Глава 6

ЭЛЕКТРОХИРУРГИЯ В ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ

С.Н. Ахтямов, Ю.С. Бутов, Ю.В. Мелконов

6.1. Основные сведения об электрохирургических аппаратах

Электрохирургия — использование в хирургии тока высокой частоты для рассечения тканей и коагуляции кро- веносных сосудов.

В наши дни стремление дермато- косметологов применять для удаления различных образований на коже в ам- булаторных условиях относительно бескровные методы привело к неоп- равданно широкому использованию лазеров — аппаратов дорогих и слож- ных в эксплуатации. Многие дермато- хирургические вмешательства на коже, часто производимые с помощью лазе- ра, можно осуществить не менее ка- чественно с применением более деше- вых и менее сложных электрохирур- гических методов. Эти методы позво- ляют одновременно рассекать кожу и осуществлять гемостаз; высокая тем- пература, возникающая в области опе- ративного электрода, обеспечивает асеп- тику и абластику [1]. Кроме того, при удалении мелких образований не требу-ется применения шовного материала.

Как ни парадоксально, но за элект- рохирургическими аппаратами до сих пор не закрепилось определенного на- звания. Их именуют по-разному: коа- гуляторы, радионожи, радиоскальпе- ли, электрохирургические высокочас- тотные аппараты и т.п. Т\оследнее на- звание, по нашему мнению, наиболее точно отражает суть этих аппаратов — выработку переменного тока опреде- ленной частоты.

Частотный диапазон электрохирур- гических аппаратов колеблется от 44 кГц до 5 МГц. Эти частоты совпа- дают с частотным диапазоном радио-

аппаратуры, поэтому их нередко на- зывают радиохирургическими аппара- тами. Разработка подобной медицин- ской аппаратуры регламентирована го- сударственными стандартами, разра- ботчики не вправе выходить за рамки указанных частот, чтобы не создавать помех радиосвязи.

Важнейшими характеристиками элек- трохирургических аппаратов являются сила тока и мощность. Сила тока (I) представляет собой величину электри- ческого заряда (q), прошедшего через поперечное сечение проводника за ма- лый промежуток времени (At->0). Ве- личина I прямо пропорциональна приложенному к электрической цепи напряжению U и обратно пропорци- ональна сопротивлению этой цепи: R(I=U/R). Мощность Р представляет собой энергию, выделяемую в единицу времени, и зависит от силы тока и напряжения: P=UI.

Поскольку цепь последовательно замкнута, роль внешнего сопротивле- ния ("нагрузки") выполняет биологи- ческая ткань пациента и ток во всей цепи одинаков, легко рассчитать на- пряжение на участке цепи: U=IR.

Соединительные провода электро- хирургических аппаратов подбирают таким образом, чтобы их сопротивле- нием можно было пренебречь по срав- нению с сопротивлением "нагрузки". Именно на этом участке (ткань паци- еша⁴) "ft ■выделяется тфжтачеслш ъта мощность. Следует отметить, что "на- грузка" в электрохирургии — величина очень нестабильная (необработанная ткань имеет малое сопротивление, скоагулированная — большое).

Другая важная характеристика элект- рохирургических аппаратов — плот- ность тока (i), представляющая собой

11*

163

Рис. 6.1. Нагрузочные ха- рактеристики электрохирур- гических аппаратов, а — аппарат с одним выхо- дом; б — аппарат с тремя вы- ходами. Р — выходная мощ- ность; R — сопротивление нагрузки (стрелка указывает на согласованное сопротивле- ние — Rcor-д)- R[ — согласо- ванное сопротивление на пер- вом выходе, R2 — на втором, R3 — на третьем.

величину, прямо пропорциональную силе тока и обратно пропорциональ- ную площади контакта с тканью, через которую он течет. Наибольшая плот- ность тока, а следовательно, и макси- мальное выделение энергии наблюда- ется в активном электроде с мини- мальным диаметром.

Выбор технических характеристик аппарата зависит от объема выполня- емых операций. В большой хирургии при выполнении сложных полостных операций используются аппараты мощ- ностью 300 Вт, в то время как в дерматокосметологической практике вполне достаточно аппарата мощнос- тью 25—50 Вт, т.е. выбор выходной мощности (Р) будет зависеть от на- грузки.

На рис 6.1, а видно, что номиналь- ная выходная мощность может быть достигнута только при нагрузке, рав- ной согласованной нагрузке данной модели (R = Rconi)- При отступлении от Rconi ^B любую сторону номиналь- ная выходная мощность достигаться не будет.

Сложные дорогие аппараты ведут себя аналогично, но кривая имеет бо- лее плоскую вершину. Как правило, в них имеется несколько выходов, каж- дый из которых, как видно на рис. 6.1,6, имеет индивидуальное согласо- ванное сопротивление (Rj_3).

164

Таким образом, аппарат с несколь- кими выходами мощности перекрыва- ет значительно больший диапазон на- грузок и, следовательно, он более уни- версальный. Если мощности аппарата на одном выходе недостаточно для проведения качественной процедуры, например для удаления крупной сухой бородавки, можно переключить актив- ный электрод на второй выход, соглас- но приведенному графику, R2>Rj; a это значит, что напряжение, а следо- вательно, и мощность на втором вы- ходе также будут значительно выше, чем на первом. Другой способ повы- сить эффективность процедуры, оста- ваясь на первом выходе, — смочить бородавку водой. В этом случае ее сопротивление уменьшится и имею- щегося напряжения может быть впол- не достаточно для удаления.

Выбор электрохирургического обору- дования. Различают моно- и биполяр- ные аппараты. В первом случае элект- рический ток проходит от оператив- ного (активного) электрода к нейт- ральному (пассивному) электроду. Эти электроды различаются по размеру, площади соприкосновения с тканями и относительной проводимости. Мо- нополярные аппараты благодаря их простоте и удобству выполнения про- цедуры применяют чаще в дермато- косметологии. В биполярных аппара-

Рис. 6.2. Типы электрохирургических вмешательств.

а — электросекция; б — электрокоагуляция; в — электродесикация; г — электрофульгурация.

тах используется два активных элект- рода (обычно в виде браншей пин- цета), зажимающих ткани, через кото- рые проходит ток. Биполярный режимменее универсален и используется только для коагуляции.

Современные электрохирургические аппараты также способны работать в контактном и бесконтактном режимах. Контактный режим включает электро- каутеризацию, электросекцию, элект-рокоагуляцию и электродесикацию, бесконтактный (активный электрод не касается кожи) — электрофульгурацию (SPRAY-коагуляция) и плазмокоагуля- цию. На рис. 6.2 схематично представ- лено действие различных режимов на кожу.

Следует отметить, что в настоящее время на рынке медицинской аппара-туры появилось достаточно много за- рубежной и отечественной электрохи- рургической техники. Мы имеем опыт работы на аппаратах разных произво- дителей и в настоящее время исполь- зуем электрохирургические приборы, разработанные и выпускаемые Мос- ковским техническим университетомсвязи и информатики (МТУСИ), ра- ботающие как в контактном, так и в бесконтактном режиме. Эти аппаратыимеют малые габариты и массу и укомплектованы наборами инструмен- тов для косметологии, дерматологии,гинекологии, хирургии и пр.

В идеале электрохирургический ап- парат для дерматокосметологии дол-

жен быть небольшого размера, порта- тивным, удобным и безопасным в ра- боте. Такие приборы нередко оснаща- ют световым или звуковым индикато- ром подачи энергии на рабочий инс-трумент.

В одних аппаратах предусмотрена возможность ручного регулированиямощности термического воздействия при проведении разрезов, в других моделях этот процесс осуществляется автоматически.

Приобретая аппарат, следует выби- рать ту модель, которая будет отвечать требованиям хирургических вмеша- тельств, выполняемых в дерматологии:выходная мощность должна быть до- статочной для проведения различных по сложности операций; желательно, чтобы аппарат функционировал в мо- но- и биполярном режимах и имел гнездо для нейтрального электрода.

Особое внимание следует обратить на то, какие инструменты (электро- держатели, активные электроды, со- единительные шнуры, нейтральный электрод) входят в комплект с аппа- ратом: одноразовые или многоразо- вые. Учитывая высокую стоимость ак-тивных электродов, рациональнее приобретать многоразовые инструмен- ты, подлежащие стерилизации.

Наконечники к активному электроду. Форма рабочего наконечника, встав- ляемого в электрододержатель, зави- сит от характера операции: например, при выполнении иссечения использу-

165

ют иструменты в форме иглы, ножа, копья, косы и т.д.

Наконечники с относительно широ- кой режущей поверхностью удобны в применении, но вместе с тем увели- чивают площадь ожога, что приводит впоследствии к образованию грубых рубцов, поэтому разрезы лучше про- изводить наконечниками в виде тон- ких игл или узких лезвий. Наконеч- ники-петли в основном применяют для удаления плоских элементов или образований, расположенных на во- гнутых поверхностях тела, наконечни- ки в виде шариков разного диаметра или в виде площадки необходимы для коагуляции.

Нейтральный электрод. При электро- коагуляции контактным методом при- меняют нейтральный электрод, пред- ставляющий собой гладкую, без тре- щинок и острых углов, токопрово- дящую пластинку довольно большого размера (13x17 см). Пластинка должна всей поверхностью плотно прилегать к коже пациента. В противном случае при касании тела небольшим участком нейтрального электрода сопротивле- ние резко увеличится, возрастет тем- пература и возникнет ожог. При вы- раженной сухости кожи или густом волосяном покрове перед наложением нейтрального электрода используют специальные гели или смоченные в физиологическом растворе марлевые салфетки.

6.2. Показания

к электрохирургическому

вмешательству

в дерматокосметологии

Применение электрохирургических ме- тодов позволяет легко и быстро уда- лить многие новообразования на ко- же. Эффективность методик опреде- ляется знанием клинических и мор- фологических особенностей элемен- тов на коже и выбором режима.

Показаниями к проведению электро- хирургического вмешательства прежде всего являются доброкачественные но-

вообразования: фибромы на ножке, папилломы, телеангиэктазии, различ- ные гемангиомы, мягкие сосудистые опухоли типа пиогенной гранулемы, любые разновидности бородавок, се- борейные кератомы, кисты и невусы. При удалении подозрительных на ма- лигнизацию невусов вначале необхо- димо их иссечь для гистологического исследования и только затем удалить полностью. По мнению многих авто- ров [2, 4, 8, 9], такой подход к ново- образованиям наиболее безопасен.

Актинические кератозы, предрако- вые опухоли, базально-клеточный и плоскоклеточный рак также можно подвергнуть электрохирургическому вмешательству, прежде всего на за- крытых участках тела. Положительные результаты в этом случае составляют 95 % и более [8, 9].

Исследования показали [4, 5], что взятие биоптата методом иссечения различных новообразований на коже, в том числе меланом, не ухудшает прогноз, однако общепринятым под- ходом все же является выполнение эксцизионной, а не инцизионной био- псии подозрительных на меланому тка- ней. При удалении меланомы электро- хирургические методы применяют в качестве дополнительных для коагуля- ции сосудов по краям иссечения в целях предупреждения распростране- ния злокачественных клеток гемато- генным путем.

При выполнении электрохирурги- ческих операций необходимо соблю- дать следующие правила.

• При выполнении процедур следует работать только в резиновых пер- чатках. В противном случае может возникнуть ожог.

• Для проведения качественной элект- росекции активный электрод уста- навливают под прямым углом к рас- секаемой ткани.

• Желательно использовать современ- ные модели электрохирургических аппаратов, имеющие функцию авто- матической поддержки выходного напряжении при изменениях сопро-

166

тивления ткани, т.е. аппарат сам регулирует выходную мощность, по- стоянно "подстраиваясь" под со- противление ткани. В противном случае при неверном введении электрода в ткань происходят силь- ный ожог и повреждение тканей при малой глубине погружения, а при большой глубине может не хва- тить мощности, что приведет к ме- ханическому повреждению ткани без достаточной коагуляции.

• Рабочий электрод должен быть всег- да чистым, так как ткань, прилип- шая к нему, уменьшает эффектив- ность операции. Поэтому периоди- чески во время выполнения опера- ции его следует очищать, вначале механическим путем, стараясь не царапать электрод, а затем влажной салфеткой.

• Следует периодически использовать слегка притуплённый наконечник, чтобы не повредить глубжележащие ткани.

• Наконечник должен быть абсолют- но безопасным в нерабочей части. Такую защиту обеспечивает покры- тие нерабочей части наконечника специальным электроизолирующим материалом. Это особенно важно при операциях на полых органах, например на уретре или во влага- лище.

• При выполнении большинства опе- раций образуется довольно много дыма, имеющего неприятный запах горелого мяса. Поэтому следует ли- бо проводить процедуры в хорошо проветриваемом помещении, либо дополнительно использовать специ- альные воздухоочистители эвакуа- торного типа.

• Огнеопасные материалы, такие как спирт или смоченные в нем салфет- ки, категорически нельзя использо- вать при выполнении любых элект- рохирургических операций и кауте- ризации. В противном случае воз- можно воспламенение паров горю- чих веществ.

• Абсолютным противопоказанием к электрохирургическому вмешатель-

ству является наличие у пациента кардиостимулятора, а относитель- ным — те же противопоказания, что и к обычным хирургическим вме- шательствам [6].

Анестезия. При небольших операци- ях на коже обычно используют локаль- ную или проводниковую анестезию (см. главу 5). При отсутствии проти- вопоказаний для усиления гемостаза к анестетику можно добавить адрена- лин.

После введения раствора анестетика с адреналином следует подождать не- сколько минут для того, чтобы адре- налин оказал сосудосуживающее дей- ствие. Кроме того, инфильтрация ги- потоническим раствором анестетика уменьшит тонус тканей и снизит их электропроводность. Поэтому на на- чальной стадии операции может по- требоваться слишком высокая мощ- ность тока, но поскольку электропро- водность быстро возвращается к нор- мальной, такая мощность в дальней- шем может вызвать слишком сильный ожог.

6.3. Режимы электрохирургии

Электрокоагуляция (ЭК) производитсявысокочастотным переменным током, характеризующимся большой пиковой и относительно низкой средней мощ- ностью. В этом режиме ЭХВЧ-генера- тор индуцирует большие по амплиту- де, но ограниченные по времени пе- риодически повторяющиеся высоко- частотные радиоимпульсы, приводя- щие к нагреванию тканей. В отличие от режима разреза при ЭК ткани на- греваются медленнее, вследствие чего происходит их деваскуляризация, а не испарение. В коротких промежут- ках между этими импульсами гене- ратор не производит энергию и нагре- тые ткани остывают и высыхают. К моменту следующей генерации элект- рических импульсов "сухие ткани" обладают возросшим сопротивлением, приводящим к большему рассеиванию

167

Рис. 6.3. Методики электрокоагуляции.

а — электрод касается пинцета, в котором зажат сосуд; б — использование биполярного пин- цета.

теплоты и дальнейшему, более глубо- кому высушиванию ткани. По мере высушивания ткани ее сопротивление возрастает до тех пор, пока ток прак- тически не прекратится. Дальнейшая коагуляция оказывается неэффектив- ной.

ЭК применяется как в биполярном, так и в монополярном режиме для экстирпации доброкачественных и злокачественных опухолей, выбороч- ного разрушения кровеносных сосу- дов, волос, ногтевой матрицы и, глав- ное, для гемостаза. Эффект гемостаза во время проведения ЭК создается благодаря высокой температуре, кото- рая, распространяясь вдоль стенки со- суда, приводит к образованию микрот- ромбов и коагуляции белков и, таким образом, "закупоривает" сосуды. Этот метод применяется также для удаления сильноваскуляризованных элементов, например пиогенной гранулемы.

При активации электрода на месте его контакта наблюдается побледне- ние кожи, свидетельствующее о начав- шемся процессе деструкции. Глубина деструкции приблизительно соответст- вует радиусу побелевшего пятна. Коа- гулированная поверхность имеет боль- шее сопротивление и создает барьер для чрезмерно глубокого термического ожога ткани.

Гемостаз. При ЭК кровоточащих сосудов важно использовать мини- мальные экспозицию и мощность воз- действия, так как электрическая энер- гия может распространяться на не- сколько миллиметров по стенке сосуда и вызывать его разрушение. Такая так- тика также уменьшит вероятность раз- вития позднего кровотечения из по- врежденного сосуда.

Чаще всего гемостаз осуществляют в монополярном режиме ЭК, при ко- тором электрод непосредственно каса- ется кровоточащего сосуда. Вначале марлевым тампоном подсушивают ра- ну, после прекращения кровотечения хотя бы на мгновение активирован- ным электродом сразу же осторожно касаются сосуда. Полной коагуляции достигают в момент обесцвечивания оперируемого участка.

Иногда во время проведения про- цедуры можно услышать характерный хлопающий звук, поскольку при коа- гуляции происходит быстрое испаре- ние крови в сосуде. Как только кро- вотечение остановилось, электрод тут же дезактивируют, чтобы предотвра- тить чрезмерное повреждение ткани. В некоторых современных аппаратах, в том числе в аппарате МТУСИ, пред- усмотрена функция автоматического снижения мощности или полного от-

168

ключения аппарата по достижении оп- ределенной степени коагуляции.

Гемостаз также можно провести, коснувшись электродом бранши ме- таллического пинцета, в котором за- жат сосуд, или с помощью специаль- ного биполярного электрода в виде пинцета (рис. 6.3). Применение такой методики способствует минимальному повреждению окружающих тканей, так как высокая температура создается на очень маленькой области между двумя браншами пинцета. Тем не ме- нее любая методика ЭК обычно не- эффективна на кровоточащих сосудах диаметром более 2 мм. В этом случае гемостаз осуществляют наложением лигатуры.

Электрокоагуляцию доброкачествен- ных новообразований кожи выполняют относительно быстро (10—20 с) и по- верхностно. Крупные рецидивирую- щие бородавки на подошвах и ладонях тем не менее нередко требуют более длительного (нередко более 1 мин) воздействия. Методика удаления боро- давок подробно описана в главе 14.

ЭК можно выполнять и при других дерматокосметологических процеду- рах, например при удалении телеан- гиэктазий, а также при удалении ног- тей и нежелательных волос.

Электрокоагуляцию телеангиэкта- зий осуществить достаточно просто. Вначале устанавливают очень низкий уровень мощности, чтобы минимизи- ровать термический ожог ткани. В руч- ку аппарата вставляют волосковую вольфрамовую нить или изолирован- ный (за исключением кончика) иголь- чатый электрод. Затем активным электродом слегка и на мгновение ка- саются поверхности расширенного со- суда с интервалами примерно 3—4 мм. Ножная педаль или выключатель на ручке при этом нажаты, поскольку касание длится только доли секунды в разных точках по протяжении сосу- да. Некоторые аппараты МТУСИ име- ют импульсный режим, который ав- томатически активирует электрод в диапазоне от десятка миллисекунд до нескольких секунд.

Следует иметь в виду, что процесс ЭК телеангиэктазий сопровождается небольшой болью и, так как электрод будет периодически касаться кожи, пациент может непроизвольно вздра- гивать. В таких случаях нужно каждый раз предупреждать пациента об этом либо в крайнем случае (особенно у детей) производить предварительную анестезию кремом ЭМЛА за 1 ч до процедуры. Такая анестезия не всегда желательна из-за возможного проник- новения анестетика в поврежденный сосуд, что в дальнейшем может не- сколько усилить кровотечение.

После завершения процедуры по- слеоперационной обработки не требу- ется. Точечные корочки, появляющие- ся на месте коагуляции, отделяются самостоятельно через несколько дней, не оставляя заметных следов.

Паукообразную гемангиому (сосу- дистый невус) удаляют так же, как телеангиэктазий. При этом мелкие об- разования хорошо поддаются поверх- ностной коагуляции, в то время как крупные каутеризуются активным электродом. Удаление телеангиэктазий на нижних конечностях электрокоагу- лятором может привести к образова- нию рубцов, поэтому с этой целью обычно применяют методику введения в расширенные сосуды склерозирую- щих растворов.

Электрокоагуляция злокачественных новообразований кожи. ЭК эффективна при удалении мелких первичных не- осложненных базально-клеточных и плоскоклеточных карцином и выпол- няется в специализированных онколо- гических клиниках. Обычно использу- ют комбинацию ЭК с кюретажем: с помощью кюретки удаляют основную массу новообразования, а ЭК обеспе- чивает гемостаз. Вначале кюреткой удаляют основную массу опухоли. Вы- скабливание начинают от центра опу- холи к периферии по всем направле- ниям, а затем от периферии опухоли к ее центру. Чтобы гарантированно удалить полностью все злокачествен- ные клетки, края раны дополнительно подвергают ЭК. Электрод устанавли-

169

вают непосредственно в раневое про- странство и активируют. Обработку раны производят до тех пор, пока она не станет обожженной. Для этого обычно требуется 2—3 прохода.

Электрохирургическая дермабразия (коблация) была впервые предложена в 1998 г. R. Burns и соавт. для устра- нения морщин на лице, особенно во- круг рта и глаз [3]. Метод основан на принципе биполярной ЭК. Подобно монополярной ЭК, при коблации, или "холодной дермабразии", используют высокочастотный электрический ток, но в отличие от монополярной ЭК между электродами и тканью всегда используют электропроводящий рас- твор (физиологический раствор или раствор Рингера). При активации электродов между ними и тканью со- здается большое напряжение и раствор превращается в ионизированный пар (плазму), ионы проникают в ткани и разрушают межклеточные связи. Этот механизм действия коблации лежит в основе удаления поверхностных слоев эпидермиса при минимальном терми- ческом ожоге подлежащих слоев кожи. Во время процедуры создается темпе- ратура от 70 до 140 °С, что приводит не только к эффекту абразии, но и к коагуляции капилляров, позволяющей проводить коблацию бескровно, со- кращению пучков коллагеновых воло- кон и активации регенерациии кожи. Коблацию выполняют под местной анестезией, несколькими проходами электродов по поверхности кожи, до- стигая необходимой глубины абразии. В отличие от воздействия импульсны- ми СС>2- и ИАГ — Ег^⁺-лазерами коб- лацию производят в непрерывном ре- жиме.

Предварительные клинические ис- пытания метода показали хорошие ре- зультаты у пациентов с выраженными морщинами на лице и, кроме того, быстрое заживление раневой поверх- ности кожи и умеренную послеопера- ционную эритему. Пока мы не нашли в литературе данных, касающихся дол- госрочных результатов у пациентов, леченных этим методом, но надеемся,

что коблация станет альтернативным методом дермабразии дорогостоящимилазерными системами.

Электросекция. В режиме электро- секции, или разреза, используют не- прерывный высокочастотный ток. Приэтом максимальная амплитуда выход- ного напряжения меньше максималь- ной (пиковой) амплитуды режима электрокоагуляции, но поскольку вы- сокочастотное колебание не прерыва- ется, а действует постоянно, то выде- ляемая в ткани энергия значительна. Обычно мощность электрохирургичес- кого аппарата, необходимая для раз- реза ткани, превышает мощность ре- жима коагуляции почти в 2 раза. Ве- роятно, благодаря максимально сфо- кусированному наращиванию энергии на режущей поверхности электрода при его контакте с тканью происходит резкое повышение температуры в клетках, в результате чего они мгно- венно разрушаются. Освобожденные газы рассеивают теплоту, что предуп- реждает перегревание более глубоких слоев тканей. Поэтому ткани рассека- ют с небольшой боковой температур- ной передачей и минимальной зоной некроза. Из-за поверхностной коагу- ляции гемостатический эффект в этом режиме выражен незначительно.

Выполнение разреза электрохирур- гическим аппаратом наиболее эффек- тивно, когда активный электрод при- ближают к коже, не касаясь ее.

Строго говоря, в чистом виде не существует ни режима электросекции, ни режима электрокоагуляции. При выполнении электросекции возникает определенный эффект коагуляции, и наоборот. Речь идет лишь о соотно- шении их степеней. Такой важный момент всегда следует учитывать при применении электрохирургических методов. Например, при взятии образ- ца кожи для гистологического иссле- дования, когда важно предотвратить термический ожог биоптата, следует максимально уменьшить степень коа- гуляции. В то же время при электро- секции новообразования с выражен- ной васкуляризацией, наоборот, воз-

170

никает необходимость в гемостазе, ко- торый осуществляется электрокоагу- ляцией. Основным доводом в пользу именно электрохирургии, а не другого метода является возможность проведе-ния относительно бескровного разреза благодаря коагулирующему эффекту.Поэтому многие процедуры проводят в смешанном режиме. Регулировать соотношения режимов электросекции и электрокоагуляции можно силой то- ка и скоростью разреза. При повороте ручки аппарата в крайнее положение (максимальная сила тока) возникнут мощный коагулирующий эффект и ожог ткани, а электрод начнет ис- крить, и наоборот, слишком малая сила тока будет тормозить движение электрода, в результате чего ткань на- чнет тянуться за ним и рваться. В то же время разрез ткани оперативным электродом, произведенный слишком медленно, сопровождается выражен- ной коагуляцией, но одновременно приводит и к значительному ожогу ткани, который может закончиться об- разованием грубых рубцов. Поэтому оптимальная скорость разреза состав- ляет от 5 до 10 мм/с.

При выполнении разреза электро- дом и хирургическим скальпелем со- противление, оказываемое тканью, разное: электронож ведет себя как чрезвычайно острая бритва. Низкое механическое сопротивление ткани способствует тому, что наконечник ак- тивного электрода может проникнуть глубоко в ткани и повредить их. При работе с активным электродом следует обратить внимание на то, что, когда он находится в движении, подобран- ную величину силы тока оставляют неизменной или увеличивают посте- пенно, но, как только электрод оста- новился, сила тока должна быть ми- нимальной. В некоторых моделях ап- парата МТУСИ введен автоматиче- ский режим остановки, при котором аппарат автоматически прекращает ге- нерацию тока при остановке активно- го электрода.

Главное преимущество электросек- ции перед разрезом хирургическим

скальпелем заключается в том, что гемостаз сопровождает разрез ткани. В то же время при повреждении круп- ных сосудов могут потребоваться до- полнительные методы коагуляции. Недостаток электросекции — более медленное заживление раны. Поэтому при удалении крупных новообразова- ний кожи, в том числе невусов, лучше вначале иссечь дефект скальпелем и, если операция сопровождается крово- течением, использовать электрокоагу- ляцию.

Следует отметить, что разные об- ласти тела и ткани имеют неодинако- вую степень васкуляризации и при выполнении разрезов для поддержа- ния необходимого гемостаза потребу- ется разная сила коагуляции.

Проведение эксцизий и инцизий эле- троножом. Перед операцией очерчи- вают опухоль с необходимым захватом здоровой ткани. Узкий прямой нако- нечник в виде лезвия или иглы встав- ляют в ручку аппарата и устанавлива- ют перпендикулярно поверхности ко- жи. Вначале разрез производят по пе- риметру всего новообразования до подкожной клетчатки. Затем один край приподнимают пинцетом и раз- рез продолжают под новообразовани- ем в подкожной клетчатке, подрезая его снизу так, чтобы избежать чрез- мерного термического ожога подкож- ной клетчатки плоскостью наконечни- ка. Для этого следует уменьшить мощ- ность аппарата. Если планируют уши- вание раны, глубина разреза по краям должна быть такой же, как и в центре, т.е. рана не должна быть блюдцеоб- разной. После того как опухоль пол- ностью удалена, часто возникает не- большое точечное кровотечение. Что- бы его остановить, аппарат переклю- чают на режим электрокоагуляции. За- вершают операцию наложением на рану сухой повязки, которую меняют ежедневно в течение 1—2 нед. С целью профилактики инфицирования допол- нительно под повязку можно исполь- зовать антибактериальные мази.

Удаление возвышающихся над поверх- ностью кожи доброкачественных обра-

171

зований на ножке методом электросек- ции. Электросекция — быстрый и эф- фективный способ удаления различ- ных возвышающихся или имеющих ножку мелких образований на коже и слизистых оболочках. Для удаления основной массы образования прибор вначале переключают на нужный ре- жим. Затем в рабочую ручку вставляют петлевой наконечник и удерживают, подобно ручке при письме. При этом важно, чтобы наружный край ладони и мизинец находились на коже паци- ента для придания устойчивого поло- жения руке врача, если пациент по- шевелится. Большим и указательным пальцами свободной руки для лучшей фиксации растягивают кожу вокруг новообразования. Петлевой наконеч- ник устанавливают таким образом, чтобы опухоль располагалась в центре, затем пинцетом захватывают ее вер- хушку. Разрез производят в основании новообразования, слегка подтягивая его пинцетом кверху. Основную массу удаленного новообразования направ- ляют на гистологическое исследова- ние, а остатки окончательно удаляют. Аппарат переключают в режим элект- росекция—электростимуляция и уста- навливают минимальную мощность, чтобы во время работы не повредить соседние ткани. После полного удале- ния новообразования оценивают края раны и, если они отвесные, их следует сделать более пологими, чтобы не бы- ло заметных различий с окружающей поверхностью кожи. Для этого можно воспользоваться игольчатым или ша- ровидным электродом, переключив ап- парат в режим электродесикация- электрофульгурация.

Электросекция себорейных кератом. Вначале наконечник в виде большой петли вставляют в рабочую ручку, а аппарат переключают на комбиниро- ванный режим работы. Кератомы сле- дует удалять скоблящими движениями постепенно, достигая здоровой ткани. Наиболее поверхностные элементы лучше удалять тангенциально, удержи- вая наконечник электрода почти го- ризонтально к поверхности кожи. Уг-

лубляться не следует, так как это мо- жет привести к чрезмерному ожогу нижележащих здоровых тканей и об- разованию рубцов.

Заживление происходит в течение 2—3 нед. В это время можно исполь- зовать сухие повязки или, при необ-ходимости, антибактериальные мази.

Закрытие раневого пространства по- сле электросекции. Большинство ран после электрохирургических иссече- ний ведут открытым способом. В те- чение первых 2 нед заживление обыч- но происходит достаточно медленно, но к 3—4-й неделе значительно уско- ряется.!

Другой способ — наложение швов на | рану — не всегда заканчивается удач- \ но. Это связано с ожогом краев раны, ' всегда имеющим место при электро- i секции. Тем не менее при правильном : выборе техники проведения процеду- ры ожог обычно минимальный и за- живление происходит нормально.

Электродесикация и электрофульгу- рация. При непосредственном сопри- косновении активного электрода с ко- жей возникает эффект электродесика- ции. Но когда электрод находится на небольшом расстоянии (2—10 мм) откожи, между ними образуется элект- рическая дуга, имеющая довольно ха- отичную траекторию. Этот эффект по- лучил название электрофульгурации, или бесконтактной SPRAY-коагуля- ции. Таким образом, различие между электродесикацией и электрофульгу- рацией заключается только в располо- жении электрода.

Для проведения электродесикации и электрофульгурации используется высокочастотный переменный ток с высоким напряжением и низкой си- лой.

Феномен электродесикация-электро- фульгурация возникает при использо- вании монополярного активного элек- трода, с которого электрическая энер- гия попадает на кожу и преобразуется в тепловую, хотя форма тока при этом напоминает форму тока, использую- щуюся при коагуляции: здесь также возникают периодически повторяю-

172

шиеся высокочастотные импульсы, но их амплитуда значительно больше, а длительность существенно меньше; поэтому средняя мощность невелика.

Для создания определенной траек- тории электрической дуги в некоторыхзарубежных аппаратах дополнительно предусмотрено специальное устройст- во, содержащее инертный газ (чаще всего аргон), который под давлением направляет дугу в необходимую точку. К тому же газ предотвращает обугли-вание тканей, что практически пол- ностью исключает образование дыма во время процедуры.

Электродесикация и электрофульгу- рация — идеальные методики, когда необходимо добиться максимально поверхностной деструкции ткани, на- пример, при удалении эпидермальных элементов типа себорейных или акти- нических кератом, папиллом, плоских бородавок или мелких эпидермальных невусов. Кроме того, эти режимы спо- собствуют гемостазу в случае неболь- шого кровотечения из капилляров. Однако они неэффективны при оста- новке значительного кровотечения из- за поверхностного характера терми- ческой деструкции.

Процедура электродесикации вы- полняется следующим образом. Аппа- рат переключают на нужный режим и устанавливают низкую мощность. В рабочую ручку вставляют наконечник в виде иглы или шарика. При удале- нии большой по площади кератомы наконечник электрода следует попере- менно устанавливать непосредственно на множество участков элемента и ак- тивировать его на 1—2 с в каждой точке так, чтобы в основании керато- мы образовывались мелкие пузырьки. Затем обработанный подобным обра- зом элемент легко снимают с помо- щью марлевой салфетки. Мелкие об- разования (папилломы, крошечные эпидермальные невусы) будут быстро испаряться и превращаться в угольки, которые без труда удаляют салфеткой, маникюрными ножницами или кюрет- кой.

В нашей практике для удаления не-

больших образований мы предпочита- ем пользоваться методом электрофуль- гурации. Этот режим вызывает мини- мальное разрушение тканей. На рис. 6.4 показана последовательность уда- ления внутридермального невуса. Во время проведения электрофульгура- ции электрод не касается кожи; между ними образуется электрическая дуга, сжигающая ткань. На практике в боль- шинстве случаев используют обе ме- тодики, то касаясь электродом элемен- та, то сжигая его электрической дугой.

Одна из наиболее часто встречаю- щихся ошибок при использовании электродесикации — излишнее давле- ние на обрабатываемый участок актив- ным электродом. Это может привести к снижению эффективности процеду- ры и поломке электрода. Поэтому при использовании любого электрохирур- гического режима ключевым момен- том является легкое касание активным электродом образования на коже без сильного давления на него.

Перед проведением процедуры сле- дует предупредить пациента о возмож- ном образовании рубца на месте уда- ленного образования. К счастью, при использовании электродесикации и особенно электрофульгурации на лице и других участках тела из-за макси- мально поверхностного характера тер- модеструкции, ограниченной эпидер- мисом и сосочковым слоем дермы, обезображивающие рубцы практичес- ки не возникают. Тем не менее пол- ностью такую вероятность исключить нельзя; обычно риск повышается по мере удаления от головы. Сильное кровотечение при проведении проце- дуры наблюдается крайне редко. Во- лосяные фолликулы также остаются неповрежденными.

При использовании электродесика- ции и электрофульгурации для оста- новки кровотечения необходимым ус- ловием является относительно сухая раневая поверхность, так как сильное кровотечение рассеивает электричес- кий ток. В последнем случае для до- стижения более выраженной коагуля- ции силу тока следует увеличить.

173

Во время удаления себорейных и актинических кератом, бородавок, кожного рога, папиллом электрохи- рургические методы обычно комбини-

174

Рис. 6.4. Удаление меланоцитарного не- вуса.

а — до операции; б — анестезия 2 % раство- ром лидокаина; в — электрофульгурация до образования струпа; г — выравнивание краев раны электродесикацией; д — через 2 мес после операции.

руют с кюретажем. При пограничных и злокачественных новобразованиях на коже выполняют 3 цикла кюретажа и электродесикацию или электро- фульгурацию.

Недостатками этих методов являют- ся сложность выполнения точечных, прецизионных удалений, а также не- возможность гистологического кон- троля.

В некоторых последних моделях ап- парата МТУСИ разработчики усовер- шенствовали режим электрофульгура-

ции, в результате чего появилась воз- можность ее проведения в импульсном режиме. Это позволило производить настолько кратковременные (от десят- ков миллисекунд до нескольких се- кунд) ударные воздействия на ткань, что в ряде случаев не нужна анестезия. Подобный импульсный режим впе- рвые был применен во время работы с СС^-лазером. Возможность работы в бесконтактном режиме осуществляет- ся и с помощью плазменных аппара- тов МТУСИ. При их использовании нет привычного прямого воздействия высокочастотной энергии на тело па- циента. Электронный генератор плаз- менных аппаратов своей энергией поддерживает горение газов воздуха в кислороде того же воздуха. Выделяе- мая при этом тепловая энергия в виде горящего факела равномерно обжигает ткани и мгновенно коагулирует их. Форма факела регулируется специаль- ной керамической форсункой. Парал- лельно при работе плазменного аппа- рата генерируются NO-соединения, которые позволяют резко сократить время заживления послеоперационной раны. Многочисленные клинические испытания плазменных аппаратов по- зволяют прогнозировать их большое будущее в дерматохирургии.

Электрокаутеризация. Эффект элект- рокаутеризации (ЭКТ) возникает при использовании низкого напряжения и высокой силы переменного или посто- янного тока. Проходя через платино- вый или серебряный наконечник, электрический ток за счет сопротив- ления металла вызывает его накалива- ние. С помощью реостата можно ва- рьировать силу электрического тока и таким образом регулировать темпера- туру наконечника. Во время электро- каутеризации электрический ток не проходит через тело пациента. Де- струкция ткани происходит исключи- тельно благодаря высокой температу- ре, которая возникает сначала в нако- нечнике, а затем в ткани, в результате чего ткань коагулируется и превраща- ется в бесформенную массу вплоть до обугливания. Электрокаутеризацию

применяют прежде всего для останов- ки кровотечения путем прижигания накаленным наконечником кровото- чащих сосудов.

Наконечник каутера должен быть немного притуплённым и нагретым до ярко-красного цвета. С помощью элект- рокаутеризации обычно достигается стойкий гемостаз даже на влажных кровоточащих участках. При недоста- точно высокой температуре наконеч- ника происходит налипание на него коагуляционной ткани, а при слишком высокой — чрезмерная деструкция.

Заживление раневой поверхности происходит только вторичным натяже- нием, обычно в течение 10—14 дней, а при обширных ранах — более 1 мес.

6.4. Послеоперационная помощь

После большой по объему электрохи- рургической операции нередко возни- кает кровотечение; на рану наклады- вают давящую повязку и оставляют ее на 1—2 дня. В последующем перевяз- ки производят ежедневно, обычно в течение 7—10 дней. Затем начинается обычный уход за раной. При развитии обширных слабо прикрепленных к ра- невой поверхности сырых корок их следует удалить, а сухие плотно сидя- щие корки лучше не трогать. Их ос- новная роль — защита от инфекции и ускорение эпителизации раневой по- верхности. Иногда после насильствен- ного удаления корок может произой- ти повторное кровотечение, для оста- новки которого можно либо приме- нить гемостатические наружные пре- параты, либо просто прижать кровото- чащий сосуд пальцем. При необходи- мости можно использовать 3 % раствор перекиси водорода 1—2 раза в день споследующим наложением антибакте- риальной мази и защитной повязки.

Осложнения после электрохирурги- ческих операций встречаются редко. Иногда могут произойти инфицирова- ние и нагноение некротической ткани под коркой. В этой ситуации назна-

175

чают антибиотики перорально или на- ружно.

Рубцы на коже после электрохирур- гических манипуляций обычно прини- мают эстетически приемлемые разме- ры. Изредка возникающие гипертро- фические рубцы обычно бывают после операции на спине или в стернальной области — в наиболее подверженных рубцеванию областях тела. Они хоро- шо поддаются лечению кортикостеро- идами (см. главу 13).

Иногда после электрохирургических манипуляций на веках развивается эктропион, а при слишком глубокой деструкции в области верхней губы — контрактура губы и крыла носа. Эти осложнения корректируют методами пластической хирургии.

6.5. Уроки электрохирургии в дерматокосметологии¹

Урок 1. Общие рекомендации

1. Перед тем как приступить к работе, следует ознакомиться с руководством по экслуатации аппарата. Проверьте электроды, ножную педаль включения и индикатор работы электрохирурги- ческого аппарата. Не включая аппарат в сеть, вставьте провода нейтрального и активного электродов в соответст- вующие гнезда. В ручку активного электрода вставьте до конца наконеч- ник в виде шарика. Положите кусок мяса на нейтральный электрод. Вклю- чите аппарат в сеть, а регулятор вы- ходной мощности установите в поло- жение "Минимум".

2. При работе в режиме коагуляции наконечник электрода должен нахо- диться в легком контакте с поверх- ностью мяса. Наконечник не следует поднимать слишком высоко и в то же время не нужно пытаться ввести его в ткани, поскольку при этих положе- ниях электрода эффект коагуляции не будет возникать.

Из кн.: S.Pollack. S.V. Electrosurgery of the skin [7].

3. Ножной педалью активируйте электрод и затем слегка прикоснитесь наконечником к поверхности мяса на 2—3 с. Повторяйте эту процедуру, по- степенно увеличивая выходную мощ- ность аппарата. Коагуляция будет про-являться ожогом в виде белого пятна на поверхности мяса. Обратите вни- мание на то, что при увеличении мощ- ности поверхность ожога будет увели- чиваться по периферии электрода.

4. Повторите действие, описанное в п. 3, но вместо того чтобы установить электрод стационарно, медленно кру- говыми движениями перемещайте его по поверхности мяса. В этом слу- чае движущийся наконечник будет вы- зывать более поверхностный ожог ткани, чем если бы он был неподвиж- ным.

5. Повторите это упражнение при отключенном нейтральном электроде, без которого для возникновения тер- мического ожога ткани потребуетсяперенастройка аппарата на более вы- сокие энергетические параметры.

6. Вновь подключите нейтральный электрод. Повторите указанную выше процедуру, но вместо шарикового ис- I пользуйте тонкий игольчатый нако- нечник, который в большей степени концентрирует энергию и потому спо- собен резать ткани.

7. Переключите коагулирующий ре- жим на смешанный (электросекция- электрокоагуляция) и попробуйте про- извести разрез. Затем вновь переклю- чите аппарат на режим электросекции и вновь повторите разрез. Обратите внимание на то, что эти режимы вы- зывают меньшее термическое повреж- дение ткани.

Температуру ткани в местах ее со- прикасания с электродом рассчитыва- ют по формуле

где Т —температура ткани по площа- ди контакта; t — время, в течение ко- торого электрод находится в контакте с тканью; N — мощность; S — пло- щадь электрода.

176

При использовании разных режи- мов важно минимизировать термичес- кий ожог ткани. Это достигается за счет быстрого перемещения электрода в тканях с использованием относи- тельно низкой мощности, соответст- вующей размеру электрода.

Урок 2. Режим электросекции

1. Установите аппарат в режим разре- за (увеличьте уровень мощности).

2. Положите кусок мяса на пластину нейтрального электрода. Наконечник электрода держите перпендикулярно к поверхности мяса и сделайте несколь- ко разрезов разной длины и глубины. При этом разрез производите не толч- ками, а плавно и равномерно, без давления на электрод. При выполне- нии процедуры наконечник активного электрода будет искрить, а раневое ложе изменит цвет и станет белесова- тым.

3. Снизьте мощность до минималь- ной на шкале и вновь попытайтесь сделать разрез. Вы заметите, что на- конечник либо вообще перестанет ре- зать мясо, либо будет делать это с трудом из-за налипания ткани на электрод.

4. Повторите процедуру, постепенно повышая мощность, и найдите значе- ние, при котором наконечник не будет искрить и станет легко рассекать ткань. При этом края раны должны быть гладкими. Таким образом осуществля- ется настройка аппарата для выполне- ния электросекции.

5. Снимите насадку в виде иглы и наденьте насадку-петлю. Так как с этого момента будут использоваться наконечники разной формы и разного размера, то, естественно, потребуются небольшие изменения в регулировке мощности, чтобы предотвратить при- липание или искрение. После того как подобрана необходимая мощность, от- работайте методику удаления петлей маленьких кусочков ткани. Удобнее это упражнение делать по краям кус- ка мяса. Теперь попробуйте изменить глубину разреза, отрезая поперемен-

но то толстые, то очень тонкие кусоч- ки мяса. Такая техника иссечения в клинических условиях применяется при взятии поверхностных образцов кожи.

6. Отпустив педаль, отключите мощ- ность. Пинцетом захватите небольшой кусочек мяса и проденьте его через петлю, затем немного подтяните его вверх. Активируйте педалью электрод и попробуйте отсечь ткань. Именно таким образом в клинических услови- ях удаляют мелкие папилломы на ко- же. Так как при этом происходит ми- нимальный ожог ткани, то удаленные новообразования при необходимости могут быть направлены на гистологи- ческое исследование. Возникающее при разрезе кровотечение можно пре- кратить, переключив аппарат в режим коагуляции.

Таким образом, вы убедились, что в режиме чистого разреза происходит минимальное термическое поврежде- ние, приводящее к образованию глад- ких, ровных краев раны. Поэтому такой режим применяют при вы- полнении хирургических разрезов, ис- сечений, взятия биоптатов, а также для быстрого удаления папиллом и других мелких новообразований на коже.

Урок 3. Смешанный режущий режим

1. Переключите аппарат в смешанный режим и выполните упражнения вто- рого урока: разрезы, иссечения, про- цедуры с использованием пинцета. Так как в этом случае реализуют од- новременно и режущий и коагуляци- онный эффекты, поверхность краев раны будет подвержена большему тер- мическому ожогу, чем при чистой электротомии. Эффект коагуляции также приведет к тому, что скорость электросекции в смешанном режи- ме будет несколько меньше, чем при использовании чисто режущего режи- ма и, кроме того, будет наблюдаться небольшое налипание ткани на нако- нечник.

12 — 7590. Ахтямов

177

Урок 4. Эллипсовидное иссечение

1. В соответствующие гнезда аппарата вставьте активный и нейтральный электроды и выберите режим электро- коагуляции. В ручку активного элект- рода вставьте шариковый наконечник. Регулировать мощность следует таким образом, чтобы коагуляция происхо- дила через 1—2 с. Произведите элект- рокоагуляцию пяти участков на куске мяса, приблизительно через каждые 15 мм. Каждая коагулированная об- ласть должна иметь диаметр около 3— 4 мм. Представьте, что эти участки — поверхностные доброкачественные но- вообразования.

2. Установите смешанный режим и подберите оптимальную мощность. Вставьте в ручку активного электрода петлевой наконечник, чтобы поверх- ностно иссечь одно из "новообразова- ний". Если необходимо, отрегулируйте мощность таким образом, чтобы при рассечении ткани электрод не искрил и к нему не прилипала ткань. Попы- тайтесь этим способом иссечь остав- шиеся "новообразования", с каждым разом улучшая технику удаления.

3. Снимите петлевой наконечник и наденьте иглу. Сначала сделайте иглой эллипсовидный разрез вокруг "ново- образования", а затем с помощью пин- цета приподнимите край и иссеките основу. Эта манипуляция обычно вы- полняется при удалении крупных доброкачественных элементов, кото- рые невозможно удалить петлей. По- пытайтесь также иссечь "новообразо- вание" слой за слоем в виде дисков толщиной 1 мм.

4. Тем же наконечником произве- дите более глубокий эллипсовидный разрез по краям "элемента" и ровно иссеките его. Концентрируйте внима- ние на движении электрода: оно долж- но быть равномерным, а не толчками. При этом возникающий термический ожог по периферии электрода должен быть миниматьным, так как именно этот процесс в клинических условиях является одной из причин образова- ния грубых рубцов. Используйте хи-

178

рургический скальпель для того, чтобы иссечь оставшиеся "новообразова- ния", и оцените, с каким инструмен- том вам легче работать.

Урок 5. Режим электрокоагуляции

1. В клинической практике электро- коагуляция наиболее часто использу-ется для остановки кровотечения из мелких сосудов. При выполнении этой процедуры важно избегать чрезмерной термической деструкции здоровой тка- ни и каждый раз, когда это возможно, стараться ограничиваться только облас- тью кровотечения. Этот режим вы ре применяли на первом уроке, при коа- гуляции участков ткани.

2. Переключите аппарат в режим электрокоагуляции и вставьте шари- ковый наконечник в ручку активного электрода. Захватите пинцетом кусо- чек мяса. Включите аппарат и прикос- нитесь электродом непосредственно к бранше пинцета. Вы увидите, как на поверхности мяса появится неболь-шой ожог (приблизительно через 2- 3 с). Попытайтесь коагулировать на разных участках куска мяса, изменяя при этом мощность аппарата. При на- личии биполярного пинцета повторите ту же процедуру с ним.

3. Режим электрокоагуляции может также быть применен при эпиляции и удалении телеангиэктазий. Технике удаления телеангиэктазий можно по- пытаться научиться на куске мяса. Вставьте тонкий прямой волосковый наконечник в ручку активного элект- рода, а на аппарате установите мини- мальную мощность. Нажмите на пе- даль и на долю секунды слегка кос- нитесь волоском поверхности мяса. На месте укола появится крошечный ожог. Варьируйте мощность для того, чтобы отрегулировать этот эффект.

4. Наденьте шариковый наконечник и увеличьте мощность. Попробуйте коагулировать "высыпание" на по- верхности мяса диаметром приблизи- тельно 6 мм в течение 2—3 с. При этом наконечник электрода должен

находиться в постоянном движении. Отрежьте скальпелем коагулирован- ную ткань и оцените глубину терми- ческой деструкции. Сравните резуль- тат с эффектом электрофульгурации. Таким образом, режим электрокоа- гуляции обеспечивает гемостаз в мел- ких сосудах. Этот режим достигается и косвенным путем, когда коагулиро- вание кровоточащего сосуда, захвачен- ного пинцетом, производят касанием электродом бранши пинцета (при от- сутствии биполярного пинцета). Элект- рокоагуляция применяется также и в других целях: для глубокой термичес- кой деструкции ткани, эпиляции и удаления телангиэктазий.

Урок 6. Режимы электродесикации и электрофульгурации

1. Подключите активный электрод в гнездо ЭД-ЭФ. В ручку активного электрода вставьте шариковый нако- нечник. Установив относительно низ- кую мощность, выполните упражне- ние 4 урока 5 и попытайтесь подверг- нуть электродесикации "новообразова- ние" диаметром приблизительно 6 мм в течение 2—3 с. При этом наконеч- ник также должен находиться в по- стоянном движении. Скальпелем вы- режьте обработанный кусочек мяса и оцените глубину термической де- струкции ткани. Сравните результат с эффектом электрокоагуляции.

2. В ручку активного электрода вставьте наконечник в виде иглы. По- вторите предыдущее упражнение, ва- рьируя мощность, но при этом ста- райтесь держать наконечник на очень небольшом расстоянии (приблизи- тельно 1—2 мм) от поверхности мяса. Обратите внимание на образующуюся электрическую дугу между наконечни- ком и тканью (эффект электрофульгу- рации).

Таким образом, использование ре- жима электродесикации приводит к выраженной дегидратации ткани, по- этому целесообразно при термической деструкции различных поверхностных образований на коже человека. Похо-

жий эффект можно получить с помо- щью электрофульгурации, но при ус- ловии высокой мощности. Тем не ме- нее, сравнивая термическое повреж- дение ткани, можно отметить, что при электрофульгурации оно меньше, чем при электродесикации. Это связано с тем, что при электрофульгурации име- ется воздушная прослойка между электродом и кожей, как бы рассеи- вающая высокую температуру, а также с тем, что электрическая дуга как бы скачет вследствие образования поверх- ностного угольного струпа, имеющего другое сопротивление. Это ограничи- вает глубину ожога ткани и, таким образом, уменьшает вероятность обра- зования грубых рубцов.

ТЕСТЫ

1.Из перечисленных режимов электро- хирургии для устранения морщин на лице используют:

а)электрокаутеризацию;

б)электросекцию;

в)электродесикацию;

г)электрофульгурацию;

д)коблацию.

2.Для того чтобы остановить кровоте- чение из операционной раны, аппа- рат ЭХВЧ переключают в режим:

а)электрокоагуляции;

б)электросекции;

в)электродесикации;

г)электрофульгурации;

д)коблации.

3.Активный электрод аппарата ЭХВЧ не касается поверхности кожи при работе в режиме:

а)электросекции;

б)электрокоагуляции;

в)электрокаутеризации;

г)электродесикации;

д)электрофульгурации.

4.Абсолютным противопоказанием кэлектрохирургии являются:

а)заболевания желудочно-кишечно- го тракта;

б)кардиостимулятор;

в)гепатит;

г)ВИЧ-инфекция;

д)герпетическая инфекция.

5.Из перечисленных новообразованийна коже не рекомендуют удалять электрохирургическими методами:

179

а)себорейные кератомы;

б)фиброму;

в)папилломы;

г)меланому;

д)сальную кисту.

6. Биопсию кожи проводят в режиме:

а)электросекции;

б)электрокоагуляции;

в)электрокаутеризации;

г)электродесикации;

д)электрофульгурации.

Правильные ответы: 1д; 2а; Зд; 46; 5г; 6а.

СПИСОК ЛИТЕРА ТУРЫ

1. Федоров ИВ., Никитин А.Т. Клиничес- кая электрохирургия. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.

2. Braun-Falco О., Plewig С, Wolff H.H. Dermatology. — Berlin: Springer, 2000.

3. Burns R.L., Carruthers A., Langstry J. et al. Electrosurgical Skin Resurfacing: A

NewBipolar Instrument // J. Dermatol. Surg. - 1999. - Vol. 25. - P. 582-586.

4. Hainer B.L. Fundamentals of electrosur- gery // J. Amer. Board. Fam. Pract.- 1991. — Vol. 4. — P. 419—426.

5. Jackson R., Lauglin S. Electrosurgery // Dermatologic clinics. — Vol. 2 / Ed. E. Ep- stein. — Philadelphia: Saunders, 1984.- P. 233-244.

6. Le Vasseur J.G., Kennard CD., Fin- ley EM. et al. Dermatologie electrosurgery in patients with implantable cardioverter-de- fibrillators and pacemakers // J. Dermatol. Surg. — 1998. — Vol. 24. — P. 233-240.

7. Pollack S. V. Electrosurgery of the skin. - New York: Chuchill Livingstone, 1991.

8. Sebben J.E. Electrosurgery principles: cutting current and cutaneous surgery, part I // J. Dermatol. Surg. Oncol. — 1988.-Vol. 14.-P. 29-31.

9. Sebben J.E. Electrosurgery principles: cut- ting current and cutaneous surgery, part II // J. Dermatol. Surg Oncol. — 1988. - Vol. 14.— P. 147—150.