Глава 3

ПРИНЦИПЫ НАРУЖНОЙ ТЕРАПИИ

Ю.С. Бутов, С.Н. Ахтямов

При лечении большинства заболева- ний кожи применяют наружные (то- пические) средства. Дерматолог и косметолог должны знать все тонко- сти наружной терапии. При этом важ- но не только запомнить и уметь ис- пользовать десятки официнальных препаратов, но и при необходимости уметь составлять собственные пропи- си. Эффективность наружной терапии основывается, во-первых, на знании фармакологических и фармакодина- мических свойств лекарств, во-вторых, на правильной оценке клинической картины дерматоза и, в-третьих, на адекватной этапности применения на- ружных средств.

3.1. Фармакодинамические и клинические критерии выбора наружных средств

Активные вещества, входящие в пре- параты, проникают в кожу различны- ми путями: через клетки эпидермиса (трансэпидермально), через железис- тый аппарат и фолликулы (трансфол- ликулярно) и взаимодействуют с кле- точными и матричными структурами кожи. Эффективность терапевтичес- кого воздействия препарата на кожу, по данным разных исследователей [2, 8, 24, 26], зависит от таких факторов, как адсорбция, абсорбция, пенетрация и резорбция.

Адсорбция — способность погло- щать и удерживать на поверхности кожи различные вещества из газов или жидкостей за счет образования физи- ко-химических комплексов. Напри- мер, большинство локальных корти- костероидов (КС) вначале накаплива- ется в роговом слое и затем медленно

58

высвобождается и проникает в более глубокие слои кожи.

Абсорбция — процесс поглощения в полном объеме различными слоями кожи активных веществ, поступающих из растворов, кремов или мазей, сте- пень которого зависит от физико-хи- мических свойств препарата, его кон- центрации, размера молекул, раство- рения и места нанесения. Таким обра- зом, если принцип адсорбции заклю- чается в присоединении и удержива- нии молекул вещества на поверхности кожи, то суть процесса абсорбции со- стоит в их поглощении разными структурами кожи.

Пенетрация — способность препара- та проникать через роговой слой в эпидермис и далее в дерму. По степе- ни пенетрантности наружные средства можно расположить в следующем по- рядке: присыпки, взбалтываемые взве- си, мыла, шампуни, спреи, примочки, компрессы, кремы, мази, пасты, плас- тыри, клеи и лаки.

Резорбция — проникновение актив- ных веществ с поверхности кожи в глубокие слои дермы, кровеносные и лимфатические сосуды зависит от це- лостности эпидермиса, состояния его липидной мантии, иммунной системы и функционального состояния неспе- цифических факторов защиты.

В целом процесс проникновения ве- ществ через кожу характеризует про- ницаемость кожи.

Качество перечисленных процессов связано как с физико-химическими свойствами препарата, так и с состо- янием кожного покрова и организма в целом.

От физико-химических свойств ле- карства, в частности от его концент- рации и размера молекул (у многих

терапевтически активных наружных препаратов мол. масса менее 1000), прямо зависит качество абсорбции. Другим важным параметром является степень высвобождения активного ве- щества из мазевой основы. Если ак- тивное вещество растворяется в мазе- вой основе сильнее, чем в липидном слое эпидермиса, его действие будет минимальным. Следует отметить, что мази имеют наиболее активную основу (часто вазелин), благодаря которой со- здается оптимальный коэффициент переноса активного вещества в липи- ды рогового слоя. Наконец, степень воздействия топического лекарства за- висит от площади нанесения на кожу. При нанесении препарата на обшир- ные участки кожи количество попав- шего в нее лекарства увеличивается, что в свою очередь ведет к усилению резорбции и возникновению систем- ных эффектов.

Состояние кожного покрова также влияет на реализацию терапевтическо- го или токсического действия наруж- ного препарата. Так, величина абсорб- ции лекарства обратно пропорцио- нальна толщине рогового слоя. Снятие этого слоя даже на здоровой коже, например скотчем, или обычное обез- жиривание будут значительно усили- вать проницаемость кожи. Поэтому любые процедуры (например, хими- ческий пилинг, лазерная абразия, микродермабразия), приводящие к по- вреждению и/или удалению рогового слоя, будут способствовать более бы- строму проникновению препарата в кожу. В своей практике мы часто ис- пользуем этот эффект для увеличения глубины обезболивания небольших участков кожи с помощью мазевых анестетиков. Вначале участок подвер- гают химическому пилингу (чаще все- го применяют раствор Джесснера), а затем наносят анестетик — крем ЭМЛА. При выполнении мелких операций на слизистых оболочках, например при удалении остроконечных кондилом в полости рта или в области гениталий, из-за их неразвитого рогового слоя

достаточно воспользоваться только на- ружным анестетиком.

Следует отметить, что большинство высыпаний (эритема, отек, везикулы, папулы) при атопическом дерматите, экземе, псориазе и других дерматозах характеризуется нарушением целости эпидермиса, что также приводит к по- вышению проницаемости кожи.

Повышение гидратации рогового слоя, температуры и кровообращения в коже напрямую увеличивает ее про- ницаемость. Например, при нанесе- нии наружных КС под окклюзионную повязку их резорбция увеличивается в 10—100 раз.

Область тела. Так как толщина эпи- дермиса и плотность сально-волося- ных фолликулов на разных участках тела сильно варьирует, соответственно изменяется степень проникновения препаратов. Так, в области ладоней и подошв проницаемость намного ниже, чем на коже мошонки, где процесс пенетрации наиболее высокий. Неко- торые молекулы КС в этом регионе абсорбируются в 140 раз сильнее, чем на коже лба.

Возраст пациента. У новорожденных и детей кожа более проницаема для топических препаратов, чем у взрос- лых. Учитывая этот факт, следует по- мнить, что некоторые из их активных компонентов у детей могут вызвать побочные системные эффекты, напри- мер салицилизм или синдром Кушин- га при длительном применении соот- ветственно салициловой мази или вы- сокоактивных наружных КС.

Выбор тех или иных наружных средств большей частью основывается на опыте, накопленном поколениями дерматологов, и собственном опыте практикующего врача. Этот опыт при- вел к созданию следующих правил для назначения наружной терапии заболе- ваний кожи.

♦ Большая группа наружных лекарств имеет направленный тип действия (противовоспалительные, противо- зудные, антибактериальные, про- тивогрибковые, кератолитические

59

препараты и т.д.), и всегда понятно, в каких случаях их можно исполь- зовать.

• Выбор наружных средств определя- ется типом высыпаний на коже. На мокнущей коже следует использо- вать влажные компрессы, на сухой — мази. Этого правила следует при- держиваться всегда. Например, ле- чение мокнущих высыпаний, кото- рые наблюдаются при остром вос- палении кожи, начинают с назначе- ния примочки. В то же время при многих длительно протекающих хронических дерматозах, наоборот, характерна сухая, шелушащаяся и инфильтрированная кожа. В таких случаях показаны кремы и мази, потому что применение растворов или примочек усилит сухость кожи.

• Следует иметь в виду, что тип вы- сыпаний на коже во время лечения может быстро меняться, и соответ- ственно должна изменяться тактика терапии. Наиболее демонстративным примером является экзема. При острой мокнущей экземе начинают наружно применять примочки. Че- рез 2 или 3 дня клиническая кар- тина может измениться. Мокнутие прекращается, появляются сухость и шелушение, что дает основание для назначения кремов или мазей.

• Наружную терапию при большин- стве дерматозов начинают с неболь- ших концентраций лекарств и за- тем, по мере изменения клиничес- кой картины, их либо увеличивают, либо переходят на другие, более активные препараты. Исключение составляют некоторые заразные за- болевания кожи, например чесотка и трихофитии, когда сразу исполь- зуются только сильнодействующие противоинфекционные местные средства.

• Важнейшим принципом терапии, в том числе наружной, является по- стулат: "Не навреди!". Поэтому вра- чу важно знать, какое из средств, предписанных для наружного при- менения, обладает сенсибилизирую- щими и раздражающими кожу свой-

60

ствами. Нередко при нерациональ- ном применении наружных средств развивается контактный дерматит. Такая ситуация особенно характер- на для пациентов, проводящих са- мостоятельное, бесконтрольное ле- чение.

• Важно учитывать и другое правило: чем острее воспалительный процесс на коже, тем более поверхностно должен воздействовать препарат. Такой эффект дают присыпки и примочки.

• И наконец, важно разъяснить паци- енту, как применять наружное сред- ство: например, как сделать при- мочку или влажно-высыхающую повязку. Нередко успех или неудача терапии будут зависеть от того, ка- кие объяснения получили пациент или лица, ухаживающие за ним.