11.3. Тактика лечения

Акне — "многоликое" заболевание, имеющее множество клинических ва- риантов и встречающееся в любом возрасте. Несмотря на то что в подав- ляющем большинстве случаев заболе- вание может начинаться и заканчи- ваться в подростковом возрасте, неко- торые тяжелые формы акне могут длиться годами и требуют постоянно- го лечения. Пока не создано ни одно- го универсального препарата или ме- тода, которые могли бы воздейство- вать на все патогенетические звенья заболевания. По ряду характеристик к такому "идеальному лечебному сред- ству" приближается изотретиноин (ро- аккутан), но, к сожалению, он часто дает побочные эффекты, самым тяже- лым из которых является тератоген- ное действие, и имеет широкий спектр противопоказаний. Хороший результат лечения, достигнутый с по- мощью какого-либо метода в одном случае, может оказаться совершенно неэффективным в другом, поэтому всегда существует вероятность ошиб- ки в терапии, о чем следует предупре- дить пациента. Во время лечения па- циент должен быть не пассивным на- блюдателем, а активным участником процесса. При каждом посещении врача он может высказывать свое мнение относительно того, какие из выписанных средств были эффектив- ными, а какие нет.

Врач, занимающийся лечением па- циентов с акне, должен не только хо- рошо разбираться в вопросах диагнос- тики и знать клинические особенности заболевания, но и иметь определенные знания в области эндокринологии, фар- макологии, психологии и навыки кос- метолога, а нередко и хирурга.

В целом при выборе метода терапии

в каждом конкретном случае следует учитывать форму и тяжесть заболева- ния, возраст и пол пациента, сопутст- вующие заболевания, эффективность, токсичность и стоимость применяе- мых препаратов.

Очищающие и моющие средства. Многие родители, а нередко и сами пациенты считают, что возникновение акне связано с несоблюдением гигие- ны и нужно энергично и часто умы- ваться с мылом. К таким действиям побуждает и блестящая жирная кожа на лице, которую хочется отмыть. В таких случаях, конечно, не следует отказываться от умывания, но делать это нужно не более двух раз в день, так как слишком частый контакт с мылом, нередко имеющим щелочное значение рН, может привести к раз- дражению кожи. В качестве мыла мож- но предложить синтетические моющие средства (синдеты), позволяющие под- держивать нейтральное или кислое значение рН кожи и несколько сни- жающие рост патогенной микрофло- ры, в том числе P. acnes, на коже. В специальных моющих лосьонах и мы- лах, предназначенных для применения при акне, нередко содержится бензо- илпероксид — эффективное дополне- ние к основной терапии. Для удаления масляной пленки можно использовать и абсорбирующие салфетки, например "Клинекс" или "Окси", либо проти- рать лицо салфетками, смоченными в спиртовых дезинфицирующих раство- рах. Применять с этой целью специ- альные скрабы, содержащие особые частицы, например кремниевых диа- томовых водорослей, силикатов, као- лина, мелко размолотой пемзы и т.д., не следует, так как, раздражая сальные железы, они приводят только к уси- лению секреции кожного сала.

Питание. До сих пор нет научно обоснованных данных, свидетельству- ющих о том, что какая-либо диета помогает при акне. К несчастью, мно- гих родителей, когда они были в под- ростковом возрасте, заставляли при- держиваться строгой диеты по поводу акне, и поэтому они пытаются пере-

249

нести этот опыт на собственных детей. В большинстве случаев в этом нет никакой необходимости, к тому же организм подростка нуждается в каче- ственной калорийной пище. Вероятно, целесообразно ограничить лишь чрез- мерное увлечение продуктами, богаты- ми углеводами (мучные изделия, мо- роженое, газированные тонизирующие напитки типа кока-колы, шоколад, орехи, карамель и т.д.), но только в том случае, если есть явная связь меж- ду приемом пищевого продукта и раз- витием угревых высыпаний. Точно установлен только один провоцирую- щий агент — йод, добавляемый в пи- щевые продукты. Однако вряд ли до- бавление щепотки йодированной по- варенной соли в пищу может служить причиной развития или рецидива ак- не, для этого его уровень должен быть достаточно высоким. В то же время следует иметь в виду, что употребле- ние в пищу большого количества во- дорослей или других экзотических мо- репродуктов, содержащих чрезмерное количество йода, может спровоциро- вать заболевание.

Эмоциональный фон. Пациенты с акне часто подавлены, страдают от депрессии, социальной дезадаптации, трудностей в общении. Кроме того, по данным литературы [7], среди людей, страдающих акне, более высок про- цент безработицы (до 76 % у мужчин и 64 % у женщин).

Помощь психиатра требуется только отдельным пациентам; подавляющему большинству достаточно эмоциональ- ной поддержки и дружеского участия. Нередко даже простые вопросы об успехах пациента в школе, институте, на работе и в личной жизни, интерес к нему помогают значительно улуч- шить качество терапии. Молодые де- вушки и женщины среднего возраста, реже мужчины, страдающие акне, чья карьера связана с публичной работой и которые в силу профессии обязаны иметь хорошую кожу (актеры, телеве- дущие, политики и т.д.), очень остро переживают появление высыпаний на лице. В то же время такие пациенты

250

в отличие от подростков очень вни- мательны к советам врача и обычно выполняют все назначения. Пациенты часто задают вопрос, может ли эмо- циональный стресс привести к реци- диву акне. Действительно, нередко во время стрессов у пациентов могут воз- никать элементы акне. Тем не ме-нее однозначного ответа на этот вопрос нет. Проблема в том, что и акне, и стресс в жизни пациентов наблюдают- ся настолько часто, что установитьопределенную связь между ними бы- вает трудно.

Фототерапия. Большинство пациен- тов с акне отмечают определенное улучшение состояния кожи в летний период. Поэтому до сих пор в терапии акне достаточно широко используется УФ-облучение. Эффект фототерапии объясняется ее противовоспалитель- ным, пигментообразующим и эксфо- лиативным действием. Наш многолет- ний опыт, а также данные литературы [17] показывают, что чрезмерная ин- соляция приводит к кратковременно- му улучшению и загару, в определен- ной мере маскирующему воспалитель- ные высыпания, но спустя непродол- жительное время, обычно через 1— 2 мес, возникает рецидив. Это особен- но характерно для взрослых с длитель- но протекающим акне. Поэтому мы не советуем таким пациентам чрезмер- но загорать на солнце или в солярии. К тому же порой приходится сталки- ваться с такой ситуацией, когда про- ведение интенсивной фототерапии в подростковом периоде приводит к се- рьезным повреждениям кожи, в том числе и к развитию меланомы, в зре- лом возрасте. Сегодня арсенал методов лечения акне настолько велик, что фототерапия потеряла свои домини- рующие позиции.

11.4. Наружная терапия

Выбор формы наружных средств. При

назначении наружных средств важно учитывать не только их терапевтичес- кую активность, но и потребительские

характеристики, вписывающиеся в ус- тоявшийся стиль жизни, особенно у взрослых людей. В противном случае эти пациенты, особенно молодые жен- щины, не станут ими пользоваться.

Мази. Применение мазей у пациен- тов с акне не всегда оправдано. На- пример, у подростков с гиперсекре- цией кожного сала мази способствуют еще большему засаливанию кожи и закрытию выводных протоков СЖ, что усугубляет течение болезни. У паци- ентов же с сухой кожей они вполне допустимы. В этом случае мази с анти- биотиком наносят тонким слоем на элементы акне за 20—30 мин до ис- пользования косметических средств.

Кремы, предназначенные для лече- ния акне, нередко содержат антибио- тики, бензоилпероксид, третиноин и другие активные ингредиенты. К ним легко адаптируются пациенты с чув- ствительной кожей, так как кремы редко вызывают сухость и раздраже- ние. У лиц с выраженной жирной себореей кремы могут способствовать образованию маслянистой пленки на лице из-за того, что кожное сало и основа крема смешиваются друг с дру- гом и остаются на поверхности кожи. Внешний вид таких пациентов неэс- тетичен, но на качество терапии это не влияет. Если подобный космети- ческий дефект неприемлем для паци- ента, крем можно заменить гелем или раствором.

Гели становятся наиболее популяр- ной формой наружных средств для лечения акне. Пациенты, особенно мужчины, предпочитают гели потому, что они незаметны для окружающих и не засаливают кожу. Гели, содержа- щие большое количество полимера, могут не подходить женщинам, так как косметика, нанесенная на гель, как бы соскальзывает. Кроме того, полимер, оставаясь на коже, может придавать ей неприятный блеск и мешать ров- ному наложению косметики. В таких случаях женщинам можно рекомендо- вать другие формы наружных средств.

Лосьоны не содержат кремовой ос- новы или полимеров, поэтому ложатся

на кожу более тонким слоем, чем кре- мы и гели. Они хорошо распределя- ются по поверхности кожи, не усили- вают сальность и не мешают макияжу. Лосьоны могут быть использованы у людей с любым типом кожи и только в редких случаях, в основном у паци- ентов с дерматитами и экземой, могут спровоцировать обострение заболева- ния. Это связано с присутствием в них пропиленгликоля или других летучих аллергенных субстанций.

Растворы, применяемые при акне, обычно содержат антибиотики в спир- товой основе, их наносят на кожу с помощью ватных аппликаторов, спе- циальных насадок, навинченных на флакон, или других приспособлений. Растворы очень быстро проникают в кожу, не оставляя следов, и поэтому могут быть использованы при выра- женной себорее. Их применение не всегда рекомендуется пациентам, стра- дающим дерматитами и экземой, и людям с чувствительной и сухой ко- жей. Большим преимуществом раство- ров является то, что уже через не- сколько минут после их применения можно наносить косметику.

Лечение больных с легким течением акне (комедоны и/или небольшое ко- личество мелких папулопустулезных элементов) обычно проводят наруж- ными средствами, включая комедоли- тики, антибиотики, себостатики и противовоспалительные препараты.

Наружные комедолитики. Под тер- мином "комедолитики" принято по- нимать препараты, не столько оказы- вающие лизирующее действие на со- держимое комедонов, сколько эффек- тивно влияющие на процессы керати- низации. К ним относят третиноин и изотретиноин, бензоилпероксид, азе- лаиновую и салициловую кислоты, ос- гидроксикислоты, мочевину. В насто- ящем разделе в русской транскрипции будут указываться официнальные пре- параты, разрешенные к применению в России, в оригинальной транскрип- ции — в других странах.

Третиноин — транс-ретиноевая кис- лота (айрол, ретин-А; Avita, Renova,

251

Retin-A micro и др.) оказывает наибо- лее выраженное действие на комедо- ны: нормализует десквамацию фолли- кулярного эпителия, способствует дре- нажу, предотвращает образование но- вых комедонов. Освобожденные от ко- медонов протоки СЖ становятся ме- нее анаэробными и более доступными для проникновения других лекарств. Это приводит к уменьшению обсеме- нения протоков СЖ P. acnes и, следо- вательно, к выработке провоспали- тельных медиаторов. Поэтому трети- ноин считают препаратом первого ря- да при акне с преобладанием комедо- нов и дополнительным средством при воспалительных формах заболевания [2, 24, 33].

Перед применением третиноина па- циентов следует научить правильно наносить препарат: осторожно, избе- гая попадания в носогубные складки, периорбитальные области и уголки рта. Частота и продолжительность на- несения препарата в первую очередь зависят от типа кожи и переносимости препарата. Пациентам с чувствитель- ной кожей рекомендуют вначале поль- зоваться 0,025 % кремом и наносить его на ночь через день в течение 2 нед. После адаптации можно перейти на ежедневное применение крема в той же концентрации либо увеличить ее. Людям с менее чувствительной кожей показана более активная терапия; при этом адаптационный период сокраща- ется до 3—5 дней, а далее препарат наносят в виде крема или геля 2 раза в сутки. Начинать терапию третинои- ном в виде раствора целесообразно только при локализации акне на ту- ловище.

Побочного действия третиноина (эритема, сухость кожи и шелушение) можно избежать, если повышать кон- центрацию препарата постепенно. Следует предупредить пациента о воз- можной вспышке высыпаний через 3— 4 нед применения препарата. Это свя- зано со "взрывом" микрокомедонов под действием третиноина. Процесс носит транзиторный характер и не

252

требует назначения дополнительного лечения.

Несмотря на то что третиноин эф- фективно устраняет комедоны и уменьшает гиперсекрецию кожного сала, на папулопустулезные элементы он действует значительно слабее, чем наружные антибиотики.

Длительность терапии третиноином до сих пор окончательно не установ- лена. У большинства пациентов, пре- кративших применение препарата, секреция кожного сала возвращается к исходному уровню уже через 3 нед, а новые комедоны появляются через 3—4 нед. Поэтому у больных с реци- дивирующим течением болезни целе- сообразно проведение длительной (в течение нескольких месяцев, а воз- можно, и лет) поддерживающей тера- пии. Частота нанесения третиноина в поддерживающем режиме терапии мо- жет варьировать от одного раза в не- делю до одного раза в день в зависи- мости от состояния кожи.

В последнее время появляются со- общения и о новых ретиноидах чет- вертого поколения — адапалене и та- заротене, используемых в наружной терапии при акне.

Адапален (дифферин) — дериват на- фталидовой кислоты, выпускаемый в виде 0,1 % геля, избирательно влияет на эпидермис и оказывает комедоли- тическое и противовоспалительное действие. Препарат действует на про- цессы кератинизации фолликулов пу- тем селективного связывания специ- фических ядерных рецепторов эпите- лиоцитов (а-, у-рецепторы ретиноевой кислоты). Активация а-рецепторов влияет на активность клеточной про- лиферации, а у-рецепторов — на про- цесс дифференцировки. При этом се- лективная активность к у-рецепторам у адапалена есть, а у ретиноидов нет, поэтому адапален оказывает мощное действие на эпителиоциты в фазе диф- ференцировки [2]. Препарат устойчив к кислороду и свету, оказывает мень- шее раздражающее действие, чем дру- гие ретиноиды. Его можно применять в качестве монотерапии или в ком-

плексе с другими средствами при лег- ком и среднетяжелом акне. A. Shalita и соавт. [52] отмечают более быстрый терапевтический эффект адапалена по сравнению с третиноином.

Адапален наносят на пораженные участки кожи один раз в сутки на ночь. Терапевтический эффект начи- нает появляться на 2—3-й неделе, а стойкое клиническое улучшение — че- рез 2—3 мес, после чего препарат при- меняют в поддерживающем режиме (2—3 раза в неделю) в течение не- скольких месяцев или лет.

Побочное действие: сухость кожи, раздражение слизистых оболочек при попадании на них препарата. Адапален может оказывать тератогенное дейст- вие, поэтому его нельзя назначать бе- ременным.

Тазаротен (tazorac) проявляет эф- фекты через рецепторы ретиноевой кислоты и нормализует дифференци- ровку и пролиферацию эпителиоци- тов. Кроме того, тазаротен оказывает выраженное противовоспалительное действие. По данным G. Webster и соавт. [58], 0,1 % гель тазаротена у пациентов со среднетяжелым течени- ем акне оказался значительно более эффективным, чем 0,1 % гель диффе- рина.

Ретинапдегид в отличие от указан- ных выше препаратов является нату- ральным метаболитом витамина А и также используется при акне. Он ока- зывает меньшее раздражающее дейст- вие без какого-либо фотосенсибили- зирующего эффекта.

Бензоилпероксид (окси, бензакнин, паноксил и др.) — антикомедогенный препарат с выраженными бактерицид- ными свойствами в отношении P.ac- nes, Staph. epidermidis, P. avidum и Pi- tyrosporum ovale, причем его актив- ность, по данным G. Plewig, A. Klig- man [17], не зависит от концентрации.

Эффективность бензоилпероксида у пациентов с акне объясняется не толь- ко подавлением P.acnes за счет гене- рации свободных форм кислорода в СЖ, но и уменьшением синтеза сво- бодных жирных кислот и образования

микрокомедонов. Бензоилпероксид также способствует быстрой регрессии воспалительных и невоспалительных высыпаний и поэтому может быть ис- пользован в качестве монотерапии у пациентов с легким течением акне 2 раза в сутки в течение 1—2 мес. Не- смотря на эффективность монотера- пии, в последнее время препарат чаще всего используют в сочетании с дру- гими противомикробными средствами (эритромицин, клиндамицин, цинк и т.д.), так как в этом случае он умень- шает риск развития резистентности бактерий.

Бензоилпероксид выпускают в кон- центрациях от 2,5 до 10,0 % как в форме геля (на спиртовой или ацето- новой основе), так и в виде крема (на водной основе). Гели оказывают более выраженное действие, но при этом раздражают кожу, кремы меньше су- шат кожу.

Побочное действие (прежде всего раздражение кожи) развивается при использовании бензоилпероксида в высоких концентрациях. При длитель- ном применении препарата также мо- жет возникнуть фоточувствительность за счет кератолитического эффекта и истончения рогового слоя. Пациентов следует предупредить о способности бензоилпероксида обесцвечивать во- лосы и оставлять светлые пятна на белье.

Азелаиновая кислота (скинорен) — природная дикарбоновая кислота, не только нормализующая процессы ке- ратинизации и блокирующая 5-а-ре- дуктазу, но и оказывающая определен- ное бактериостатическое действие на Staph. epidermidis, Staph. aureus, Staph. capitis, P. acnes, Proteus mirabilis, E. coli и Candida albicans. Азелаиновая кис- лота не влияет на секрецию кожного сала [60].

Другие сравнительные исследова- ния показали, что терапевтический потенциал скинорена в виде крема у пациентов с акне сравним с таковым кремов, содержащих 0,05 % третинои- на, 5 % бензоилпероксида и 2 % эрит- ромицина. В отличие от этих средств

253

скинорен обладает рядом преиму- ществ: во-первых, к нему не развива- ется толерантности ни у P. acnes, ни аэробных кокков; во-вторых, по срав- нению с третиноином и бензоилпе- роксидом скинорен оказывает мень- шее раздражающее действие; в-тре- тьих, препарат хорошо зарекомендовал себя у пациентов с акне, сопровожда- ющимся гиперпигментацией. Показа- но, что скинорен обладает антитиро- зиназной активностью и даже превос- ходит по эффективности 2 % крем, содержащий гидрохинон, при гипер- пигментации на лице (см. главу 8).

Скинорен наносят на предваритель- но очищенную кожу 1—2 раза в сутки в течение 4—6 мес. Обычно первые положительные клинические результа- ты заметны не ранее чем через 1 мес, а стойкий клинический эффект, в том числе отбеливание кожи, — через 3— 4 мес.

Побочные эффекты (раздражение, эритема, небольшое жжение) наблю- даются примерно у 10 % пациентов и обычно носят транзиторный характер.

а-Гидроксикислоты (AHA): яблоч- ная, тартаровая, цитрусовая, молочная и гликолевая кислоты — широко рас- пространены в природе и в последнее время активно используются в косме- тологии.

Е. Van Scott и R. Yu [57] сообщили о положительных результатах лечения 28 пациентов с акне химическим пи- лингом 70 % раствором гликолевой кислоты. Данные других исследовате- лей и собственный опыт показывают, что этот метод не настолько эффек- тивен. Например, A. Kligman и М. El- son [33] считают, что при монотерапии гликолевая кислота заметно уступает по эффективности третиноину, но в случае их комбинирования возникает синергизм, приводящий к значитель- ному усилению терапевтического по- тенциала обоих компонентов. При со- четанной терапии ретиноид наносят на ночь, а 5—10 % крем или раствор гликолевой кислоты — утром.

Проведенные нами исследования эффективности 10 % крема гликоле-

вой кислоты у пациентов с поздним акне (один раз в сутки на ночь в течение 8 нед) показали весьма уме- ренный комедолитический потенциал препарата. У больных с папулопусту-лезными высыпаниями эффектив- ность гликолевой кислоты была еще ниже и значительно уступала эффек- тивности топических антибиотиков и скинорена.

По нашему мнению, препараты с низкой концентрацией гликолевой кислоты лучше использовать в межре- цидивном периоде для профилактики рубцов и пигментации.

Салициловая кислота в малых кон- центрациях (1—3 %) также оказывает комедолитическое действие и может быть назначена пациентам с легким течением акне в виде лосьонов или кремов.

Антибактериальные препараты. Не- смотря на то что различные наружные ретиноиды заметно уменьшают коли- чество комедонов и папулопустулез- ных элементов, этот процесс, как пра- вило, занимает достаточно длительное время. Чтобы ускорить клинический эффект, большинство дерматологов и сами пациенты предпочитают приме- нять наружные антибиотики.

Механизм действия антибиотиков при наружном применении реализует- ся благодаря подавлению микрофло- ры, изменению качества эпидермаль- ных липидов, угнетению хемотаксиса лейкоцитов и их антиоксидантным свойствам. Следует отметить, что эти препараты не обладают ни комедоли- тическими, ни себостатическими свой- ствами и поэтому, предназначены для лечения не столько комедонов, сколь- ко воспалительных высыпаний, но да- же в последнем случае их клиническая эффективность не всегда однозначна. Поэтому многие дерматологи рассмат- ривают наружные антибиотики для наружного применения как альтерна- тиву пероральному приему антибиоти- ков, так как при этом уменьшается риск возникновения системных по- бочных эффектов, повышается спо- собность препарата накапливаться в

254

высыпаниях и возможно использова- ние меньшей дозы препарата.

Наиболее широко в наружной тера- пии акне используют тетрациклин, эритромицин, клиндамицин и фузи- диевую кислоту [17, 27, 59J.

Тетрациклины (меклан, топициклин, имекс и др.) применяют в концентра- ции 1—3 % в виде крема, геля и рас- твора. Однако, по нашему мнению, по эффективности они уступают препара- там эритромицина и клиндамицина для наружного применения.

Эритромицин (эритрогель, эристат и др.) — наиболее популярный антибио- тик в наружной терапии акне; пре- парат выпускают в виде 1—4 % рас- творов, кремов и гелей.

Клиндамицин (далацин-Т, клеоцин-Т) применяют в виде 1 % раствора или геля. Следует помнить, что при на- ружном применении клиндамицин, несмотря на минимальную абсорб- цию, может вызывать нарушения со стороны кишечника в виде мембра- нозного колита, поэтому его не сле- дует назначать пациентам с воспали- тельными заболеваниями желудочно- кишечного тракта.

Фузидиевую кислоту (фуцидин) при- меняют при акне в виде 2 % крема; препарат дает быстрый противомик- робный эффект у большинства паци- ентов.

Эффективность наружных антибио- тиков в терапии папулопустулезного акне, по разным данным [9, 59, 60], составляет от 60 до 95 %. В то же время при длительном применении этих препаратов также часто наблюда- ются побочные эффекты (грамотрица- тельные фолликулиты, появление ре- зистентных штаммов P. acnes, аллер- гия). По нашим данным, у 45 % паци- ентов, применявших 4 % эритромицин (эритрогель), уже через 8 нед появля- лись устойчивые к эритромицину штаммы P. acnes. Кроме того, выявле- ны отдельные случаи перекрестной ре- зистентности: у больных, длительное время применявших наружно эритро- мицин, высеянные P. acnes были не- чувствительными и к тетрациклину, и

клиндамицину, которых пациенты ни- когда не применяли.

Полученные результаты подтверж- дают мнение G. Webster [58] о неце- лесообразности начинать лечение па- циентов с нодулокистозными элемен- тами (шаровидные, инверсные и молниеносные угри) наружными анти- биотиками из-за высокого риска раз- вития толерантности к возможной по- следующей пероральной терапии. По тем же причинам топические антибио- тики не следует использовать в перио- де ремиссии для профилактики реци- дивов. Наиболее оптимально, по на- шему мнению, при легких формах ак- не вначале использовать антибиотики наружно, чтобы добиться регрессии воспалительных папулопустулезных вы- сыпаний, а затем перейти на поддер- живающую терапию комедолитичес- кими препаратами.

Увеличивающееся количество ре- зистентных к антибиотикам штаммов P. acnes ведет к постоянному поиску новых наружных средств и комбина- ций антибиотиков с другими противо- угревыми препаратами. Один из таких новых высокоэффективных антибио- тиков — надифлоксацин (nadifloxacin). Многочисленные клинические испы- тания препарата в США, Японии и странах Западной Европы показали прекрасные результаты у пациентов с акне и, что особенно важно, отсутст- вие резистентности к нему P. acnes.

Для усиления эффективности топи- ческих антибиотиков, увеличения про- должительности их действия и умень- шения развития резистентности к ним в последнее время предпринимают по- пытки комбинировать их с препарата- ми, имеющими иные механизмы дей- ствия.

Комбинированные противомикробные препараты для наружного применения. В многочисленных клинических ис- следованиях, посвященных комбини- рованным препаратам для наружного лечения акне (комбинации третинои- на с эритромицином, третиноина с клиндамицином, адапалена с клинда- мицином), подтверждена их более вы-

255

сокая терапевтическая активность по сравнению с таковой каждого отдель- ного компонента [59, 60].

Высокая эффективность этих пре- паратов объясняется тем, что третино- ин и адапален усиливают проникно- вение антибиотика в протоки СЖ, способствуют уменьшению гиперкера- тоза, что увеличивает доступ кислоро- да в фолликулы и протоки и как следствие ухудшает условия для роста P. acnes. Антибиотики, входящие в ком- бинацию с третиноином и адапале- ном, в еще большей степени подавля- ют рост P. acnes, а также хемотаксис нейтрофилов и продукцию свободных жирных кислот. Комбинированное применение третиноина и адапалена с антибиотиком, таким образом, умень- шает кератинизацию, рост P. acnes и воспаление, т.е. влияет на большинст- во патогенетических факторов разви- тия акне.

При комбинации антибиотика с бензоилпероксидом (бензамицин) ак- цент делают на усиление противоми- кробного потенциала каждого препа- рата и уменьшение риска возникнове- ния резистентных штаммов.

При комбинации эритромицина с ацетатом цинка (зинерит) добавление ионов ацетата цинка способствовало уменьшению резистентных штаммов P.acnes к эритромицину и усиливало липофильность эритромицина. Кроме того, являясь ингибитором 5-а-редук- тазы, ацетат цинка уменьшал секре- цию кожного сала. Клинические ис- следования зинерита показали более высокую терапевтическую эффектив- ность препарата по сравнению с эрит- рогелем и далацином у пациентов с папулопустулезными высыпаниями [59, 60]. Кроме того, вследствие более позднего возникновения резистент- ности P.acnes к комплексу эритроми- цина с ацетатом цинка зинерит можно применять значительно дольше, чем эритрогель или далацин-Т. Несмотря на хороший клинический эффект зи- нерита, наши исследования показали, что по себостатическому действию

256

ацетат цинка уступает третиноину и бензоилпероксиду.

В рандомизированных сравнитель- ных исследованиях комбинация бен- зоилпероксида с эритромицином (бен- замицин) показала большую терапев- тическую активность, чем зинерит и скинорен [60].

Другой подход к наружной комби- нированной терапии может заклю- чаться в использовании несколькихпрепаратов с разным механизмом дей- ствия и применяемых в разное времясуток. Например, далацин-Т или эрит- рогель применяли утром и вечером, а ретин-А, дифферин, скинорен или ок- си-5 — на ночь. Подобных комбина- ций может быть множество, и их под- бор зависит от течения процесса.

Таким образом, наружная антибио- тикотерапия наиболее эффективна у пациентов с легким и среднетяжелым течением папулопустулезного акне. Эти препараты следует применять 2 раза в сутки, но не более 2 мес.

Так как высокая секреция кожного сала является одним из основных па- тогенетических факторов, новое на- правление в создании наружных пре- паратов — разработка эффективных себостатических средств. Кроме того, гиперсекреция кожного сала (более 2,5 мкг/см² в 1 мин), как показали наши исследования, не позволяет со- здать оптимальную концентрацию ан- тибиотика в протоках СЖ.

Наиболее эффективным из всех на- ружных себостатиков до сих пор ос- тается третиноин; продолжается поиск и других препаратов с себостатической активностью. Установлено, что такими свойствами обладает спиронолактон в виде 5 % лосьона и крема, а из негор- мональных средств — 2 % кетоконазол(низорал — в виде крема и шампуня), элубиол, а также препараты цинка. Интерес к последним особенно возрос после того, как удалось синтезировать комплекс цинка с гиалуроновой кис- лотой — гиалуронат цинка (куриозин). Этот препарат в виде раствора или геля наносят 2 раза в сутки. Не явля- ясь антибиотиком, куриозин дает про-

тивовоспалительный, противомикроб- ный, а главное, регенерирующий эф- фект, что особенно ценно у пациентов с акне, склонным к образованию руб- цов.

11.5. Пероральная терапия

Антибиотики назначают перорально, когда воспалительные элементы акне не поддаются наружной терапии (как правило, при среднетяжелом и тяже- лом течении акне). Несмотря на боль- шое количество антибиотиков, исполь- зуемых в дерматовенерологии, при акне в основном применяют тетраци- клины, макролиды и иногда сульфа- ниламидный препарат бактрим (би- септол, септрин и т.д.). Эти препара- ты подавляют рост P. acnes, уменьша- ют количество свободных жирных кислот в общем объеме поверхност-

ных липидов, ингибируют синтез хе- мотаксических факторов P. acnes и оказывают антиоксидантное и проти- вовоспалительное действие.

Тетрациклины традиционно считают основными антибиотиками в перо- ральной терапии при акне [17, 59]. Выбор дозы определяется оценкой эф- фективности и токсичности препарата (табл. 11.2). В максимальной дозиров- ке одинаково эффективны все три препарата. В своей практике мы пред- почитаем применять миноциклин или доксициклин по 50—100 мг ежеднев- но, реже тетрациклина гидрохлорид.

Приема любого из тетрациклинов следует избегать у беременных жен- щин и маленьких детей, так как эти препараты имеют тенденцию к накоп- лению в растущих костях и зубах. Одна из вероятных областей их негативного влияния у подростков — зубы мудрос- ти. В остальном риск системного ток-

Таблица 11.2. Сравнение антибиотиков, наиболее часто применяемых при акне

Препарат	Суточная доза, мг	Преимущества	Недостатки
Тетрациклин	500—1500	Недорогой; фотосенсиби- лизирующий эффект не- значительный; оказывает сильное действие на P. ac- nes	Низкая биологическая доступ- ность; вызывает нарушения со- стороны ЖКТ; молочные про- дукты и железо ограничивают эф- фективность препарата (его сле- дует принимать на голодный же- лудок); нередко плохо перено- сится
Доксициклин	50-100	Недорогой; хорошо абсор- бируется; эффективно ин- гибирует P. acnes	Фотосенсибилизатор; вызывает нарушения со стороны ЖКТ
Эритромицин	500—1500	Уменьшает количество P. acnes	Вызывает нарушения со сторо- ны ЖКТ; у некоторых пациен- тов формируется резистентность
Миноциклин	50-100	Быстро проникает в саль- ную железу; липофиль- ный; значительно умень- шает количество P. acnes даже в малых дозах; веро- ятность развития дрожже- вой инфекции невелика	Может вызывать головокруже- ние и нарушение пигментации
Бактрим	4 таблетки	Хорошо растворяется в липидах; эффективен при тяжелых формах акне	Способен подавлять костный мозг и обусловливать тяжелые формы лекарственной токсико- дермии

Примечание. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.

17—7590. Ахтямов

257

сического действия тетрациклинов ми- нимален.

Миноциклин оказывает выраженное терапевтическое действие у пациентов с акне, при длительном приеме дает ряд побочных эффектов, депонируется в рубцах, костях и даже щитовидной железе, окрашивая их в серо-голубой цвет. Приблизительно у 10 % пациен- тов, получавших миноциклин, разви- вается периоральная гиперпигмента- ция. Тяжелые побочные реакции, свя- занные с приемом миноциклина, включают сывороточную болезнь, ау- тоиммунный гепатит, медикаментоз- ную красную волчанку и симптомы нарушения вестибулярного аппарата.

Доксициклин, дешевый и эффектив- ный у большинства пациентов с акне антибиотик, также не лишен недостат- ков, основным из которых является фототоксичность. По неустановленным причинам фототоксическая реакция менее выражена у пациентов с актив- ными проявлениями акне, чем у лю- дей, использующих препарат в других целях. Также не следует использовать тетрациклины вместе с пероральными контрацептивами, так как тетрацикли- ны являются комплексонами.

В случае непереносимости тетраци- клинов их можно заменить макроли- дами, которые, оказывая терапевти- ческое действие, лишены фотосенси- билизирующих свойств.

Эритромицин назначают в дозах от 500 до 1500 мг/сут. Наш опыт пока- зывает, что эритромицин менее эф- фективен, чем тетрациклины, и связан с большим количеством побочных эф- фектов, прежде всего нарушениями функции желудочно-кишечного трак- та. Кроме того, эритромицин нельзя использовать в комбинации с астеми- золом (гисманал) или терфенадином (гистадин) из-за возможного развития серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. В каче- стве альтернативы эритромицину мож- но использовать коротким курсом (10—14 дней) следующие антибиотики: джозамицин (вильпрафен) по 500 мг 3 раза в сутки, азитромицин (сумамед)

258

по 250 мг ежедневно, рокситромицин (рулид) по 150—300 мг 2 раза в сутки, кларитромицин (клацид) по 250—500 мг 2 раза в сутки.

Проблема развития резистентности к антибиотикам вследствие их дли- тельного приема с недавнего времени стала чрезвычайно актуальной. Так как антибиотикотерапию нередко про- водят в течение нескольких недель и даже месяцев, она провоцирует рост резистентных бактерий в организме, в том числе на коже, конъюнктиве, в полости рта, ротоглотке, верхних ды- хательных путях, желудочно-кишеч- ном тракте и влагалище. Такая ситуа- ция в будущем чревата тем, что в случае возникновения острого инфек- ционного процесса большинство анти- биотиков широкого спектра действия могут оказаться неэффективными. Ре- зистентность развивается не только у P. acnes, но и, что наиболее важно, у Staph. epidermidis, Staph. aureus, Staph. capitis, Proteus mirabilis и энтеробакте- рий. В прошлые годы развитие резис- тентных штаммов P. acnes встречалось очень редко, но сегодня результаты исследований показывают, что более чем у 60 % пациентов, получавшихантибиотики курсом более 3 мес, раз- вивается резистентность к эритроми- цину, а у 16 % — и к тетрациклину и клиндамицину, причем вероятность развития резистентности при перораль-ном приеме так же велика, как и при наружном применении [9]. Следует от- метить, что присутствие на коже ре- зистентных штаммов P. acnes имеет большое значение, когда антибиотики назначают перорально. Современные наружные средства часто содержат не- сколько компонентов с разным меха- низмом действия, поэтому подавление резистентных штаммов обусловлено если не антибиотиком, то другим бак- терицидным средством — бензоилпе- роксидом или ацетатом цинка.

Увеличение резистентных штаммов P.acnes прямо пропорционально про- должительности приема антибиотика. У пациентов, ранее не получавших антибиотиков, резистентные штаммы

обычно появляются между 12-й и 24-й неделей терапии, но это может слу- читься и раньше, особенно при при- еме двух и более разнонаправленных антибиотиков, так как в этом случае усиливается селекция полирезистент- ной флоры. И наконец, важно по- мнить, что P. acnes не устраняются полностью даже при успешной проти- вомикробной терапии. Они продолжа- ют персистировать как часть резидент- ной микробной флоры на коже; по- давляется лишь их определенная часть в СЖ.

Мы предпочитаем "классические" пероральные антибиотики (тетраци- клины и макролиды). Описано при- менение ампициллина, клиндамици- на, различных цефалоспоринов и т.д., особенно в тех случаях, когда по ка- ким-либо причинам противопоказан роаккутан. Раньше также использова- ли дапсон, прежде всего при шаровид- ных и молниеносных угрях. Этот пре- парат оказывает мощное противоми- кробное и противовоспалительное действие, но, к сожалению, в терапев- тических дозах практически всегда стимулирует развитие метгемоглоби- немий.

При неэффективности указанных выше препаратов лечение проводят бактримом (по 2 таблетки 2 раза в сутки). Высокая эффективность этого препарата при тяжелом течении акне и грамотрицательном фолликулите (который всегда следует иметь в виду при развитии толерантных папулопус- тулезных элементов), кроме мощного противомикробного действия, объяс- няется тем, что он хорошо растворя- ется в кожном сале. Однако широкого распространения в терапии акне бакт- рим не получил, так как, хотя и редко, но возможно развитие тяжелых побоч- ных реакций, включая токсикодермию и даже токсический эпидермальный некролизис, а также из-за возможного угнетающего воздействия на костный мозг.

Во всех современных схемах лече- ния, принятых в ряде европейских стран, антибиотики перорально назна-

чают на длительный период времени — от 4 до 6 мес, а в США — до 1 года. Возникающие при этом побочные эф- фекты рекомендуют минимизировать путем подбора оптимальной дозы пре- парата и параллельного назначения антимикотических препаратов [59, 60].

Другой проблемой, возникающей при длительном приеме антибиотиков, является развитие вторичных фолли- кулитов вследствие присоединения грамотрицательных энтеробактерий, коагулазонегативных стафилококков или грибов рода Candida. Поэтому, если у пациента во время лечения развиваются мелкие болезненные вос- палительные пустулы, особенно в об- ласти подбородка, следует исключить вторичный фолликулит и сменить ан- тибиотик.

Мы считаем нецелесообразной многомесячную антибиотикотерапию, так как она, несомненно, нарушает биоценоз кишечника и приводит к развитию резистентных штаммов бак- терий. В то же время назначать анти- биотики на 5—10 дней при тяжелых формах акне, на наш взгляд, также бессмысленно, поскольку за короткий период времени они не могут эффек- тивно воздействовать на P. acnes в сальных железах, учитывая чрезвычай- но высокий уровень секреции кожного сала у таких пациентов. Наш опыт показывает, что для регрессирования воспалительных проявлений акне впол- не можно ограничиться приемом ан- тибиотиков в течение 1—2 мес, после чего проводить противорецидивное лечение наружными ретиноидами.

Следует также отметить, что перо- рально антибиотики целесообразно назначать в комбинации с наружными средствами, главным образом с трети- ноином и бензоилпероксидом. Такая комбинация повышает эффективность терапии, способствует уменьшению числа резистентных штаммов и сни- жает уровень свободных жирных кис- лот [17].

Подобный синергизм объясняется тем, что комедолитик увеличивает проникновение антибиотика в прото-

17*

259

ки СЖ. После прекращения приема антибиотика пациенты продолжают пользоваться третиноином длительное время в качестве поддерживающей те- рапии. Применение бензоилпероксида в комплексе с антибиотиком к тому же будет препятствовать развитию ре- зистентных штаммов бактерий на коже.

По данным Е. Eady [9], недостаточ- ная эффективность антибиотикотера- пии при акне может быть обусловлена следующими причинами:

• сила антибиотика неадекватна тя- жести течения акне (например, ког- да шаровидные угри начинают ле- чить топическими антибиотиками);

• слишком короткий курс;

• непереносимость антибиотика;

• высокая скорость экскреции кожно- го сала, затрудняющая создание не- обходимой концентрации антибио- тика в сально-волосяном фолликуле (более 2,5 мг/см² в минуту);

• наличие фолликулита, развившего- ся на фоне приема антибиотика вследствие роста сапрофитов (грам- отрицательные бактерии, стафило- кокки, грибы рода Candida);

• развитие резистентности P. acnes к антибиотикам.

Изотретиноин (роаккутан) показан пациентам с нодулокистозными фор- мами акне и с многочисленными ре- цидивирующими папулопустулезными элементами, у которых антибиотико- терапия была неэффективной, а также больным, высыпания у которых бы- стро трансформируются в заметные рубцы.

Роаккутан — уникальный препарат, имеющий множество механизмов дей- ствия, главный из которых — резкое снижение секреции кожного сала. Это, вероятно, единственный препарат, не- посредственно влияющий на патоло- гическую фолликулярную кератиниза- цию, подавляющий функцию СЖ и уменьшающий их размеры на 90 %, в то время как антиандрогены (напри- мер, ципротерона ацетат) уменьшают его только на 20—35 % [35]. Кроме

260

того, это мощный комедолитик, уст- раняющий полностью микро- и мак- рокомедоны и предотвращающий их образование [16]. Наконец, этот пре- парат оказывает прямое антихемотак- сическое и противовоспалительное действие. Несмотря на то что роакку- тан не дает прямого антибактериаль- ного эффекта, он способен изменять микроокружение и питательные фак- торы для микроорганизмов и та- ким образом уменьшать численность P. acnes.

Уменьшение продукции кожного сала при приеме роаккутана происхо- дит очень быстро, в течение 2 нед от начала терапии. В результате рост P.acnes и способность их к генерации провоспалительных медиаторов резко уменьшаются. Во время лечения также отмечается существенное уменьшение и количества, и размера всех воспали- тельных высыпаний (папулопустулез- ных и нодулокистозных), причем те- рапевтический эффект продолжается в течение всего периода приема пре- парата и длительное время после его отмены.

Роаккутан назначают на длитель- ный срок (от 4 мес до 1 года) в дозах от 0,1 до 1 мг/кг в сутки в зависимости от тяжести заболевания. Как правило, общая курсовая кумулятивная доза должна составлять 120 мг/кг. Препарат принимают один раз в сутки после ужина.

В суточной дозе 0,5 мг/кг роаккутан эффективен прежде всего у пациентов с шаровидными угрями на лице. В то же время у молодых людей и пациен- тов с поражением туловища этого ко- личества может быть недостаточно. В этом случае препарат назначают в дозе 1 мг/кг в сутки. Меньшую на- чальную дозу (0,1—0,2 мг/кг в сутки) применяют у пациентов более старше- го возраста или у лиц с I типом кожи по шкале Фитцпатрика. Пациентам с постоянно рецидивирующими акне и выраженной себореей, лечение кото- рых не контролируется наружными средствами, назначают малые дозы ро- аккутана (по 10—20 мг/сут) либо про-

водят пульс-терапию (до 40 мг/сут в течение недели, затем перерыв на 1 мес). В целом высокие дозы приво- дят к длительным стойким ремиссиям у 95 % больных, тогда как у 74 % больных, получавших роаккутан в до- зе 0,2 мг/кг в сутки, длительность ремиссий не превышала 1 года после окончания терапии. Тем не менее при- менение роаккутана в высоких дозах чревато множеством различных ос- ложнений. Немаловажное значение имеет и достаточно высокая стои- мость роаккутана.

Роаккутан является наиболее эф- фективным препаратом для лечения тяжелых форм акне и к тому же спо- собствует длительным ремиссиям даже после прекращения его приема. Боль- шинству пациентов требуется только один курс терапии, хотя примерно у 25 % больных необходим повторный курс. Для того чтобы решить, назна- чить дополнительный курс или нет, следует подождать 4—5 мес после окончания первого курса, так как со- стояние больных обычно продолжает улучшаться в течение этого времени.

В связи с потенциальными побоч- ными эффектами роаккутана (сухость кожи, хейлит, ухудшение ночного зре- ния, конъюнктивит, повышенная фо- точувствительность, транзиторная по- теря волос, артралгии и миалгии, го- ловная боль и пр.) необходимо дина- мическое наблюдение за больными, включая полный клинический анализ крови, определение уровня печеноч- ных ферментов, холестерина и три- глицеридов (в течение всего курса терапии исследования повторяют еже- месячно). Если биохимические пока- затели начинают повышаться, дозу препарата снижают. В случае повыше- ния уровня триглицеридов или появ- ления нарушений со стороны желу- дочно-кишечного тракта следует про- верить уровень амилазы и липазы, чтобы не пропустить развитие панкре- атита. При приеме роаккутана паци- енты не должны злоупотреблять алко- голем и длительно находиться на со- лнце; кроме того, нельзя использовать

тетрациклин, так как оба препарата могут привести к повышению внутри- черепного давления.

При приеме небольших доз роакку- тана побочные эффекты со стороны кожи и слизистых оболочек носят уме- ренный характер и обычно легко пере- носятся пациентами. Практически все побочные эффекты имеют обратимый характер и исчезают после прекраще- ния терапии, их выраженность можно также уменьшить путем постепенного увеличения дозы препарата до прием- лемого уровня. Пациенты должны так- же быть предупреждены о возможном в течение первых недель терапии "взрыве" воспалительных кистозных элементов, который можно миними- зировать назначением постепенно воз- растающих доз роаккутана.

Наиболее грозным побочным эф- фектом роаккутана является терато- генное действие, прежде всего на ЦНС и сердечно-сосудистую систему плода. Ретиноидные эмбриопатии также вклю- чают патологию наружного слухового прохода и микрофтальм. Поэтому ро- аккутан нежелательно принимать жен- щинам либо они должны сделать письменное заявление о том, что ос- ведомлены о побочных эффектах пре- парата. В этом случае им предлагают использовать контрацептивы. В США фирма-изготовитель роаккутана даже обеспечивает пациентку специальной литературой и оплачивает консульта- цию гинеколога. Пероральную контра- цепцию следует начинать за 1 мес до назначения препарата и продолжать в течение всего курса лечения, а также в течение нескольких месяцев после его окончания, т.е. при 4-месячном курсе пациентка должна использовать контрацептивы не менее 6 мес. Жен- щинам детородного возраста препарат назначают на 2-й день менструального цикла.

Особенности лечения акне у женщин (гормональная терапия). При неэффек- тивности стандартных методов лече- ния акне взрослым женщинам в пер- вую очередь назначают половые гор- моны, а не роаккутан!

261

Эффективность половых гормонов объясняется тем, что одной из причин развития акне является изменение гормонального статуса, который у женщин в отличие от мужчин можно скорректировать. Гормональные изме- нения у женщин могут быть связаны либо с гиперсенсибилизацией СЖ к андрогенам, либо с чрезмерной про- дукцией последних яичниками и/или надпочечниками. Поэтому в качестве основных мишеней гормональной те- рапии выступают андрогены, продуци- руемые яичниками и надпочечниками, а также андрогеновые рецепторы в коже.

При лечении больных с акне при- меняют эстрогены, подавляющие ова- риальные андрогены; пероральные ан- тиандрогены, блокирующие действие андрогенов в протоках СЖ и себоци- тах путем конкурентного ингибирова- ния, а также подавляющие превраще- ние тестостерона в дегидротестосте- рон; глюкокортикоиды, ингибирующие надпочечниковые андрогены [60].

Эстрогены в низких дозах (35— 50 мкг/сут), применяемые в качестве пероральных противозачаточных средств, способны значительно уменьшать сек- рецию кожного сала.

Еще более выраженный терапевти- ческий эффект дают эстрогены в ком- бинации с гестагенами. Они действуют за счет антигонадотропной супрессии андрогенов, продуцируемых яичника- ми, и повышения уровня глобулинов, связывающих половые гормоны, и та- ким образом снижают уровень цирку- лирующих свободных андрогенов. Применение комбинированных пре- паратов, например диане-35, содержа- щего прогестоген с антиандрогенной активностью (ципротерона ацетат) и этинилэстрадиол, особенно эффектив- но при позднем акне у женщин. Цип- ротерона ацетат не только подавляет синтез андрогенов в яичниках, но и действует на периферические мишене- вые ткани, конкурентно подавляя при- соединение эндогенных андрогенов (особенно 5а-дегидротестостерон) к андрогенным рецепторам [25]. В СЖ

262

диане-35 ингибирует синтез кожного сала, что затрудняет размножение P. acnes. Диане-35 назначают ежеднев- но по 1 драже с 1-го по 25-й день менструального цикла. Мы обычно ре- комендуем пациенткам принимать препарат в течение 4—6 мес. Несмотря на положительный эффект терапии у 70 % женщин с поздним акне, реци- дивы после прекращения терапии встречаются довольно часто — почти у 40 % больных. Кроме того, нередко отмечаются побочные эффекты: го- ловная боль, депрессия, нагрубание молочных желез, увеличение массы те- ла, повышение артериального давле- ния и др.

В последнее время стали популярны и другие контрацептивные препараты с низким содержанием прогестинов - так называемые прогестины третьего поколения: норгестимат (силест), дез- огестрел (марвелон), гестоден (логест). В комбинации с этинилэстрадиолом в низких дозах они имеют низкий анд- рогенный потенциал и также исполь- зуются при акне. Эти препараты сле- дует применять в течение не менее 3—4 циклов, а у женщин, имеющих и другие проявления андрогении, на- пример гирсутизм и/или андрогенную алопецию,—до 1 года [2].

К стероидным антиандрогенам так- же относят хлормадинона ацетат и спиронолактон. Антагонист альдосте- рона спиронолактон блокирует рецеп- торы андрогенов непосредственно в СЖ, подавляя синтез кожного сала, а также ингибирует биосинтез андроге- нов. Препарат также способен подав- лять синтез андрогенов в яичниках и яичках. Спиронолактон может транс- формироваться и в другие активные метаболиты, которые уменьшают вы- работку тестостерона и дегидротестос- терона. Лечение начинают с дозы 50— 100 мг/сут. Следует иметь в виду, что даже эти дозы часто приводят к нару- шению менструального цикла. При их возникновении дозу спиронолактона снижают до 50—75 мг/сут либо одно- временно назначают пероральные конт- рацептивы. Если через 3 мес лечения

клинический эффект недостаточен, то при хорошей переносимости дозу сле- дует повысить до 150—200 мг/сут. В более низких дозах препарат можно использовать в комбинации с другими средствами в качестве дополнительной терапии. Несмотря на высокую кли- ническую эффективность, риск разви- тия побочных эффектов у спиронолак- тона выше, чем у диане-35. Побочные эффекты спиронолактона включают нарушение менструального цикла (у 80 %), боли в грудных железах, голов- ную боль, повышенную утомляемость и возможную гиперкалиемию.

Наряду с акне показаниями к при- менению антиандрогенов является тя- жело протекающая себорея, андроген- ная алопеция, образование рубцов. Способность антиандрогенов подав- лять секрецию кожного сала является основой их терапевтического дейст- вия. Однако, по нашим данным, се- бостатическая активность этих пре- паратов намного уступает таковой ро- аккутана и уровень секреции кожного сала через 3 мес уменьшается лишь на 30-35 %.

Антиандрогенный эффект гормо- нальной терапии значительно усили- вается при комбинировании контра- цептивных препаратов с низким со- держанием прогестинов с ципро- терона ацетатом (андрокур от 10 до 100 мг/сут), что существенно умень- шает продукцию кожного сала. Кроме того, усилить подавление секреции кожного сала можно и путем комби- нирования эстрогенов с кортикосте- роидами в низких дозах. Глкжокор- тикоиды в низких дозах способствуют противовоспалительному и антиандро- генному эффекту, особенно у па- циенток с врожденной гиперплазией надпочечников и нарушением синтеза 11- или 21-гидроксилаз. В этом слу- чае назначают преднизолон в дозе 2,5—5 мг/сут или дексаметазон в дозе 0,5 мг/сут. В более высоких дозах эти препараты подавляют секрецию эндо- генных гормонов в надпочечниках и применяются при акне крайне редко, в основном при молниеносных угрях.

Таким пациентам преднизолон назна- чают в начале лечения в дозе от 30 до 60 мг/сут, а затем в течение 1 мес дозу постепенно снижают.

Следует отметить, что и стероид- ные, и нестероидные антиандрогены прежде всего воздействуют на секре- цию кожного сала и дают себостати- ческий эффект. Исследователи пред- принимают попытки использовать в терапии акне и негормональные себо- статические препараты — циметидин, кетоконазол, глюконат, сульфат и пи- ритион цинка, однако по эффектив- ности они значительно уступают анти- андрогенным препаратам и тем более изотретиноину.