых рубцов:
а) псориаз;
б) красный плоский лишай;
в) простой герпес;
г) третичный сифилис;
д) шаровидные угри.
9. Из перечисленных методов лечения при глубоких втянутых послеугревых рубцах на лице наиболее эффекти- вен:
а) химический пилинг;
б) лазерная шлифовка;
в) иссечение перфоратором;
г) наружная терапия контрактубек- сом;
д) криодеструкция.
Правильные ответы. 1в,г,д; 2г; Зд; 46,д; 5в; 6г; 7в; 8г,д; 9в.
СПИСОК ЛИТЕРА ТУРЫ
Механизмы заживления ран на коже
Методическое руководство по лечению ран. — "Хартман", 2000. — 123 с.
Хирургия I Под ред. Ю.М. Лопухина и
306
B.C. Савельева. — M.: ГЭОТЛР МЕДИ- ЦИНА, 1998. - 1074 с.
Albelda S.M., Buck С.А. Intcgrins and other cell adhesion molecules // Fed. Лтсг. Soc. Exp. Biol. J. - 1990. - Vol. 4. - P. 2868-2880.
Clark R.A.F. Biology of dermal wound repair // Dcrmatol. Clin. — 1993. — Vol. II. - P. 647—666.
Clark R.A.F. Mechanisms of cutaneous wound repair // Dermatology in General Medicine /Ed. T. Fitzpatrick. — New York:
McGraw-Hill, 1993. — P. 473-486.
Falanga V. Growth factors and wound healing // Dcrmatol. Clin. — 1993. — Vol. 11. — P. 667-675.
Falanga V., Martin F.A., Tagaki H. et al. Low oxygen tension increases mRNA lev- els of alpha 1 (I) procollagen in human dermal fibroblasts // J. Cell. Physiol. - 1993. - Vol. 157. — P. 408-412.
S. Gailit J., Clark R.A.F. Wound repair in the context of the extracellular matrix // Curr. Opin. Ccl. Biol.- 1994. - Vol. 6.-P. 717-725.
9. Katz M.B., Alvarez A.F., Kirsner R.S. et al. Human wound fluid from acute wo-uiids stimulates fibroblast and endothclial cell growth // J. Amer. Acad. Derma-tol. — 1991.-Vol. 25. - P. 1054-1058.
Kirsner R.S., Eaglstein W.ll. The wound healing process // Dennatol. Clin. — 1993.—Vol. 11. —P. 629-640.
Lawler J. Weinstein R., Hynes R.O. Cell attachment to trombospondin: the role of ARG-GLY-ASP, calcium and integrin re- ceptors // J. Cell. Biol. - 1988. — Vol. 107.- P. 2351-2361.
Postlethwaite A.E., Keski-Oja J., Moses ILL, Kang A.H. Stimulation of the chemotactic migration of human fibroblasts by trans- forming growth factor-beta // J. Exp. Med. — 1987. —Vol. 165. - P. 251.
Sarret )'., Woodley D.T., Grigs by K. et al. Human keratinocyte locomotion: the ef- fect of selected cytokincs // J. Invest. Dennatol. — 1992. - Vol. 98. - P. 12— 16.
Scalli O., Gabbiana G. The biology of the myofibroblast relationship in wound con- traction and fibrocontractive disease // Molecular and Cellular Biology of Wound Repair / Ed. R.A.F. Clark. - New York: Plenum Press, 1988. — P. 373-402.
Tonnesen M.G.T. Neutrophil-cndothelial cell interaction: mechanisms of ncutrophil adherence to vascular cndothcli-um // J. Invest. Dermatol. — 1989 —Vol. 93. — P. 53-58.
Tremble P.M., Fane T.F., Sage E.H., Werb
Z. SPARC, a secreted protein associated with morphogenesis and tissue remodeling, induces expression of mctalloproteinases in fibroblasts through a novel extracellular matrix-dependent pathway // J. Cell. Biol. - 1993. -Vol. 121. — P. 433-434.
Welch M.P., Odland G.F., Clark R.A.F. Temporal relationships of F-actin bundle formation, collagen and fibroncetin matrix assembly, and fibronectin receptor expres- sion to wound contraction // J. Cell. Biol. - 1990. - Vol. 110.-P. 133-145.
Woodley D.T., Bachmann P.M., O'Keefe E.J. Laminin inhibits human keratinocyte migration // J. Cell Physiol. — 1988." — Vol. 136. - P. 140-146.
Woodley D.T., Chen J.D., Kirn J.P. et al. Rccpithelialization. Human keratinocyte lo- comotion // Dcrmatol. Clin. — 1993. — Vol. 11. — P. 641—646.
XuJ., Clark R.A. Extracellular matrix alters PDGF regulation of fibroblast intcgrins // J. Cell. Biol. - 1996. - Vol. 132. - P. 239- 249.
Методы лечения рубцов
Ахабадзе Л.Ф. Справочник по медицин- ской косметике — М., 1975.
Волнухин В.А., Подляцук Е.Л., Царего- родцева E.F.. К вопросу об эффектив- ности букки-терапии кслоидных рубцов: Актуальные вопросы дерматологии и венерологии // Сборник трудов, посвя- щенных пятилетию кафедры кожных и венерических болезней педиатриче- ского факультета РЕМУ. — М., 1997. — С. 153.
Осипов А.А. Применение красного ко- герентного света в комплексном лече- нии кслоидных рубцов у детей: Авто- реф. ... дис. канд. мед. наук. — М., 1991.
Таганов А.В. СВЧ-криогенный метод лечения келоидиых рубцов: Актуаль- ные вопросы дерматологии и венеро- логии // Сборник трудов, посвящен- ных пятилетию кафедры кожных и ве- нерических болезней педиатрического факультета РЕМУ. - М., 1997. - С. 153.
Шафранов ВВ. СВЧ-криогенное лече- ние келоидных рубцов у детей и его морфологическое обоснование // Анналы хирургии. — 1997. — № 5. — С. 45—52.
Ahn S.T., Monafo W.W., Mustoe ТА. Topical siliconc gel for the prevention and treatment of hypertrophic scar // Arch. Surg. - 1991. - Vol. 126. - P. 499-504.
Alster T.S., West ТВ. Treatment of scare: a review // Ann. Plast. Surg. — 1997. — Vol. 39. — P. 418—432.
20*
307
Bennet R.G. Acne Keloidalis / Fundamen- tals of cutaneous surgery. — St. Louis: C.V. Mosby, 1988.
Bradford W., Kelman I., Ehrlich H. Ke- loids and hypcrtrophic scars: a compre- hensive review // Plast. Reconstr. Surg. — 1989. - Vol. 84. — P. 827-837.
Doombos J.F., Stoffel T.J., Hass A.C. el al. The role of kilovoltage irradiation in the treatment of keloids // Int. J. Radia- tion. Oncol. Biol. Phys.— 1990.-Vol. 18. — P. 833-839.
Johnson W.C Treatment of pitted scars: punch-graft transplant technique // Amcr. .1. Cosm. Surg. - 1988. -Vol. 13.— P. 73-77.
Layton A.M., Henderson C.A., Cunlif- fe W.J. A clinical evaluation of acne scarring and its incidence // Clin. Exp. Dcrmatol.— 1994.— Vol. 19.— P. 303- 308.
Mandy S.H. Tretinoin in the pre post operative management of dermabra-
sion // J. Amcr. Acad. Dermatol. -
1986. —Vol. 15. - P. 878.
Norris J.E. The effect of carbon dioxide laser surgery on the recurrence of kelo- ids // Plast. Reconstr. Surg. - 1991.- Vol. 87. - P. 44-49.
Ollstein R.N., Siege I H.W., Cillooley J.F. et al. Treatment of keloids by combined surgical excision and immediate postop- erative x-ray therapy // Ann. Plast. Surg. — 1981. — Vol. 7. — P. 281-285.
Orentreich N., Durr N.P. Rehabilitation of acne scarring // Dermatol. Clin.- 1983.— Vol. 1. — P. 405-413.
Orentreich D., Orentreich N.O. Acne scar revision update // Dermatol. Clin. —
1987. — Vol. 5.-P. 359-368.
38. Sahl W.J., Clever H. Cutaneous scars: part
I // Int. J. Dermatol. — 1994.-Vol. 33.- P. 681-691.
39. Sahl W.J., Clever H. Cutaneous scars: part
II // Int. .1. Dermatol. - 1994. -Vol. 33. - P. 763-770.