13.3. Клинические варианты рубцов

Втянутые, деформирующие (депресси- рованные) рубцы в виде ямок и крате- ров — наиболее распространенные ти-пы рубцов после перенесенного акне, ветряной оспы и туберкулеза кожи. Они чаще локализуются на лице и ва- рьируют от рубцов в виде ямок до глубоких кратероподобных дефектов. Рубцы в виде ямок нередко сливаются и образуют широкие сетчатые рубцы (рис. 13.3). Края рубцов могут бытькрутыми или пологими. Крутые края отбрасывают тень, что делает их более заметными. Скошенные, пологие края позволяют свету пройти до основания рубца без отбрасывания тени, поэтому они менее заметны.

Рис. 13.3. Глубокие кратерообразные рубцы после заживления нодулокистозных угрей.

Гистологическая картина таких форм рубцов вариабельна. Неравномерно утолщенный эпидермис вдавлен в дер- му в виде ленты. В дерме определя- ются каналы, наполненные роговым содержимым. Наряду с воспалитель- ными инфильтратами, часть из кото-

Рис. 13.4. Атрофические сглаженные руб- цы.

рых подвержена фиброзу, в дерме при- сутствуют признаки гранулематоза. Выраженность фиброза и, следова- тельно, тяжесть рубцов зависят от ста- дии и тяжести предшествующих вос- палительных высыпаний.

Плоские атрофические мелкие руб- цы возникают преимущественно на лице. Большие, размером до несколь- ких сантиметров рубцы отмечают в области плечевого пояса. Атрофичес- кие рубцы развиваются у пациентов, страдающих конглобатными акне, крас- ной волчанкой, бугорковым третич- ным сифилисом и др. Как правило, они являются результатом, с одной сторо- ны, нормо- или гиперергической реак- ции соединительной ткани на повреж- дение, а с другой — относительно бла- гоприятных условий заживления раны.

Свежие рубцы имеют широкую цве- товую гамму — от розового до пурпур- ного цвета старые — от алебастрового белого до желтого. Атрофические руб- цы обычно очень тонкие (толщина папиросной бумаги) и имеют складча- тую прозрачную поверхность, сквозь которую просвечивают сосуды. В ре- зультате фиброза все придатки кожи исчезают, ее рельеф полностью сгла- жен (рис. 13.4).

При гистологическом исследовании отмечают выраженный плоский тон- кий эпидермис с пустотами. В преде- лах дермы обнаруживают большое ко-

личество расширенных лимфатичес- ких и венозных сосудов. Отчетливо видны тонкие, горизонтально распо- ложенные коллагеновые волокна в ви- де узлов и петель; между этими во- локнами расположены лимфогистио- цитарные клетки. Определяют также остатки мышц, поднимающих волосы, нервных волокон, органических ве- ществ, гигантские клетки, кальцифи- каты или даже костные образования. Возвышающиеся перифолликулярные папулезные рубцы небольшого размера, плотные, твердые, медленно растущие, овальной формы, слегка возвышаю- щиеся над поверхностью кожи (до 2— 3 мм), белого или желтоватого цвета. Они никогда не встречаются на лице, а локализуются исключительно на спине и груди. Некоторые авторы опи-

Рис. 13.5. Перифолликулярные папулезные рубцы.

293

сывают этот вид рубцов как папулез- ные послеугревые рубцы, перифолли- кулярный эластолизис, анетодермопо- добные послеугревые рубцы. Такие рубцы нередко принимают за соеди- нительнотканный невус или за закры- тые комедоны. Прокол верхушки руб- ца иглой позволяет отличить их от комедонов (в последнем случае будет сальное отделяемое; рис. 13.5).

При гистологическом исследовании выявляют, что перифолликулярный папулезный рубец имеет значительно больший размер, чем определяемые визуально. Эластические волокна в нем полностью разрушены и сохране- ны только по периферии рубца. При- датки кожи также полностью разруше- ны, лишь иногда обнаруживаются ос- татки волосяных фолликулов.

Гипертрофические рубцы представ- ляют собой плотные выступающие над уровнем окружающей кожи опухоле- видные образования с умеренно или слабо бугристой блестящей поверхнос- тью, иногда покрытые шелушащимся эпидермисом. Вначале они имеют яр- ко-красный цвет, позднее становятся желто-белыми. Наиболее часто рубцы располагаются на спине, плечах или в области грудины. Нередко в местах натяжения на рубце образуются по- перечные трещины, и его участки, подвергающиеся давлению или тре- нию, могут изъязвляться. Уплотнен- ные рубцы без четких границ перехо- дят в атрофические и никогда не рас- пространяются за пределы зоны по- вреждения. Их форма и размеры раз- нообразны — от узких шнуровидных тяжей и перепончатых складок до об- ширных рубцовых полей (рис. 13.6). Гипертрофические рубцы формируют- ся в течение 6—12 мес после эпите- лизации ран, заживающих вторичным натяжением, при образовании в них избыточных грануляций с последую- щим грубым фиброзированием. Поэ- тому такие рубцы также называют фиброзными узлами.

В формировании гипертрофических рубцов большие размеры раневого де- фекта и постоянная травматизация

294

Рис. 13.6. Гипертрофический рубец.

рубца играют далеко не последнюю роль. Травматизация больше выражена в функционально активных областях, особенно если рубцы расположены па- раллельно направлению сокращения мышц.

На рубцы, расположенные попере- чно или косо к направлению мышеч- ных сокращений, движения не оказы- вают существенного влияния. Посто- янное раздражение, надрывы и изъ- язвления эпидермиса поддерживают хронический воспалительный процесс, препятствующий размягчению рубца. Со временем (через годы и даже де- сятилетия) рубцы уплощаются, посте- пенно приобретают четкие очертания, отграничиваясь от атрофической части рубца и неповрежденной кожи. Неред- ко они сопровождаются зудом.

Гистологические исследования ги- пертрофических рубцов показывают, что они состоят исключительно из беспорядочно расположенных плотных коллагеновых волокон разного разме- ра, большинство из которых располо- жено в горизонтальной плоскости. Придатки кожи полностью разруше- ны. Эластические волокна либо отсут- ствуют, либо встречаются редко. Со- судистая сеть очень редкая (картина резко выраженного фиброза). Отмеча- ются недостаточное созревание рубцо- вой ткани, т. е. наличие остатков гра- нуляций, присутствие миофиброблас- тов, большое количество клеток, что отличает гипертрофические рубцы от келоидных, характеризующихся чрез- мерной аккумуляцией внеклеточного

матрикса. Присутствие макрофагов и фибробластов в этих рубцах опреде- ляет высокий уровень ТФР-р — в 3 раза выше, чем в обычном рубце. ТФР-р — самый мощный стимулятор синтеза коллагена и единственно из- вестный индуктор трансформации фибробластов в миофибробласты. Поэтому гипертрофические рубцы, от- личающиеся повышенным фиброзом, подвержены активной ретракции.

Кальцифицированные рубцы. Иногда воспалительный процесс при туберку- лезе, сифилисе, шаровидных угрях, склеродермии завершается образова- нием в зоне рубца остеом или каль- цификатов. Эти образования диагнос- тируют клинически. Они могут фор- мироваться на лице, особенно в об- ласти щек, лба, верхних участков спи- ны. На рентгеновских снимках, сде- ланных по поводу различных заболе- ваний, кальцифицированные рубцы четко проецируются в виде рассеян- ных множественных затемнений, не- редко трактуемых как артефакты. В отдельных случаях кальцифицирован- ные рубцы приводят к обезображива- нию лица. При пальпации у таких пациентов определяют крупные узлы каменистой плотности.

Рис. 13.7. Келоидный рубец, развившийся после инъекции.

Келоидные рубцы — особая, наибо- лее тяжелая группа рубцов, отличаю- щихся от других по виду и патогенезу. Келоидный рубец представляет собой

плотное бугристое опухолевидное раз- растание соединительной ткани, чаще располагающееся в области грудины, на латеральных поверхностях верхних конечностей, плечах, спине, шее, в области тела нижней челюсти, носо- губном треугольнике. Цвет рубцов ва- рьирует от темно-красного до корич- невого при полном отсутствии микро- рельефа кожи и пор. Толстые, бле- стящие, резко возвышающиеся доль- чатые фиброзно-келоидные бляшки плотно сидят на коже и имеют выра- женную тенденцию к рецидивирова- нию после удаления. Старые рубцы приобретают еще большую плотность и цианотичный или гиперпигментиро- ванный оттенок.

Развитие келоидной ткани происхо- дит по эмбриональному типу, т.е. на- блюдается выпадение начальной ста- дии коллагенообразования, за счет че- го процесс рубцевания приобретает патологический характер. Основную роль в образовании келоида отводят нарушению соотношения между рас- падом и синтезом коллагена в сторону усиления последнего. Цикл изменений многократно повторяется, и равнове- сие между образованием клеток, ко- личеством сосудов, структур и синте- зом основного вещества соединитель- ной ткани отличается от соотношения, присущего обычному рубцу. Как пра- вило, возникновению келоидов пред- шествует повреждение кожи, иногда неидентифицированное (рис. 13.7). При угрях келоидные рубцы могут следовать за воспалительными высы- паниями, даже простыми папулопус- тулезными, но наиболее часто их про- воцируют шаровидные угри.

Развитие келоидных рубцов начина- ется через несколько недель или ме- сяцев после заживления раны, когда в толще рубцовой ткани появляются ограниченные уплотнения, быстро уве- личивающиеся с вовлечением в про- цесс визуально не измененных окру- жающих тканей. Этот процесс продол- жается от нескольких месяцев до не- скольких лет и сопровождается зудом, что, вероятно, связано с наличием

295

большого количества тучных клеток. Иногда отмечаются нарушение чувст- вительности (дизестезия) либо болез- ненность, особенно у пациентов, у которых рубцы возникли после тора- кото мии и стернотомии. Келоидные рубцы способны проникать в подкож- ную клетчатку, но очень редко изъяз- вляются. Рубцы, расположенные на мочках ушей, имеют тенденцию к об- разованию "черешков", тогда как при локализации в верхней половине ту- ловища они широкие, приподнятые, часто когтеобразной формы, и отли- чаются большей распространенностью, быстрым ростом и резистентностью к терапии. Келоидные рубцы часто оши- бочно принимают за гипертрофичес- кие, и наоборот.

Ниже приведены клинические при- знаки, позволяющие дифференциро- вать гипертрофические и келоидные рубцы [28, 29].

Гипертрофические рубцы	Келоидные рубцы
Развиваются вскоре после операции или травмы.	Развиваются через несколько недель или месяцев после операции или трав- мы.
Образуются пре- имущественно за счет локальных из- менений.	Преобладают общие причины образова- ния рубца.
После заживления раны незначительно увеличиваются в размерах.	Быстро увеличива- ются в размерах.
Могут уменьшаться в течение 1—2 лет. Никогда не выходят за границы раны.	Почти никогда не уменьшаются. Распространяются за пределы раны.
Можно взять кожу с рубцом в складку.	Невозможно взять кожу с рубцом в складку.
Возвышаются над кожей на 1—2 мм.	Возвышаются над кожей более чем на 5 мм.
Эпизодически зу- дят.	Зудят практически постоянно.
Имеют небольшую бугристость.	Имеют выражен- ную бугристость.
Не слишком плот- ные.	Очень плотные.

Продолжение

Гипертрофические рубцы	Келоидные рубцы
Исчезают после аде- кватного хирурги- ческого вмешатель- ства.	Могут рецидивиро- вать после хирурги- ческого вмешатель- ства, если не при- менять дополнитель- ных методов воз- действия.

Гистологические исследованияпока- зывают, что келоидные рубцы покры- ты ровным слоем эпидермиса без вы- пячиваний в подлежащие слои дермы. Утолщенный эпидермис на всем про- тяжении рубца сохраняет примерно одинаковое строение всех слоев, по краям утолщается и разрастается в виде акантоза, но никогда не отслаи- вается и не шелушится. При истинном келоидном рубце в отличие от гипер- трофического рубца микроскопически определяют "грядкообразную сеть" и "кожные сосочки", так как формиро- вание рубца происходит при отсутст- вии дефицита ткани. При гипертро- фии этот дефицит возмещается за счет ткани рубца, поэтому указанные об- разования отсутствуют и рубец не рас- пространяется по поверхности за пре- делы первоначального повреждения; келоидный рубец проникает в здоро- вые ткани, выходя за пределы разру- шенных. Клинически тип рубца оце- нивают визуально и пальпаторно. Кро- ме того, при келоидных рубцах выяв- ляют участки активного синтеза и ди- строфии (гиалиноз) коллагеновых во- локон. Коллагеновые волокна дезори- ентированы, имеют спиралевидную, узелковую или пучковую организацию.

Морфологически коллагеновые во- локна состоят из незрелых форм кол- лагена с низкой степенью ориентаци- онной упорядоченности его макромо- лекул. Среди клеток преобладают юные фибробласты с высокой актив- ностью, многочисленные тучные клет- ки и макрофаги. Среди фракций гли- козаминогликанов доминируют суль- фатированные. В тканях отмечают

296

отек межклеточного вещества, вазоди- латацию, явления стаза, эритродиапе- дез, десквамацию эндотелия сосудов. Все это отражает патологическую ре- генерацию ткани, протекающую в ус-

ловиях воспаления и гипоксии и со- провождающуюся нарушением диф- ференцировки рубцовой ткани.