Глава 10
КОНТУРНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ НА ЛИЦЕ ИНЪЕКЦИОННЫМИ МИКРОИМПЛАНТАТАМИ
С
.Н.
Ахтямов
Введение имплантатов, увеличиваю- щих объем небольших по размеру ги- потрофических участков кожи и со- единительной ткани, называется ауг- ментацией или контурным моделиро- ванием.
Эту методику применяют для сглажи- вания морщин, складок, втянутых рубцов, дефектов губ при опущении уголков рта и различных деформациях после хирургических операций на лице (рис. 10.1).
1 — морщины на лбу; 2 — морщины "гнева" в глабеллярной области; 3 — "гусиные лапки";
4 — втянутые рубцы; 5 — носогубные складки; 6 — различные дефекты губ.
10.1. Краткий обзор
инъекционных
микроимплантатов
Попытки производить контурное мо- делирование начались с использова- ния свечного воска, парафина и раз- личных масел в конце XIX в. Однако
от них пришлось полностью отка- заться в связи с образованием масля- ных гранулем в коже, легких и других тканях. Тем не менее сама идея за- полнения и выравнивания желобков морщин, складок и гипотрофических рубцов оставалась очень заманчивой, и с появлением новых биоинертных материалов цель стала более достижи-
221
мой. В последние 30—40 лет создано большое количество разнообразных не- органических и биологических мате- риалов.
Неорганические имплантаты стали применять с 50-х годов XX в. Первым из них был силикон. Однако со вре- менем выяснилось, что достаточно простой в производстве и примене- нии, относительно инертный и эконо- мичный, силикон не вполне безопасен при аугментации, так как в ряде слу- чаев возникали осложнения (напри- мер, развитие силиконом). Поэтому в конце XX в. в ряде европейских стран применение силикона для коррекции дефектов лица было запрещено.
Другие неорганические импланта- ты, полиакриламидные гели (ПААГ), оказались более перспективными. Это прежде всего касается таких препара- тов, как Outline (Франция), Aquamid (Дания), формакрил (Италия) и арги- форм (Россия). Последний был разра- ботан научным центром "Биоформ" на основе уникального искусственного полимера, содержащего ионы серебра, придающие ему дополнительно анти- бактериальные свойства. Предвари- тельные исследования, проведенные в Российском научном центре хирургии и Центральном научно-исследователь- ском институте стоматологии, показа- ли, что аргиформ практически на 100 % совместим с тканями человека, не вызывает аллергических реакций и способен длительно (более года) под- держивать косметический эффект. В целом действие ПААГ связано с тем, что они выполняют роль своеобразно- го искусственного внеклеточного мат- рикса, быстро собирают около себя молекулы коллагена, эластина, глико- заминогликанов и т.д., образуя нерас- творимые микрофибриллы, идентич- ные конструктивным элементам есте- ственного матрикса.
Биологические имплантаты бывают трех видов: гетероимплантаты (из тка- ни донора, принадлежащего другому виду, чем реципиент), аутоимплантаты (из ткани самого реципиента) и алло-
имплантаты (из ткани донора того же вида, что и реципиент).
Гетероимплантаты в свою очередь могут быть способными и неспособ- ными к биологической резорбции. В первую группу входят материалы, содержащие коллаген, желатин и гиа- луроновую кислоту, во вторую — раз- личные нерассасывающиеся субстан- ции, помещенные в жидкую среду.
Применение резорбнруемых гетеро- имплантатов основано на том, чтоименно коллагеновые волокна состав- ляют основу дермального каркаса, а молекулы гиалуроновой кислоты, аб- сорбируя большое количество воды,увеличивают объем дермы. В отличие от коллагена и желатина гиалуроновая кислота обладает гораздо более высо- кой совместимостью с тканями чело- века, так как имеет одинаковую струк- туру и свойства независимо от биоло-гического донора [5]. Тем не менее все три вида гетероимплантатов гото- вят из органов животных, поэтому они потенциально иммуногенны. В боль- шей мере это касается бычьего и сви-ного коллагена, в меньшей — гиалуро- новой кислоты, приготовленной из пе- тушиных гребней.
С появлением биотехнологии про- изводства препаратов на основе ста- билизированной гиалуроновой кисло- ты неживотного происхождения (рес- тилайн и рестилайн файнлайн, Шве- ция) удалось значительно снизить риск их отторжения и развития аллер- гических реакций.
Несколько иначе действует фибрел, состоящий из желатина в комбинации с эпсилон-аминокапроновой кислотой (ЭАКК) с добавлением нативной плаз- мы крови и физиологического раствора. По сути фибрел повторяет механизмы заживления раны и создает необходи- мые условия для синтеза коллагена в участках введения. Инъецированный под гипотрофический рубец или мор- щину желатин формирует фибрино- вый сгусток, который стимулирует фибробласты к синтезу коллагена, а нативная плазма обеспечивает этот процесс необходимыми ингредиента-
222
ми. ЭАКК, подавляя продукцию фиб- ринолизина, способствует стабилиза- ции фибринового сгустка.
Группа нерезорбируемых гетероим- плантатов представляет собой взвесь разных по составу синтетических мик- рочастиц в жидкой среде, которая слу- жит для них носителем и постепенно рассасывается, оставляя имплантат в нужном месте. В свою очередь жидкие среды могут быть органическими (со- держащими коллаген и гиалуроновую кислоту) и синтетическими (на основе полиакриламида).
К органическим жидким средам от- носится артеколл — взвесь частиц по-лиметилметакрилата (ПММК) диамет- ром 30—40 мкм в 3,5 % растворе бы- чьего коллагена в сочетании с лидо- каином. После введения артеколла животный коллаген разрушается в те- чение нескольких месяцев, а микро- сферы ПММК инкапсулируются соб- ственной соединительной тканью. Так как микросферы ПММК абсолютно гладкие и имеют круглую форму, они оказывают незначительное повреж- дающее действие и не вызывают чрез- мерного разрастания фиброзной тка- ни. В то же время они слишком круп- ные для разрушения фагоцитами и не мигрируют в тканях. Из-за наличия в артеколле иммуногенного животного коллагена препарат перед введением необходимо тестировать.
В близких к артеколлу по строению препаратах (дермалайф, дермадип и артепласт) носителем выступает гиалу- роновая кислота, а микрочастицами служат акрилаты диаметром 45—70 мкм неправильной сферической формы, нередко в виде кристаллов. Они спо- собны травмировать ткани, в резуль- тате чего увеличивается риск образо- вания гранулемы в области инъекции.
Препарат Evolution представляет со- бой суспензию поливиниловых мик- росфер диаметром 30 мкм в ПААГ. Последний постепенно поглощается, а вокруг микросфер образуется тонкая соединительнотканная оболочка.
Аутоимплантат нередко готовят из собственной жировой ткани пациента.
Аутоимплантацию осуществляют пла- стические хирурги в условиях стацио- нара.
Аллоимплантаты обладают иммун- ной совместимостью, подвергаются биодеградации и имеют ту же природу, что и ткань реципиента. Их готовят из аутологичных интактных структур кожи — волокон коллагена (Autologen, США), эпителиоцитов (Isolagen, США), внеклеточного матрикса (Alloderm, США), соединительнотканной оболоч- ки мышцы, поднимающей широкую фасцию бедра (Facian, США), волокон коллагена, эластина и протеогликанов (Dermalogen, США). Пока эти пре- параты широко используют только в США и Канаде.
Таким образом, широкий арсенал современных имплантатов позволяет достаточно эффективно производить контурное моделирование различных участков кожи. В целом заполнение дефектов осуществляют увеличением объема дермы. Для этого либо имп- лантируют обработанные соответству- ющим образом клеточные, матричные, волокнистые структуры кожи, либо с помощью гиалуроновой кислоты уси- ливают гидратацию дермы, либо, ис- пользуя относительно инертные син- тетические материалы, добиваются об- разования многочисленных фиброз- ных микрокапсул, которые, заполняя дерму, увеличивают ее объем. Исклю- чение составляет фибрел, при имплан- тации которого синтез нового колла- гена происходит не за счет реакции на инородное тело, а путем искусст- венно спровоцированного локального воспаления.
Требования к имплантатам. Накоп- ленный опыт применения широкой гаммы инъекционных имплантатов позволил определить критерии, кото- рым эти материалы должны полнос- тью или во многом соответствовать.
♦ Имплантаты должны быть совмес- тимыми с человеческими тканями и не обладать ни выраженными ал- лергенными и иммуногенными, ни
223
канцерогенными и тератогенными свойствами.
Имплантаты должны быть нечувст- вительными к изменению темпера- туры тела и храниться при комнат- ной температуре.
Желательно, чтобы имплантанты были экономичными, легко вводи- лись через тонкую иглу и не вызы- вали выраженных болевых ощуще- ний.
Аугментация не должна приводить к искажению лица; лицо должно выглядеть естественно и позволять пациенту приступать к работе через короткий промежуток времени.
Оптимально, когда инъекционные материалы дают длительный, но не постоянный эффект, что позволит в случае необходимости произвести коррекцию другими препаратами или с применением других методов.
Противопоказания. Абсолютными противопоказаниями к аугментации яв- ляются беременность, лактация, сис- темные аутоиммунные заболевания, состояние иммунодефицита и аллер- гические реакции на любой компо- нент имплантата. Последние более ха- рактерны для препаратов, содержащих бычий коллаген или свиной желатин, и возникают соответственно у 3 и 2 % пациентов [12, 13]. Поэтому до имп- лантации проводят предварительное тестирование. Для материалов на ос- нове гиалуроновой кислоты неживот- ного происхождения, ПААГ, а также для силикона эта процедура не обяза- тельна, так как они крайне редко вы- зывают аллергию.
Кожный тест выполняют введением 0,1 мл препарата внутрикожно на внут- ренней поверхности правого плеча и оценивают визуально через 48—72 ч. О положительном или отрицательном ответе при тестировании судят по на- личию эритемы, отеку, зуду, уплотне- нию в месте введения. Затем тест по- вторяют через 2 нед. Через 2 или 4 нед после первоначального введения тесты анализируют и в случае отрицательно- го результата проводят аугментацию.
Разные специалисты применяют и другие методы проверки, но постоян- ным остается одно: пациент может под- вергаться имплантации только после предварительного двукратного тестиро- вания и отрицательного результата как минимум в течение 4 нед [10—12].
Относительными противопоказа- ниями к имплантации являются ал- лергодерматозы в стадии обострения или ранее перенесенные анафилакти-ческие реакции (особенно на местные анестетики), активные проявления ин- фекционных и вирусных заболеваний на лице, прием антикоагулянтов, в том числе ацетилсалициловой кислоты. Недопустимо совместное применениедвух нерассасывающихся материалов, и тем более не рекомендуется вводить рассасывающийся имплантат в соче- тании с препаратом, неспособным к резорбции. Это может привести к ихдестабилизации и вызвать воспали- тельную реакцию.
Побочные эффекты. Нередко ис- правление того или иного дефекта не дает ожидаемого эффекта и пациент уходит разочарованным. Люди всегда ждут маленького чуда! Поэтому необ-ходимо, чтобы врач знал те участки на лице, где введение имплантатов даст наибольший эффект по сравне- нию с другими методами терапии. Ауг-ментация мягких тканей часто не мо- жет в полной мере заменить хирурги- ческие методы или другие дермато-косметологические процедуры. Паци- ентам также следует указать на вре-менный характер действия импланта- тов и вероятность развития побочных эффектов, как и при любых других косметических или хирургических процедурах. Выполнение двойного тестового контроля в случае введения биологических материалов значитель- но снижает риск развития побочных эффектов, но не исключает его пол- ностью.
Большинство негативных реакций при аугментации проявляется отеком, эритемой и зудом на месте инъекции, редко повышением температуры тела и болями в суставах. Обычно эти симп-
224
Рис. 10.2. Введение имплантата в кожу. а — втянутый участок кожи (морщина или складка); б — введение имплантата привело к выравниванию втянутого участка с уровнем кожи; в — введение большого количества им- плантата привело к подъему втянутого участка над поверхностью кожи.
томы носят кратковременный харак- тер (от недели до нескольких месяцев) и исчезают бесследно. При необходи- мости их купирования достаточно при- менения холодных примочек и/или легких кортикостероидных мазей.
Самая распространенная ошибка при аугментации — передозировка имп-лантируемого материала, особенно про- лонгированного действия (силикон, ПААГ). Это может привести к тому, что желобок морщины, складки или втянутого рубца, наоборот, будет воз- вышаться над уровнем кожи. Такое явление называется гиперкоррекцией (рис. 10.2). Крайне неэстетично, когда гиперкоррекция начинает искажать черты лица (например, так называе- мые силиконовые губы). Слишком большое количество имплантируемого материала также способствует его миг- рации в другие участки. Подобный результат может возникнуть и при по- вторных инъекциях через слишком ко- роткие промежутки времени. Поэтому, если в момент выполнения инъекции врач заподозрил гиперкоррекцию, он немедленно должен попытаться выда- вить излишки препарата через инъек- ционное отверстие. В отдаленные сро- ки устранение гиперкоррекции дости- гается только путем хирургического иссечения.
Достаточно тяжелой реакцией, преж- де всего на силикон и в меньшей степени на коллаген, является образо- вание экзогенных гранулем, кист и абсцессов. Они могут развиться в лю- бое время после инъекции, даже спус- тя месяцы и годы. Антигистаминные и противовоспалительные препараты в этом случае малоэффективны, и лече- ние проводят ультразвуком в сочетании с кортикостероидами либо последние вводят непосредственно в абсцесс.
Иногда во время имплантации пре- парат попадает в поверхностный сосуд и закупоривает его. Такая ситуация может возникнуть при введении лю- бого материала независимо от области лица, но наиболее уязвимой является глабеллярная область. Причина этого — тромбирование ветви надблоковой ар- терии в случае недостаточно развитой коллатеральной сосудистой сети. Поэ- тому имплантацию в глабеллярную об- ласть следует производить крайне ос- торожно. Необходимо помнить, что ишемия может развиться и на других
225
участках кожи, где проводится имп- лантация. При окклюзии артериол ре- акция кожи напоминает ожог и по- врежденный участок быстро темнеет. В этом случае следует немедленно пре- кратить инъекцию и приложить холод- ный компресс. Можно также приме- нить 50 % раствор диметилсульфокси- да, усиливающий циркуляцию крови в коже. При развитии рубцов их кор- ректируют либо хирургическим путем, либо инъекциями кортикостероидов.
10.2. Общие принципы контурного моделирования
Наличие большого количества разно- образных инъекционных имплантатов объясняется не только попытками со- здания идеального препарата, полнос- тью лишенного побочных эффектов, но и достижением конкретных задач, которые каждый из них решает по- своему.
Так, для коррекции глабеллярной области, носоподбородочных борозд, носогубных складок, губ, слюнных бо- розд более пригодны ПААГ (напри- мер, формакрил и аргиформ), имплан- таты на основе бычьего коллагена (зи- дерм II, зиплат); нерезорбируемые ге- тероимплантаты (артеколл, дермо- лайф, дермадип и артепласт). С этой целью в России до сих пор используют силикон (биополимерный гель). Эти препараты вводят интрадермально по ходу морщины или складки непрерыв- но по мере поступательного движения иглы и при ее удалении. Так как перечисленные материалы обеспечи- вают довольно длительный эффект, при работе с ними следует быть очень осторожным и ни в коем случае не допускать гиперкоррекции.
Для выравнивания мелких морщин, например в области лба, глаз и губ, на молодой и более реактивной коже показаны наполнители с большей те- кучестью, такие как рестилайн файн- лайн и зидерм I. Их вводят серией поверхностных точечных инъекций в сосочковый слой дермы и в эпидер-
мис. При этом допускается гиперкор- рекция до 100—200%, которая, щ правило, сохраняется не более 2—3 нед. Сравнительно непродолжительный раз- глаживающий эффект отчасти ком- пенсируется минимальными негатив- ными реакциями.
Оптимальные результаты выравни- вания гипотрофических рубцов (после перенесенного акне или ветряной ос- пы) удается получить с помощью фиб- рела. Но это касается только рубцов, не спаянных с нижележащими тканя- ми, которые можно поднять щипком, Это правило коррекции гипотрофи- ческих рубцов относится и к другим имплантатам.
Инъекции фибрела в рубец выпол- няют веерообразно в средние и верх-ние слои дермы. При этом допускается гиперкоррекция до 150 %. Следует из- бегать попадания препарата в подкож- ную клетчатку и эпидермис.
Для работы с нерассасы Бающимися имплантатами используют иглы отно-сительно большого калибра: № 26 или 25, а с такими, как рестилайн файн- лайн и зидерм I, — иглы малого ка- либра: № 30—32. Последние уменьша- ют болезненные ощущения, способст- вуют более точной доставке материалав необходимое место и позволяют уве- личить диапазон корректируемых де- фектов.
Что касается объема шприца, то лучше использовать инсулиновые шприцы. Они легко помещаются в руке и имеют оптимальные характе- ристики для введения имплантата.
10.3. Контурное моделирование лица
Перед проведением процедуры лицо тщательно моют с мылом. После это- го на 1ч наносят анестезирующий крем ЭМЛА под тонкую целлофано- вую пленку.
Коррекция морщин в области лба и над переносицей. Обычно контурное моделирование верхней половины ли- ца начинают с морщин в области лба.
226
Рис. 10.3. Введение
имплантата в слегка
растянутую
морщину.
Наполнение горизонтальных мор- щин лба можно производить справа и слева к центру либо вдоль линии мор- щин в одну сторону. Процедуру начи-нают с верхних и заканчивают ниж- ними морщинами лба. При этом боль- шим и указательным пальцами левой руки растягивают кожу, а кончик шприца фиксируют на дистальной фа- ланге большого пальца так, чтобы вкол иглы проходил к поверхности морщи- ны под углом 20-30° (рис. 10.3). Не- льзя производить аугментацию слиш- ком поверхностно и допускать выте- кания имплантата через поры на по- верхность кожи. Каждая последующаяинъекция должна продвигать волну имплантата, которая будет аккуратно наполнять желобок морщины. Особое внимание следует уделить латераль- ным участкам нижних морщин над бровями из-за их склонности к дли- тельной гиперкоррекции.
При работе в глабеллярной области нужно вначале попросить пациента нахмуриться, чтобы определить точ- ную локализацию морщин, так как все люди хмурятся по-разному. Например, у пациентки А. (рис. 10.4) наиболее заметными были центральные глабел- лярные морщины и латеральные мор- щины в уголках глаз ("гусиные лап- ки"). Кроме того, мелкие морщинки пересекали переносицу. В таких слу- чаях препарат вначале вводят в верх- ние мелкие морщины переносицы, а затем в центр глабеллярной области. После обработки центра глабеллы па- циентку вновь просили нахмуриться, чтобы убедиться в заполнении мор- шин и при необходимости дополни- тельно ввести нужное количество пре- парата. Латеральные морщины глабелляр-
Рис. 10.4. Коррекция центральных морщин гнева в области глабеллы.
ной области обычно поднимаются от верхних медиальных периорбитальных областей. Их корректируют путем вве- дения имплантата в верхнюю часть переносицы. При этом материал за- полняет области прямо над верхней медиальной областью орбиты и одно- временно приподнимает медиальные части бровей (рис. 10.5).
Коррекция "гусиных лапок". При планировании аугментации латераль- ных морщин наружных уголков глаз ("гусиных лапок") и в ходе процедуры важна мимика, т.е. пациент должен гримасничать — улыбаться и щурить- ся. Это необходимо для того, чтобы точнее попасть иглой в наиболее за- метные морщинки и при этом не со- здать новых.
Обычно наполнение "гусиных ла- пок" начинают с их латерального края,
15*
227
Рис. 10.5. Коррекция латеральных морщин гнева от верхнего края орбиты.
Рис. 10.6. Коррекция "гусиных лапок" от нижних морщинок.
Р
ис.
10.7. Введение имплантата в носогуб-ную
складку.
двигаясь по линии в медиальную сто- рону (рис. 10.6). Верхние морщинки "гусиных лапок" труднее поддаются корректировке. Для их лучшей фикса- ции окружающую кожу слегка растя-
228
гивают большим и указательным паи-1 цами левой руки. Кончик шприца с иглой устанавливают на дистальную фалангу большого пальца примерно под углом 45° к поверхности кожи. При заполнении "гусиных лапок" необходимо придерживаться следую- щих правил.
Имплантат не следует вводить глуб- же, чем в других областях лица. '
В начале процедуры следует вводить заведомо меньшее количество мате- риала и делать дополнительные инъеции в конце процедуры, не до- пуская при этом гиперкоррекции.
Следует избегать заполнения гипо- трофических рубцов, развившихся после блефаропластики. Они обыч- но располагаются в области наруж- ного уголка глаза и при аугментации становятся слишком заметными.
Имплантат ни в коем случае не должен проникнуть в ресничную ли- нию глаза.
Коррекция носогубных складок и слюнных бороздок. Заполнение мор-щин обычно начинают с нижних точек носогубных складок. Шприц устанав- ливают параллельно складке и произ- водят вкол под углом 10—20° к по- верхности кожи. Во время введения материала должно чувствоваться опре- деленное сопротивление, означающее, что имплантат попал в нужный слой | дермы, а не в подкожную клетчатку. ] При этом складки будут приподни- маться и расправляться (рис. 10.7).Затем наполняют медиальные участки носогубного треугольника, располо- женного под крыльями носа. Слюн- ные бороздки наполняют медиально и вверх, но так, чтобы материал не про- ник в щеку. Достигнув угла рта, не- большое количество имплантата долж- но попасть и в так называемую под- кову — место соединения нижней и верхней губы, чтобы приподнять угол- ки рта (рис. 10.8). При этом материал должен располагаться в одной плос- кости, не образуя неоднородных при- пухлостей.
После базовой имплантации завер-
При наполнении носогубных скла- док и слюнных бороздок коллагеном используют послойную технику кор- рекции. Вначале глубоко в дерму вво- дят слой зипласта, а затем сверху — зидерм, что обеспечивает пролонгиро- ванный эффект имплантации.
10.4. Коррекция губ
Имплантация различных материалов в губы производится, если пациенту не нравятся его губы или имеются де- фекты. Этот метод менее травматичен и более точен, чем хирургическое вмешательство. Несмотря на времен- ный характер аугментации, импланта- цию нельзя производить без учета ин- дивидуальных особенностей строения губ.
Каждая губа состоит из мышечной пластинки, покрытой со стороны по- лости рта слизистой оболочкой, а сна- ружи — кожей. Обрамляющая рот крас- ная кайма представляет собой орого- вевшую часть слизистой оболоч- ки (рис. 10.9).
Верхняя губа имеет несколько изогнутый контур. В средней час- ти находится губной желобок, обрамленный двумя выпуклыми складками. Места соединения губ называют комиссурами или губ- ными спайками [4, 8].
Границей между кожей и крас- ной каймой является кожно-
Рис. 10.9. Строение губы, а — красная кайма губы; б — слизистая оболочка; в — подслизистое простран- ство; г — наружная поверхность губы (кожа). 1 — слюнная железа; 2 — пото- вая железа; 3 — подкожная ткань; 4 — волосяной фолликул; 5 — эпидермис; 6 — круговая мышца рта; 7 — угол и глубина вкола иглы; 8 — артерия.
Рис. 10.8. Введение имплантата в слюнные бороздки.
слизистая линия, которая образует кромку. На верхней губе она принимает форму арки ("лук Купидона"). В ее средней части формируется неболь- шой бугорок. На нижней губе хорошо заметно взаимопроникновение слизи- стой части и собственно губы [3, 4]. Слизистая оболочка состоит из су- хой наружной зоны, которая остается видимой при смыкании губ, и влаж- ной зоны, расположенной непосред- ственно в полости рта.
229
В области губ располагается множе- ство кровеносных сосудов, причем ос- новная сеть находится близко к по- верхности. Поэтому вводить имплан- таты следует очень осторожно, избегая закупорки сосудов. Обилие нервных окончаний и болевых рецепторов де- лает губы очень чувствительными к любой процедуре, даже с минималь- ным травмирующим эффектом.
М. Вано [3] предложил классифи- кацию, согласно которой различается 4 типа строения губ.
♦ Тип I — нормально развитые губы без каких-либо характерных особен- ностей. По мнению Ж.Дойча [4], губы считаются идеальными в сле- дующих случаях:
верхний край губы повторяет рез- кий изгиб верхней арки;
верхняя губа несколько выступает вперед по отношению к нижней;
нижняя губа несколько отступает от точки подбородка или нахо- дится на той же вертикали;
губы хорошо окаймлены, их кон- тур четко выражен ("лук Купидо- на"), слизистая часть и красная кайма алого цвета.
Если у пациента есть желание со- ответствовать стандарту, нормально раз- витые губы можно подвергнуть кор- рекции, особенно когда их форма не гармонирует с типом лица, например узкое лицо не украшает крупный рот с толстыми губами.
♦ Тип II — деструктурированные гу- бы, бесформенные, с размытыми контурами, с уменьшенной красной каймой, нередко встречающиеся у людей в возрасте около 40 лет. По мере старения признаки увядания становятся еще заметнее: губы ис- тончаются, опускаются уголки рта, круговая мышца рта уменьшается в объеме. Наряду с перечисленными признаками отчетливо проявляются вертикальные периоральные мор- щины, образуются "складки горе- чи", изменяется "лук Купидона", тускнеет цвет красной каймы. Такие
губы наиболее хорошо поддаются корректировке имплантатами.
Тип III — гиперструктурированные губы. Такие губы характерны для молодых людей и отличаются резко очерченным контуром или слишком большим объемом либо тем и дру- гим. Аугментация в обоих случаях связана с большим риском, так как применение наполнителей усилива- ет гиперструктурированность губ и может привести к образованию так называемого утиного клюва.
Тип IV — патологически деформи- рованные губы. Причинами дефор- мации губ могут быть асимметрия мимического, травматического, нев- рологического происхождения, хи- рургические вмешательства (после- операционные рубцы), осложнения после объемной и контурной плас- тики губ различными методами, в том числе имплантатами, и неудач- ный перманентный макияж [6, 7]. Эффективность коррекции дефор- мированных губ имплантатами за- висит от тяжести деформации. Как правило, аугментация не является основным методом лечения, а слу- жит дополнением к различным хи- рургическим вмешательствам.
Анестезия. Применение крема ЭМЛА не всегда позволяет достичь необхо- димой анестезии. Тем не менее введе- ние небольшого количества материала делает его вполне пригодным для этой цели. При введении большого коли- чества имплантата с целью более на- дежного обезболивания можно блоки- ровать регионарные нервы на уровне подглазничной и подбородочной ямок 2 % раствором лидокаина. Тем не ме- нее проводниковая анестезия затруд- няет контроль за ходом имплантации.
Виды коррекции губ. Существует не- сколько видов коррекции губ, доступ- ных дерматокосметологам: контурная, объемная, комбинированная (контур- ная и объемная) имплантация, а также комбинированная контурная и объем- ная имплантация в сочетании с пиг-
230
а — введение иглы от уголка рта к центру; б — введение малого количества имплантата в центр
ГубЫ. ..■-., ,.: • ■--.•.-,-'. r:,r.-:--.'1 .^ ; ■■ ■■ ■'--.-
ментированием и коррекцией пери- оральных морщин.
Контурная имплантация визуально увеличивает рот и исправляет дефор- мацию кромки губ. Ее суть — запол- нение внешнего края красной каймы. Несмотря на то что эта методика более болезненна, она позволяет следовать форме губ и может определять ее.
Имплантацию губ, как правило, на- чинают именно с контурной пластики. С этой целью иглу вначале вводят в кромку губы, на 1 мм отстоящей от границы красной каймы. Для более точного направления иглы губу можно растянуть свободной рукой. Вкол про- изводят от уголков рта в медиальном направлении и продолжают до дости- жения нижних краев арки, куда вводят минимальное количество имплантата, чтобы избежать чрезмерного выпячи- вания "лука Купидона" (рис. 10.10). Материал должен попасть строго меж- ду дермой и эпидермисом по наруж- ному краю слизистой оболочки губы. Процедуру вначале выполняют с од- ной стороны обеих губ, а затем — с другой. Для коррекции контура верх- ней губы обычно требуется 0,2—0,3 мл материала, нижней — 0,1—0,2 мл. Боль- шее количество имплантата, введенно- го за один раз, может обусловить ги- перкоррекцию, поэтому при необхо- димости лучше провести несколько
процедур, но с малыми объемами пре- парата.
С помощью контурной импланта- ции можно не только очертить грани- цы красной каймы, но и придать ре- льеф складкам губного желобка, т.е. создать новый "лук Купидона". Для этого минимальное количество имп- лантата вводят подкожно в складки губного желобка в направлении нозд- ри, применяя технику инъекций "точ- ка за точкой". В этом плане интересна методика имплантата "парижские гу- бы", разработанная французским плас- тическим хирургом Т. Besins (цит. [12]).
После завершения контурной плас- тики при наличии показаний можно приступить к объемной коррекции губ. Для этого избирательно инфильтриру- ют либо латеральные участки, либо, наоборот, центральную часть губ, что- бы ее округлить (рис. 10.11).
Для определения окончательного объема верхней губы можно ориенти- роваться на вершину носогубного тре- угольника (угол от 90 до 100°). Чтобы подчеркнуть форму нижней губы, раз- деленной небольшим углублением в центре на две части, достаточно бло- кировать эту центральную зону, сжав ее, а в это время вводить препарат в латеральные части губы; имплантация в медиальную зону нижней губы, на- оборот, подчеркнет чувственность рта.
Ш%
а — до введения имплантата; б — введение имплантата в верхний контур губы, от угла к центру; в — направление введения имплантата в центре верхней губы; г — введение имплантата в складки губного желобка в направлении ноздри; д — введение имплантата в контур нижней губы; е — полученный результат.
Для выполнения объемной пласти- ки губ вначале просят пациента при- открыть рот. Инъекцию производят, отступив на 1—2 мм от края слизистой оболочки; из трех точек с каждой стороны чрескожно транслабиально вводят материал в подслизистое про- странство верхней губы в зону ее со- прикосновения с зубами. Объемную пластику нижней губы выполняют аналогичным способом через два дер- мальных вкола с каждой стороны. Иногда у пациентов встречаются об- ширные подслизистые пространства и игла легко пересекает всю нижнюю губу. Результатом применения ретро- лабиальной техники введения большо- го количества материала могут стать слишком выпяченные вперед губы, а внедрение имплантата в зоны комис- сур может привести к опущению угол- ков рта. Поэтому количество имплан- тата для одномоментной контурной и объемной (комбинированной) имп- лантации губ обычно варьирует от 0,5 до 1,5 мл [1, 2].
Обязательным моментом аугмента- ции является массаж. После процеду- ры его выполняют в течение 3—5 мин для того, чтобы равномерно распреде- лить введенный материал в тканях губы.
При планировании комбинирован-
ной пластики губ в сочетании с дер- мопигментацией последнюю выполня- ют после аугментации с учетом полу- ченных формы и объема губ.
ТЕСТЫ
1.Из перечисленных имплантатов к биологическим не относят:
а)гетероимплантаты;
б)силикон;
в)полиакриламидные гели;
г)аутоимплантаты;
д)аллоимплантаты.
2.Из перечисленных имплантатов антибактериальными свойствами об- ладает:
а)биогель; г) зидерм;
б)аргиформ; д) артеколл.
в)рестилайн;
3.Абсолютным противопоказанием кимплантации является:
а)гипертоническая болезнь;
б)системные аутоиммунные заболе- вания;
в)беременность;
г)угри;
д)лактация.
4.С большей вероятностью к образова- нию экзогенных гранулем могут при- вести имплантаты:
а)на основе гиалуроновой кислоты;
б)на основе бычьего коллагена;
в)на основе силикона;
г)аллоимплантаты;
д)аутоимплантаты.
232
5. Укажите имплантаты, которые при- меняют для коррекции "гусиных лапок":
а) биогель;
б) зидерм II;
в) рестилайн файнлайн;
г) аргиформ;
д) зидерм I.
6. Укажите, к какому типу относят резко очерченные, чрезмерно пол- ные губы:
а) I; в) III;
б) II; г) IV. Правильные ответы: 16,в; 26; Зб,в,д; 4в; 5в,д; 6в.
СПИСОК ЛИТЕРА ТУРЫ
Адамян А.А. Основные направления и перспективы в создании и клиничес- ком применении полимерных имплан- тантов // Современные подходы к раз- работке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и поли- мерных имплантантов: Материалы III Международ, конф. — М., 1998.
Адамян А.А., Сницкая Е.А., Зураев Г.Ц. Результаты коррекции морщин лица, контуров и объема губ полидиметилси- локсановой жидкостью "Биополи- мер" // Анналы пластической, рекон- структивной и эстетической хирур- гии. - 2000. - № 1. - С. 7-15.
Вано М. Классификация типов губ: стратегия использования наполнителей при коррекции объема губ // Эстети- ческая медицина. — 2002. — № 3. — С. 185—189.
Дойн Ж.-Ж. Использование небиодег- радируемых имплантантов в красной кайме губ // Эстетическая медици- на. — 2002. — № 2. — С. 136—157.
Сааьти Г., Дюранти Ф., Мишеелс П. Различные формы геля гиалуроновой кислоты для коррекции морщин на лице // Эстетическая медицина. — 2001. — Презентационный номер. — С. 26—30.
Магамадов Р.Х., Острецова Н.И. Кон- турная пластика мягких тканей инъек- ционным методом // Современные под- ходы к разработке эффективных пере- вязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантантов: Мате- риалы III Международ, конф. — М., 1998. - С. 296-298.
Сницкая Е.А., Таран Н.В. Коррекция периоральных морщин и кожных складок "Биополимером" // Передовые технологии в эстетической дерматоло- гии и пластической хирургии / Ма- териалы научно-практ. конф. — М. 1998. - С.52-53.
Alkek D.S. Lip augmentation with silico- ne // J. Dermatol. Surg. Oncol. — 1991. — Vol. 17.— P. 747—748.
Aronsohn R.B. How I do it. Lip Enlarge- ment with the use of silicone injecti- on // Amer. J. Cosm. Surg. — 1990. — Vol. 7. - P. 269-272.
Clark R.A. Cutaneous tissue repair: basic biologic considerations, part I // J. Amer. Acad. Dermatol. — 1985. — Vol. 13. — P. 701—725.
Clark DP., Hanke C.W. Swandon N. Dermal implants: safety of products in- jected for soft tissue augmentation // J. Amer. Acad. Dermatol. — 1989. — Vol. 21.-P. 992-998.
Elson M.L. Soft tissue augmentation. A review // J. Dermatol. Surg. — 1995. — Vol. 21.-P. 491-500.
Klein A.W. Bonfire of the wrinkles // J. Dermatol. Surg. Oncol. — 1991. — Vol. 17. — P. 543—544.